刘学公教授甲亢放射性碘综合治疗课件.ppt

1、2022-7-1212022-7-122核素治疗是临床核医学的重要组成部核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。分，是现代治疗学的一个重要分支。 由于核素治疗具有安全、经济、疗效由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接受等优满意、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展迅速。点，近年来发展迅速。 核素治疗的项目涉及各个器官系统，核素治疗的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。几乎在临床各科均有应用。 2022-7-123利用放射性核素发射出核射线进行治疗利用放射性核素发射出核射线进行治疗射线作用于组织细胞将其能量部分或全部射线作用于组织细胞

2、将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应交给组织，产生一系列电离辐射生物效应通过辐射能的直接和间接作用，使机体生通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害物活性大分子的结构和性质遭受损害导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡细胞衰老或死亡2022-7-124一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核素的敏感性不同：素的敏感性不同：细胞分裂细胞分裂活性越大活性越大所受的所受的放射损伤放射损伤越大越大对射线对射线越敏感越敏感浓聚浓聚放射性核素放射性核素能力越强能力越强因而射线在

3、破坏或抑制病变组织的同时，对正常因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。组织的损伤较轻微。2022-7-12519991999年版年版 西氏内科学（第西氏内科学（第2020版）在论述版）在论述GravesGraves病病 的治疗时指出，甲亢的的治疗时指出，甲亢的 “常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗” ” “ “两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处的的 特殊状态，以及医生的爱好和经验特殊状态，以及医生的爱好和经验”美国人喜用美国人喜用131131I I治疗甲亢。治疗甲亢。 约约70

4、%70%的医生或病人首选的医生或病人首选131131I I治疗甲亢。治疗甲亢。欧洲人则偏好抗甲状腺药物欧洲人则偏好抗甲状腺药物治疗甲亢。治疗甲亢。19421942年年 HertzHertz和和RobertetRobertet首次用首次用131131I I治疗甲亢。治疗甲亢。2022-7-126RGravesGraves甲亢患者。甲亢患者。RGravesGraves甲亢伴房颤的患者。甲亢伴房颤的患者。R对抗甲状腺药物过敏对抗甲状腺药物过敏，或，或抗甲状腺药物抗甲状腺药物疗效差疗效差, ,或用或用抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗后多次复发后多次复发, ,或手术后复发的青少年或手术后复发的青少年Gr

5、avesGraves甲亢患者。甲亢患者。 RGravesGraves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。RGravesGraves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者。增高的患者。2022-7-127？ 2022-7-128Q妊娠和哺乳期患者。妊娠和哺乳期患者。甲状腺对碘的有效半衰期甲状腺对碘的有效半衰期(Teff(Teff) )过短者过短者。 一般要求一般要求33天，天，2 23 3天慎用，天慎用，22天者不宜使用天者不宜使用 必要时可使用碳酸锂必要时可使用碳酸锂200mg tid200mg tid ，可延长，可延长T

6、effTeff约约1 1倍。倍。Q急性心肌梗死患者。急性心肌梗死患者。Q严重肾功能障碍的患者。严重肾功能障碍的患者。白细胞一般不低于白细胞一般不低于 3.0 3.0 10 109 9/L/L；血小板不低于血小板不低于 5.0 5.0 101011 11/L/L。2022-7-129l增生的甲状腺组织受到增生的甲状腺组织受到131131I I所发射的所发射的 射线的照射而射线的照射而 遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或 治愈。治愈。l甲状腺具有甲状腺具有高度选择性摄取高度选择性摄取131131I I的功能。的功能。l甲亢病人甲状腺对摄取甲亢病人甲

7、状腺对摄取131131I I的高摄取率。的高摄取率。l131131I I发射的发射的 射线分支比为射线分支比为99%99%（90.4%90.4%为为605keV605keV、 6.9%6.9%为为333keV)333keV)，组织中的射程平均为组织中的射程平均为1mm1mm，最大，最大 为为2.2mm2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺损害轻。，对甲状腺周围组织及甲状旁腺损害轻。2022-7-1210治疗后治疗后2 24 4周甲状腺组织出现破坏性变化，周甲状腺组织出现破坏性变化， 如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、 上皮肿胀及空泡形成等。

8、上皮肿胀及空泡形成等。甲亢甲亢131131I I治疗后治疗后的组织学变化：的组织学变化：治疗后治疗后2 23 3月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴 细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落 直至死亡。直至死亡。2022-7-1211k规检查血常规、肝肾功能、心电图、甲状腺规检查血常规、肝肾功能、心电图、甲状腺激素及抗体测定、甲状腺摄碘率测定、甲状腺激素及抗体测定、甲状腺摄碘率测定、甲状腺显像估重等。显像估重等。j 低碘饮食及药物准备低碘饮食及药物准备2 24 4周；周；甲亢甲亢131131I I治疗前准备治疗前准

9、备l健康宣教，签定知情同意书。健康宣教，签定知情同意书。2022-7-1212具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重（估重（甲状腺显像甲状腺显像）、病情等因素，按经验公）、病情等因素，按经验公式加以计算。式加以计算。通常通常131131I I治疗甲亢使用治疗甲亢使用8 810mci10mci左右剂量。左右剂量。甲亢甲亢131131I I治疗给药剂量治疗给药剂量2022-7-1213具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。估重、病情等因素，按经验公式加以计算。 计划甲状腺吸收剂量（

10、计划甲状腺吸收剂量（Gy）131I ITp（d）甲状腺重（甲状腺重（g）37 131I治疗量（治疗量（Bq）= 1.2131I ITeff（d）甲状腺甲状腺131I I最高摄取率（最高摄取率（%） C 按甲状腺吸收剂量计算按甲状腺吸收剂量计算: : 一般为一般为6080Gy(600015000rad) TpTp物理半衰期物理半衰期 TeffTeff有效半衰期有效半衰期 1.21.2为为37KBq(137KBq(1 Ci)Ci)131131I I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（GyGy）2022-7-1214具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺具体使用剂量可根据甲状

11、腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。估重、病情等因素，按经验公式加以计算。 计划每克甲状腺摄取计划每克甲状腺摄取131I I活度（活度（Bq或或 Ci ）甲状腺重（甲状腺重（g） 131I治疗量（治疗量（Bq）= 甲状腺甲状腺131I I最高摄取率（最高摄取率（%） A 按每克甲状腺摄取活度计算按每克甲状腺摄取活度计算: 一般为一般为70120 Ci 131I /g 该公式假设该公式假设TeffTeff（有效半衰期）按有效半衰期）按5 5天计算；天计算； 若若TeffTeff与此差别太大，可将计算结果乘以与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff 5/Teff 加以矫正。加以

12、矫正。2022-7-1215具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。估重、病情等因素，按经验公式加以计算。 计划甲状腺吸收剂量（计划甲状腺吸收剂量（Gy）甲状腺重（甲状腺重（g） 131I治疗量（治疗量（Bq）= 96hr甲状腺甲状腺131I I摄取率（摄取率（%） B 按甲状腺晚期摄取率计算按甲状腺晚期摄取率计算: 一般为一般为96hr或或192hr 根据根据96hr96hr或或192hr192hr的甲状腺摄取率所计算的治疗剂量与动力学的甲状腺摄取率所计算的治疗剂量与动力学方法测得的结果相关系数分别为方法测得的结果相关

13、系数分别为0.970.97和和0.990.99。2022-7-1216由于甲亢患者对放射性敏感性的个体差由于甲亢患者对放射性敏感性的个体差异，刻意追求对每个患者异，刻意追求对每个患者131131I I治疗的最佳给治疗的最佳给药剂量的目标通常是难以实现的。药剂量的目标通常是难以实现的。2022-7-121715mci15mci剂量以下者，空腹顿服。剂量以下者，空腹顿服。 服服131131I I后后2hr2hr方可进食。方可进食。甲亢甲亢131131I I治疗给药方法治疗给药方法15mci15mci剂量以上者，分两次空腹口服。剂量以上者，分两次空腹口服。 两次间隔两次间隔5 57 7天。天。通常通

14、常131131I I治疗甲亢使用治疗甲亢使用8 810mci10mci左右剂量。左右剂量。2022-7-1218低碘饮食。低碘饮食。 服服131131I I后后2hr2hr方可进食。两周内忌食含碘食物、方可进食。两周内忌食含碘食物、药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严重者，可于服重者，可于服131131I 2I 24 4天后给服适当剂量的抗甲天后给服适当剂量的抗甲状腺药物状腺药物4-64-6周，控制症状。周，控制症状。甲亢甲亢131131I I治疗后处理治疗后处理2022-7-1219注意休息。注意休息。 服服131131I I后数天至数周，部分患者

15、由于放射性甲后数天至数周，部分患者由于放射性甲状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉压甲状腺。压甲状腺。 服服131131I I后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消失，无需特殊处理失，无需特殊处理甲亢甲亢131131I I治疗后处理治疗后处理2022-7-1220注意防护。注意防护。 服服131131I I后后72hr72hr内，患者尿中可排出一定量的放内，患者尿中可排出一定量的放射性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中射性，应避免尿液污染；多

16、饮水可加速血中131131I I的排泄，减少全身的辐射剂量；的排泄，减少全身的辐射剂量； 服服131131I I后两周内，体内存在少量放射性，应减后两周内，体内存在少量放射性，应减少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离；少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离；甲亢甲亢131131I I治疗后处理治疗后处理2022-7-1221防止甲状腺危象。防止甲状腺危象。 服服131131I I后后2 24 4周内，患者可出现甲亢症状加重，周内，患者可出现甲亢症状加重，若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。状腺危象，危及生命。应及时发现并处

17、理。甲亢甲亢131131I I治疗后处理治疗后处理2022-7-1222定期复诊，观察甲状腺功能变化。定期复诊，观察甲状腺功能变化。 服服131131I I后应按规定时间复诊，观察病情变化，后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗。予甲状腺素替代治疗。 一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每三年随访每三年随访1 1次；未愈者可重复治疗。次；未愈者可重复治疗。甲亢甲亢131131I I治疗后处理治疗后处理2022-7-1223v早期反应早期反应 胃肠道反应胃肠道反应

18、 乏力乏力 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 甲状腺胀痛甲状腺胀痛 晚期反应晚期反应 粒细胞减低粒细胞减低 血小板减低血小板减低 肝肾功能受损肝肾功能受损 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 特殊情况特殊情况 甲状腺危象甲状腺危象 Graves眼病眼病2022-7-1224v服服1 13131I I后两周内出现反应称之为后两周内出现反应称之为早期反应早期反应。少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。瘙痒、甲状腺局部胀痛等。这些症状常和个体敏感性有关，一般无这些症状常和个体敏感性有关，一般无需特

19、殊处理，数天内可自行消失。症状稍需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。重者可对症处理。2022-7-1225v服服131131I I两周后出现的反应称之为两周后出现的反应称之为晚期反应晚期反应。粒细胞减低粒细胞减低血小板减低血小板减低肝肾功能受损肝肾功能受损甲状腺功能低下甲状腺功能低下( (甲低甲低) )2022-7-1226? 131131I I治疗甲亢引起甲低？治疗甲亢引起甲低？131131I I治疗治疗甲亢的最佳甲亢的最佳给药剂量给药剂量甲亢甲亢复发复发发生发生甲低甲低最佳最佳治疗治疗效果效果2022-7-12272022-7-12282022-7-12292022-7-1

20、2302022-7-12312022-7-1232 2022-7-1233? 甲亢治疗后发生甲低甲亢治疗后发生甲低与甲状腺细与甲状腺细胞转换速度和甲胞转换速度和甲状腺的增殖能力状腺的增殖能力有关。而不是有关。而不是131131I I剂量。剂量。永久性甲低永久性甲低不同于早发甲不同于早发甲低，它不是辐射低，它不是辐射的直接结果的直接结果与自身与自身免疫过程免疫过程有关有关与甲亢与甲亢的自然病的自然病程有关程有关2022-7-1234? 甲亢治疗后发生甲低甲亢治疗后发生甲低v 国内外多年随访资料表明，多数报道国内外多年随访资料表明，多数报道131131I I治治疗甲亢的永久性甲低的发生率为疗甲亢的

21、永久性甲低的发生率为15%15%左右；左右；v 永久性甲低的发生率以每年永久性甲低的发生率以每年2%2%3 3%的比的比例增加；例增加；最高可达最高可达50%50%。2022-7-1235? 甲亢治疗后发生甲低甲亢治疗后发生甲低v 永久性甲低并非永久性甲低并非131131I I治疗所特有，它也可出治疗所特有，它也可出现于甲状腺次全切除术后或抗甲状腺药物治疗现于甲状腺次全切除术后或抗甲状腺药物治疗之后。还有人未经任何治疗也自发的出现永久之后。还有人未经任何治疗也自发的出现永久性甲低性甲低 。2022-7-1236131131I I治疗甲亢后甲低的发生率治疗甲亢后甲低的发生率作者例数131I治疗用

22、量甲低发现率（%）随访时间（年）报道文献张鸣晓80平均6.7mci3.25中华内科杂志 1963；11：351卢倜章80平均6.7mci2.43.5天津医药 1965；7：52上海中山医院75339.5 mci2.710中华内科杂志 1977；2：221首都医院211155.4210.1ci/gm5.216中华内科杂志 1977；2：228高友恭903.540.1 mci5.613中华内科杂志 1977；2：241王友真90149ci/gm5.19.6青海医学通讯 1979；1：58赵佩琴507120ci/gm6.9中华核医学杂志 1981;1:109徐竞英24532.223中华核医学杂志 1

23、982;2:193常御飙 947100ci/gm25.913中华核医学杂志 1983;3:114董惟誉 37180100ci/gm5.95中华核医学杂志 1984;4:6Werner SC5256 mci14.810Bull New York Acad Med 1957;33:783Sheling GE431120ci/gm17平均2Arth Int Med 1959;103:924Segal RL1603100ci/gm712Am J Med 1964;31:354Green M925平均700rad28.812Brit Med J 1964;1:1005Dunn JT1391弥漫性165c

24、i/gm结节性201ci/gm264318New Engl J Med 1964;271:1037Cevallos JL1023580ci/gm160ci/gm23.545.766New Engl J Med 1974;290:141Holm LE4473600010000rad7226Brit Med J 1982;1:63刘元庆141115.4924中华核医学杂志，1988，8(1):1772022-7-1237131131I I治疗甲亢后甲低的发现率治疗甲亢后甲低的发现率治疗后时间随访病例数甲低病例数甲低发现率累积甲低病例数累积发现率13个月94790.9590.9536个月937101

25、.07192.069个月92590.97283.09个月1年91120.22303.212年902131.44434.523年876111.26545.734年815131.60677.145年641111.72788.256年408184.419610.167年26562.2610210.878年17931.6810511.189年11432.6310811.4910年7411.3510911.51011年5911.6911011.61112年5223.8511211.81213年3912.5611311.92022-7-12382022-7-1239 2022-7-12402022-7-1

26、2412022-7-12422022-7-12432022-7-12442022-7-1245 2022-7-12462022-7-1247 2022-7-1248重症突眼重症突眼2022-7-1249分级分级级别级别眼眼 部部 表表 现现0 0缺乏症状或体征缺乏症状或体征1 1仅有体征（限于上睑回缩、眼睑迟落、凝视）仅有体征（限于上睑回缩、眼睑迟落、凝视）而无自觉症状而无自觉症状2 2软组织侵犯（具有症状和体征，如异物感、溢软组织侵犯（具有症状和体征，如异物感、溢泪、水肿等）泪、水肿等）3 3眼球突出眼球突出4 4眼外肌受累（眼球运动障碍）眼外肌受累（眼球运动障碍）5 5角膜受累角膜受累6

27、6视力丧失（视神经受累）视力丧失（视神经受累）2022-7-1250分级分级为表明各级眼征的严重程度为表明各级眼征的严重程度每一级还分为每一级还分为a a（轻度）（轻度） b b（中度）（中度） c c（重度）（重度）2022-7-1251分级分级2022-7-12522022-7-1253治疗治疗 2022-7-1254低盐饮食低盐饮食睡眠时高枕（可减轻眼眶周围组织水肿）睡眠时高枕（可减轻眼眶周围组织水肿）光线强时带墨镜光线强时带墨镜白天用抗炎及激素类眼药水，如氯霉素强的白天用抗炎及激素类眼药水，如氯霉素强的松龙眼药水滴眼。松龙眼药水滴眼。夜间用金霉素眼膏或红霉素眼膏保护角膜。夜间用金霉素眼

28、膏或红霉素眼膏保护角膜。治疗治疗2022-7-1255 治疗治疗2022-7-1256 免疫抑制剂治疗能迅速减轻软组织炎症导致免疫抑制剂治疗能迅速减轻软组织炎症导致的疼痛、充血、水肿，并能部分改善突眼及眼的疼痛、充血、水肿，并能部分改善突眼及眼肌麻痹和视力，是目前使用最为广泛的治疗方肌麻痹和视力，是目前使用最为广泛的治疗方法，但副作用较大。法，但副作用较大。 短时期应用可减轻眼外肌及球后炎症反应。短时期应用可减轻眼外肌及球后炎症反应。对病程较短、症状明显者效果显著。对病程较短、症状明显者效果显著。停药后易复发，且有继发感染的危险。停药后易复发，且有继发感染的危险。 治疗治疗2022-7-125

29、7 治疗计划：治疗计划： 每周每周1 1 静脉滴注地塞米松静脉滴注地塞米松20mg20mg + +氨甲喋呤氨甲喋呤20mg20mg共共4 4周；周； 每周每周2 27 7 口服强的松，剂量为口服强的松，剂量为 第第1 1个月个月20mg qd20mg qd 第第2 2个月个月15mg qd15mg qd 第第3 3个月个月10mg qd10mg qd 第第4 4个月个月 5mg qd5mg qd 4 4个月后停药，为一疗程。个月后停药，为一疗程。 治疗治疗2022-7-1258 治疗治疗2022-7-1259 治疗治疗2022-7-1260治疗治疗2022-7-126199Tc+399Tc+5

30、-e+e-e+e99Tc+4治疗治疗2022-7-1262治疗治疗2022-7-1263 治疗治疗2022-7-1264治疗治疗2022-7-1265 治疗治疗2022-7-1266治疗治疗2022-7-1267 治疗治疗2022-7-1268 治疗治疗2022-7-1269 治疗治疗2022-7-1270 预后预后2022-7-1271预后预后2022-7-1272预后预后2022-7-1273131131I I治疗甲亢费用：治疗甲亢费用： 治疗前检查治疗前检查甲状腺激素测定、甲状腺摄甲状腺激素测定、甲状腺摄碘率测定、甲状腺扫描等，约碘率测定、甲状腺扫描等，约400-600400-600元；

31、元； 131131I I治疗费治疗费1000-12001000-1200元；元； 治疗后随访治疗后随访一般在一般在1 1年内复查年内复查5 5次，复查次，复查的检测费共约的检测费共约500-700500-700元；元； 总计：总计：1900-25001900-2500元。元。 131131I I治疗甲亢具有良好的经济可行性。治疗甲亢具有良好的经济可行性。2022-7-1274内科内科治疗甲亢费用：治疗甲亢费用： 疗程为疗程为2.52.5年，治疗费约年，治疗费约30003000元；元； 复发率较高，约为复发率较高，约为40%40%131131I I治疗甲亢费用：治疗甲亢费用： 包括检查费和治疗费约包括检查费和治疗费约1900-25001900-2500元；元； 复发率约为复发率约为10%10%外科治疗甲亢费用：外科治疗甲亢费用： 包括住院费约包括住院费约3000-50003000-5000元；元；2022-7-1275