深静脉血栓PPT课件.pptx

1、DVTDVT的的定义及定义及背景背景DVTDVT的形成机制的形成机制DVTDVT的表现及诊断的表现及诊断DVTDVT的治疗及预防的治疗及预防1 12 23 34 4目 录DVTDVT的的SOPSOP5 51定义深静脉血栓（DVT） 是指在某些情况下是指在某些情况下, 血液在深静脉腔内不正常的凝结血液在深静脉腔内不正常的凝结, 并阻并阻塞静脉腔塞静脉腔, 导致静脉回流障碍而引起的临床症状，多发生于下导致静脉回流障碍而引起的临床症状，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE）深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶

2、段。在我在我国长期以来，绝大多数国长期以来，绝大多数PEPE被误诊、漏诊，是被误诊、漏诊，是 猝死猝死 的重要原的重要原因之一因之一 背景深静脉血栓（DVT） 住院患者大约住院患者大约 1 1% % 死于死于PEPE 90%90% PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80%80% PEPE患者起病时患者起病时无无临床症状临床症状 2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生 肺栓塞（肺栓塞（PE）沉寂的沉寂的“杀手杀手”背景深静脉血栓（DVT） 美国每年约有美国每年约有50万人患此病，我国尚无统计数字，但并不万人患此病，我国尚无统计数字，但并不少见。少见

3、。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂 另外，首次发病之后一年内另外，首次发病之后一年内110以上患者再次复发。以上患者再次复发。许许多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡 背景所有致死性所有致死性PE病例在死亡前病例在死亡前得到诊断的不足一半得到诊断的不足一半约约80% DVT病例无临床表病例无临床表现现 A AB B深静脉血栓（DVT）DVT DVT 经经常得不常得不到及时到及时诊断诊断DVT的

4、形成机制血流血流血管壁血管壁血液成分血液成分改变改变 缓慢缓慢破损破损高凝高凝状态状态 三个因素中，单一因三个因素中，单一因素较少致病，常常是素较少致病，常常是2 2个或个或3 3个因素的综合作个因素的综合作用造成深静脉血栓形用造成深静脉血栓形成，而其中成，而其中血液成分血液成分改变导致高凝状态是改变导致高凝状态是最重要的原因最重要的原因深静脉血栓的形成机制深静脉血栓的形成机制添加标题点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本DVT临床表现中度中度轻度轻度重度重度下肢重垂不适，浅下肢重垂不适，浅静脉静脉曲张，踝部轻曲张，踝部轻度肿胀度肿胀足靴区皮肤色素沉足靴区皮肤

5、色素沉着，皮下着，皮下组织纤维组织纤维化，但尚无溃疡化，但尚无溃疡久久站后可出现胀痛，站后可出现胀痛，患肢中度肿胀患肢中度肿胀站久后疼痛肿胀更站久后疼痛肿胀更为明显，浅静脉明为明显，浅静脉明显曲张足靴区显曲张足靴区伴有伴有广泛性的色素沉着，广泛性的色素沉着，湿疹和溃疡湿疹和溃疡下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢是下肢DVT的三大症状的三大症状根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界n 一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉n 膝以下水肿疼痛为股浅静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉n 大腿中部以下水肿为股静脉

6、大腿中部以下水肿为股静脉n 臀部以下水肿为髂总静脉臀部以下水肿为髂总静脉n 双侧下肢水肿为下腔静脉双侧下肢水肿为下腔静脉疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现临床表现临床表现DVT临床表现股股白白肿肿当血栓继续滋长、当血栓继续滋长、繁衍，全下肢深静繁衍，全下肢深静脉血栓形成脉血栓形成表现表现全下肢明显肿、剧痛，全下肢明显肿、剧痛，股三角、腘窝、小腿肌层股三角、腘窝、小腿肌层都有压痛，伴体温升高，都有压痛，伴体温升高，脉搏加速的现象脉搏加速的现象股股青青肿肿使整条患肢深静脉使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞系统全部处于阻

7、塞状态，同时还引起状态，同时还引起动脉强烈痉挛动脉强烈痉挛 表现表现下肢动脉血供障下肢动脉血供障碍出现足背动脉、碍出现足背动脉、胫后动脉搏动消失，胫后动脉搏动消失，进而小腿及足背出进而小腿及足背出现水泡皮温明显降现水泡皮温明显降低呈青紫色低呈青紫色DVT诊断大腿：髌骨上缘大腿：髌骨上缘10cm10cm小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘15cm15cm下肢周径的测量方法下肢周径的测量方法DVT诊断血管多普勒超声检查血管多普勒超声检查DVT诊断DVT诊断下肢顺行性静脉造影下肢顺行性静脉造影DVT诊断DVT的辅助检查的辅助检查（五）磁共振静脉造影（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋（六）多排螺旋CT静脉造影

8、静脉造影治疗治疗DVT的治疗的治疗DVT治疗 抗凝药物是治疗抗凝药物是治疗DVTDVT的最重要的药物的最重要的药物普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素华发林华发林新的抗凝药物新的抗凝药物 fondaparinuxfondaparinux XaXa抑制剂抑制剂 ximelagatranximelagatran 抗凝血酶药物抗凝血酶药物抗凝治疗在抗凝治疗在DVT治疗中的重要地位治疗中的重要地位DVT治疗 19801980年由年由HolmenHolmen首先报道首先报道 分子量分子量40006500D 40006500D 能特异性地与抗凝血酶能特异性地与抗凝血酶结合，不受血浆蛋白的影响，低剂量结合，

9、不受血浆蛋白的影响，低剂量LMWHLMWH即能即能发挥出色的抗凝活性。发挥出色的抗凝活性。 半衰期较长，为半衰期较长，为UFHUFH的的2424倍倍 皮下注射，皮下注射生物利用度皮下注射，皮下注射生物利用度9099%9099%。可根据体重调整剂量，不需要。可根据体重调整剂量，不需要实验室监测，即使在门诊治疗也非常安全。实验室监测，即使在门诊治疗也非常安全。 出血危险性小出血危险性小, ,血小板减少症发生率血小板减少症发生率 1% 1% 尚未发现有骨质疏松不良反应尚未发现有骨质疏松不良反应 持续用药持续用药710710天天 建议用量建议用量0.1ml/10kg q12h0.1ml/10kg q1

10、2h低分子肝素（低分子肝素（LMWH）DVT治疗INR 5INR 5INR 5-9 INR显著升高INRINR轻度高轻度高于预期值于预期值 无出血，减量或暂停药物，INR降低后重新开始无严重出血口服Vit K无明显出血停药1-2次，监测，口服Vit K中和，使INR在 24小时内下降 停药，Vit K1 10mg 静推，输注新鲜冰冻血浆，浓缩凝血酶原复合物，重组VIIa因子，12小时后重复Vit K1 10mg 静推 DVTDVT的溶栓治疗的溶栓治疗系统溶栓系统溶栓导管直接溶栓导管直接溶栓手术取栓手术取栓DVT经皮机械取栓经皮机械取栓 (1 ) (1 ) 短期目的：防止肺栓塞短期目的：防止肺栓

11、塞; ; 迅速恢复静脉迅速恢复静脉 通畅性通畅性, , 减轻肢体的肿胀与疼痛减轻肢体的肿胀与疼痛; ; 阻止病情阻止病情进展，预防股青肿和静脉性坏疽的发生进展，预防股青肿和静脉性坏疽的发生 (2)(2)远期目的：早期迅速清除血栓后远期目的：早期迅速清除血栓后, , 可以保可以保护静脉瓣膜的结构与功能护静脉瓣膜的结构与功能, , 免遭血栓机化造成免遭血栓机化造成不可逆损害不可逆损害, , 解除静脉回流障碍解除静脉回流障碍, , 防止导致下防止导致下游静脉高压和远端瓣膜的继发性损害游静脉高压和远端瓣膜的继发性损害, , 以预防以预防或减少血栓形成再发或减少血栓形成再发治疗目的DVTDVT的溶栓治疗

12、的溶栓治疗 患者类别DVT患病率 % 内科患者内科患者 10-20 普外手术普外手术 15-40 妇产科手术妇产科手术 15-40 泌尿外科手术泌尿外科手术 15-40 神经外科手术神经外科手术 15-40 脑卒中脑卒中 20-50 髋髋/膝关节置换手术膝关节置换手术 40-60 创伤创伤 40-80 脊髓损伤脊髓损伤 60-80 ICU 10-80住院患者住院患者DVT患病率患病率在亚洲国家，在亚洲国家，DVTDVT的预防明显低于西方的预防明显低于西方改变生活方式改变生活方式 ：避免肥胖、多动、避免长时间卧床及航空旅行、戒烟：避免肥胖、多动、避免长时间卧床及航空旅行、戒烟多饮水，保持大便通畅

13、，和控制血压，血糖和血脂多饮水，保持大便通畅，和控制血压，血糖和血脂早期下床活动，指导功能锻炼早期下床活动，指导功能锻炼机械措施机械措施 穿加压弹力袜，气压靴穿加压弹力袜，气压靴药物药物 肝素（目前预防手术后肝素（目前预防手术后DVTDVT多用低分子肝素，通常多用低分子肝素，通常7 710d10d，高，高危者危者30d) 30d) 、华法林、华法林阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）DVT的预防的预防机械性预防机械性预防(GEC & IPC(GEC & IPC) 间歇充气压力泵间歇充气压力泵(IPC) DVT减

14、少减少69% 梯度压力袜梯度压力袜(GEC) DVT减少减少50-60%弹弹 力力 袜袜l DVTDVT发作后发作后2 2年内，推荐使用踝部压力达到年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg3040mmHg的的弹力加压袜弹力加压袜l 上肢上肢DVTDVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状带以缓解症状DVTDVT急性期的处理急性期的处理 绝对卧床绝对卧床，并抬高患肢，并抬高患肢15-30度，利于下肢静脉回流减轻水肿度，利于下肢静脉回流减轻水肿 采用采用患肢远端浅静脉给药患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部，使药物直接达到血

15、栓部位，增加局部 的药物浓度的药物浓度 严禁按摩，推拿严禁按摩，推拿患肢，患肢，保持大便通畅保持大便通畅，避免用力过大，导致腹压，避免用力过大，导致腹压 突然增高致血栓脱落突然增高致血栓脱落 避免碰撞避免碰撞患肢，翻身时动作不易过大患肢，翻身时动作不易过大 给予给予高维生素，高蛋白，低脂饮食高维生素，高蛋白，低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加，忌食辛甘肥厚之品，以免增加 血液黏度加重病情血液黏度加重病情 每班每班测量大腿周径测量大腿周径，密切观察患肢，密切观察患肢周径及皮肤颜色，温度变化周径及皮肤颜色，温度变化 预防最严重并发症：预防最严重并发症：肺栓塞肺栓塞 危危 险险 度度DVT PTE

16、小腿小腿近端近端 临床性临床性致命性致命性低低 危危40岁，较小的外科手术（岁，较小的外科手术（30 min 以内），无其他危险因素，长期卧以内），无其他危险因素，长期卧床床 2 0.4 0.2 0.01中中 危危有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术； 4060岁岁，无危险因素的非大手术；，无危险因素的非大手术；40岁，无岁，无危险因素的大手术危险因素的大手术 1020 24 12 0.10.4高高 危危60岁或有危险因素的非大手术；岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素（既往岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术病史，肿瘤，高凝状态）的大手术 204

17、0 48 24 0.41.0极高危极高危40岁，既往有岁，既往有VTE病史的大手术病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤重度创伤，脊髓损伤 4080 1020 410 0.25外科患者外科患者 DVT的危险分级及发生率的危险分级及发生率%病史及临床表现病史及临床表现评分评分肿瘤肿瘤1 1瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定1 1近期卧床近期卧床3 3天或近天或近4 4周内大手术周内大手术1 1沿深静脉行走的局部压痛沿深静脉行走的局部压痛1 1双下肢水肿双下肢水肿1 1与健侧相比，小腿周径与健侧相比，小腿周径3cm3cm1 1D

18、VTDVT病史病史1 1凹陷性水肿（患肢）凹陷性水肿（患肢）1 1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1 1与下肢与下肢DVTDVT相近或类似的诊断相近或类似的诊断-2-2DVTDVT诊断的临床特征评分诊断的临床特征评分0为低度；为低度；1-2分为中度；分为中度；3为高度为高度DVTDVT诊断标准流程诊断标准流程DVT可能性评估可能性评估低度可能低度可能中、高度可能中、高度可能D-二聚体检测二聚体检测超声检查超声检查阳性阳性阴性阴性排除诊断排除诊断超声检查超声检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴性阴性排除诊断排除诊断阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立影像学检查影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断深静脉血栓标准流程深静脉血栓标准流程预防预防提示深静脉血栓形成的临床特征改变生改变生活方式活方式机械机械措施措施药物药物弹力袜弹力袜功能锻炼功能锻炼气压泵气压泵控制血压控制血压血糖血糖血脂血脂戒烟戒烟控制体重控制体重运动运动多饮水多饮水肝素肝素华法林华法林阿司匹林阿司匹林开始开始低分低分子肝子肝素治素治疗疗超声检查阳性阳性阴性阴性继续低分子肝素治疗阳性阳性阴性阴性临床随访临床随访疑似血栓形成疑似血栓形成5-7天后重复超声检查天后重复超声检查是否阳性阳性阴性阴性临床随访临床随访开始低分子肝开始低分子肝素治疗素治疗脉冲多普勒检查脉冲多普勒检查谢谢3334