ACS抗栓治疗进展-ppt课件.ppt

1、ACS 抗栓治疗进展抗栓治疗进展1PPT课件急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS)ACS)的分类的分类ACSNSTACSSTACSUANQWMI QWMI2PPT课件主流机制主流机制斑块破裂诱发急性血栓形成斑块破裂诱发急性血栓形成( (闭塞性和非闭塞性闭塞性和非闭塞性) )次要机制次要机制 斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛, , 可与可与血血 栓形成并存栓形成并存, , 亦可单独存在亦可单独存在 粥样斑块因脂质浸润而急剧增大粥样斑块因脂质浸润而急剧增大3PPT课件 损伤程度损伤程度: :窄而短、宽而深窄而短、宽而深( (累及累及I I、IIIIII型胶

2、原型胶原) ) 脂质核心暴露于血循环脂质核心暴露于血循环 表面粗糙程度表面粗糙程度 斑块破裂前的局部狭窄程度斑块破裂前的局部狭窄程度 血栓形成和血栓溶解间的平衡血栓形成和血栓溶解间的平衡4PPT课件Plaque rupturePlatelet adhesionPlatelet activationPartially occlusive arterial thrombosis & unstable anginaMicroembolization & non-ST elevation MITotally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MI

3、Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.5PPT课件纤维蛋白纤维蛋白3. ADP-Serotonin4. TxA2血小板血小板IIIaIIbIbIaIIIaIIbIIIaIIbCa+Ca+IIIaIIbCa+IIIaIIbCa+6PPT课件组织因子组织因子血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血小板聚集血小板聚集GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa结构结构活化活化胶原胶原Thromboxane A2ADPATATAspirinTiclopidineClop

4、idogrelGPIIb/IIIainhibitors比伐卢定比伐卢定水蛭素水蛭素阿加曲班阿加曲班FactorXaLMWHHeparin溶栓药物溶栓药物7PPT课件8PPT课件TNK & UFH in ASSENT-2 versusTNK+LMWH in ASSENT-3 % %ASSENT-2ASSENT-2ASSENT-3ASSENT-33030天死亡率天死亡率6.166.165.995.99住院期间再次心梗住院期间再次心梗4.14.14.24.2住院期间脑出血住院期间脑出血0.930.930.930.93住院期间主要出血事件住院期间主要出血事件4.664.662.22.2输血输血4.25

5、4.252.32.39PPT课件 AMI-SK, HART II, TETAMI, ACUTE II, ASSENT 3/3+, ASSENT-2 FRAMI, BIOMACS II , ESSENT PLUS10PPT课件适合溶栓适合溶栓TIMI 25研究设计ACC 2006。311PPT课件 8% 33%26%ACC 2006。37.54.52.86.932.1012345678死亡死亡非致命性心梗非致命性心梗紧急再次血运重建紧急再次血运重建12PPT课件 03691215051015202530ENOX UFH 11.7% (1199) 14.5% (1479) 5.3% 6.1% UF

6、H ENOX 280 events12% RRR TIMI 25TIMI 25研究结果研究结果: : 治疗时间与获益治疗时间与获益13PPT课件TIMI 25TIMI 25研究结果研究结果14PPT课件阿司匹林阿司匹林 R 1:1 R 1:3TAXUS 支架支架EXPRESS 支架支架临床随访：临床随访：30天，天，6个月，个月，1年，以后每年随访直至年，以后每年随访直至5年年UFH + GP IIb/IIIa inhibitor(abciximab or eptifibatide)Bivalirudin monotherapy( provisional GP IIb/IIIa)3,602 例

7、例 STEMI患者出现症状患者出现症状 12 小时就诊小时就诊3006 例患者适合行支架置入术，进入随机分组例患者适合行支架置入术，进入随机分组Stone GW. NEJ2008;358:2218-30.噻吩并吡啶类（波立维或抵克立得）噻吩并吡啶类（波立维或抵克立得）15PPT课件UFH + GP IIb/IIIa InhibitorN=1802Bivalirudin MonotherapyN=1800直接直接 PCI延迟延迟 PCICABG药物治疗药物治疗0%2.1%5.4%92.5%0.1%1.3%5.3%93.4%Stone GW. NEJ2008;358:2218-30.16PPT课件

8、300 mg 300 mg 600 mg 600 mg P P值值死亡死亡3.1%3.1%1.91.9%0.030.03 - - 心源性心源性2.72.7%1.91.9%0.110.11 - - 非心源性非心源性0.40.4%0.10.1%0.0540.054再次心肌梗死再次心肌梗死2.42.4%1.31.3%0.020.02 - Q - Q波波1.51.5%1.11.1%0.370.37 - - 非非Q Q波波1.01.0%0.30.3%0.020.02缺血所致缺血所致TVRTVR2.82.8%2.02.0%0.150.15 - - 缺血所致缺血所致TLRTLR2.62.6%1.81.8%0

9、.130.13 - - 缺血远端缺血远端 TVRTVR0.3%0.3%0.40.4%0.760.76卒中卒中1.01.0%0.40.4%0.0580.05817PPT课件18PPT课件19PPT课件300 mg 300 mg 600 mg 600 mg P P值值ARC ARC 明确的或很可能的明确的或很可能的* *3.53.5%1.71.7%0.030.03 - - 明确的明确的3.13.1%1.51.5%0.040.04 - - 很可能的很可能的0.40.4%0.20.2%0.610.61 急性急性(24 h)(24 h)1.61.6%0.90.9%0.260.26 亚急性亚急性 (24

10、h 30d)(24 h 30d)2.12.1%0.80.8%0.030.03Dangas et al, SCAI-ACCi2 200820PPT课件300mg600mg30天事件发生率（天事件发生率（%）主要出血主要出血* * *MACEMACE* * * *净净MACEMACE* * 0.001= 0.002= 0.00113.88.88.75.86.94.330 30 天天 事件主要结果事件主要结果21PPT课件n=749DESBMS缺血所致靶病变重建率（缺血所致靶病变重建率（%）靶靶 病病 变变 重重 建建Mehran R, TCT 200822PPT课件DESBMS主要心脏不良事件主要

11、心脏不良事件（MACEMACE）MACE：包括死亡、再次：包括死亡、再次MI、卒中和支架内血栓形成、卒中和支架内血栓形成P=0.92Mehran R, TCT 200823PPT课件0 01 12 23 34 45 50 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121.8%3.8%2.1%1.3%1.1%P=0.0052.9%P=0.03 = 1.7%Mehran R, TCT 200824PPT课件0123450123456789101112Number at riskBivalirudin aloneHeparin+GPIIb/IIIa180017051

12、6841669152018021678166316461486死亡率死亡率 (%)(%)时间（月）时间（月）4.8%3.4%P=0.0293.1%2.1% = 1.0%P=0.049 = 1.4%Mehran R, TCT 200825PPT课件0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112120 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212P0.5 IU/ml, 7%0.5 IU/ml, 7%抗抗XaXa活性活性0.5Iu/ml0.5Iu/ml，3030天的死亡率后者是前者的天的死亡率后者是前者的3 3倍倍51PPT课件不

13、同临床应用不同临床应用 Enoxaparine Enoxaparine( (依诺肝素依诺肝素) ) 1mg=100IU( 1mg=100IU(抗抗XaXa活性活性) ) 1mg/kg/ 1mg/kg/次次 Q12hQ12h Fragmin Fragmin( (达肝素钠达肝素钠) ) 0.2ml=5000IU 0.2ml=5000IU 0.3ml=7500IU 0.3ml=7500IU Fraxiparine Fraxiparine( (那屈肝素那屈肝素) ) 0.1ml=100IU( 0.1ml=100IU(抗抗XaXa活性活性) ) 0.1ml/kg/ 0.1ml/kg/次次 Q12hQ12

14、h52PPT课件建建 议议lLMWHLMWH的应用剂量应统一到抗的应用剂量应统一到抗XaXa活性方面活性方面即：即：100IU/kg/100IU/kg/次次 Q12hQ12h53PPT课件 2006 ACC/AHA 2006 ACC/AHA 网上指南网上指南 ACSACS患者入院后即给予依诺肝素皮下注射治患者入院后即给予依诺肝素皮下注射治疗疗2 2次以上者（次以上者（1mg/kg 1mg/kg ，Q 12 hQ 12 h），介入治疗），介入治疗时（在最后时（在最后1 1次皮下注射的次皮下注射的 8h 8h 内）可不用给内）可不用给予予UFHUFH。（。（IIaIIa， 证据水平证据水平B)B)

15、54PPT课件LMWHLMWH(n(n484484）UFHUFH(n=482)(n=482)P P值值CAGCAG257(53.1)257(53.1)254(52.7)254(52.7)0.900.90PCIPCI227(46.9)227(46.9)228(47.3)228(47.3)0.900.90股股A A途径途径261(53.9)261(53.9)174(56.8)174(56.8)0.360.36股股A A血肿血肿8(3.1)8(3.1)20(7.3)20(7.3)0.030.03In-hosIn-hos. MACE. MACE1(1.4)1(1.4)0(0)0(0)30d MACE3

16、0d MACE0(0)0(0)1(0.4)1(0.4)Chen JL et al. CMJ 2006: 119(5):355-359Chen JL et al. CMJ 2006: 119(5):355-35955PPT课件UFH/enox+GPbb/a/a抑制剂抑制剂Bivalirudin+GPbb/a/a抑抑制剂制剂Bivalirudin+provisional GPbb/a/a抑制剂抑制剂P值值死亡心梗血管死亡心梗血管重建主要出血重建主要出血11.711.810.10.93，0.015死亡心梗血管死亡心梗血管重建重建7.37.77.80.39，0.32主要出血主要出血5.75.33.00

17、.38，0.000156PPT课件20,000例患有非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者2/3：年龄大于60岁，ST ，心肌标志物阳性主要终点主要终点: 疗效：疗效：9天时死亡、心梗、难治性缺血 安全性：安全性：严重出血 危险收益：危险收益：死亡、心梗、难治性缺血、严重出血次要终点次要终点：30天及180天时上述各项指标（特别是死亡） 预期：首先检验非劣效性，然后检验其优效性结果结果57PPT课件至少接受一次药物治疗的患者百分比（至少接受一次药物治疗的患者百分比（%） 99.2%99.2%治疗天数治疗天数依诺肝素依诺肝素 5.2 5.2（2.32.3） 5.4 5.4（2.42.4）*PCI的

18、部分平均值（平均值（SDSD）58PPT课件依诺依诺肝素肝素磺达磺达肝癸钠肝癸钠死亡死亡/ /心梗心梗/ /难治性缺血难治性缺血8.8%8.8%8.1%8.1%死亡死亡/ /心梗心梗6.9%6.9%6.2%6.2%死亡死亡3.5%3.5%2.9%2.9%心梗心梗4.2%4.2%3.9%3.9%难治性缺血难治性缺血2.3%2.3%2.2%2.2%卒中卒中死亡死亡/ /心梗心梗/ /卒中卒中P=0.022P=0.0770.811.2P=0.03159PPT课件0.811.2依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠死亡死亡/心梗心梗/难治性难治性缺血缺血13.1%12.1%死亡死亡/心梗心梗11.2%1

19、0.3%死亡死亡6.3%5.6%心梗心梗6.3%6.0%卒中卒中1.6%1.3%死亡死亡/心梗心梗/卒中卒中12.3%11.1%P=0.055P=0.036P=0.037P=0.33P=0.029P=0.00560PPT课件天数累计风险比0.00.010.020.030.040.050.06020406080100120140160180风险比风险比 0.7295% CI 0.63-0.82p0.00001依诺肝素磺达肝癸钠61PPT课件1. 1. 与依诺肝素相比，第与依诺肝素相比，第9 9天时磺达肝素不劣于依诺肝素，而且严天时磺达肝素不劣于依诺肝素，而且严重出血事件发生率明显降低。磺达肝癸钠

20、的获益重出血事件发生率明显降低。磺达肝癸钠的获益- -危险净效危险净效益优于依诺肝素益优于依诺肝素 2. 2. 出血事件增加可显著增加死亡的危险性，出血事件降低与死出血事件增加可显著增加死亡的危险性，出血事件降低与死亡率相关。亡率相关。3. 3. 在第在第1 1月和第月和第6 6月时，磺达肝癸钠组的死亡率显著降低月时，磺达肝癸钠组的死亡率显著降低4. 4. 磺达肝癸钠也显著降低卒中的发生率，因此，采用磺达肝癸磺达肝癸钠也显著降低卒中的发生率，因此，采用磺达肝癸钠治疗时，死亡率、心梗发生率以及卒中发生率下降钠治疗时，死亡率、心梗发生率以及卒中发生率下降62PPT课件l药物治疗Petersen荟萃

21、分析表明依诺肝素比普通肝素更有效而且同样安全OASIS-5研究显示磺达肝癸钠的疗效不劣于依诺肝素OASIS-5研究显示磺达肝癸钠降低出血发生率近50出血发生率降低对转归具有影响（显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险）l经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时抗凝药物的应用SYNERGY研究显示依诺肝素不优于UFHACUITY研究显示比伐卢定优于UFH/LMWH+糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂63PPT课件l磺达肝癸钠获益优于依诺肝素（OASIS-5）出血和缺血的相对风险显著降低导管血栓问题PCI患者使用UFH发生出血的风险“高于”磺达肝癸钠l比伐卢定不同研究方案的比较存在偏倚短期和长期随访结果表明，出

22、血风险的降低对于转归无影响64PPT课件! 除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗（I-A）! 应根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物（I-B）。有数种抗凝药物可以选择：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定。具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治疗或保守治疗（I-B）（见“处理策略”部分）! 采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH（I-C）或依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（I-B）65PPT课件l非紧急情况下，只要尚未决定采取早期侵入性非紧急情况下，只要尚未决定采取早期侵入性治疗亦或保守治疗策略：治疗亦或保守治疗策略：基于其最有利的疗效基于其最有利

23、的疗效/ /安全性特点，建议使用磺达安全性特点，建议使用磺达肝癸钠（肝癸钠（I-AI-A）依诺肝素的疗效依诺肝素的疗效/ /安全性低于磺达肝癸钠，应用指安全性低于磺达肝癸钠，应用指征征 IIaIIa-B-BLMWHLMWH（依诺肝素除外）或（依诺肝素除外）或UFHUFH相对于磺达肝癸钠相对于磺达肝癸钠的疗效的疗效/ /安全性尚不明确，故建议这些抗凝药不能安全性尚不明确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠使用（优先于磺达肝癸钠使用（IIaIIa-B-B）66PPT课件n行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH（I-C）、依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（I-B），应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的UFH（50-100IU/kg，单次注射）（IIa-C）n侵入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物（IIa-C）。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时（I-B）67PPT课件68PPT课件