偏头痛的规范化诊疗和治疗课件.ppt

1、不要小看偏头痛不要小看偏头痛 WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病疾病, ,类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。病。WHO Global Burden of Disease 2000 study.研究发现,约95%的偏头痛患者因病而缺课、工休或放弃家务劳动等，甚至有50%患者不得不卧床,不能正常工作和生活。1偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022发作性偏头痛发作性偏头痛慢性偏头痛慢性偏头痛2800万万1000万万Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.偏头痛是进展性疾病偏头痛是进

2、展性疾病人群的人群的4%-5%4%-5%为慢性每日头痛为慢性每日头痛其中其中75%75%的原因是由偏头痛转化而来的原因是由偏头痛转化而来 30%-50%30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用的慢性每日头痛与药物滥用有关有关50%-70%50%-70%的病因不明的病因不明2偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022偏头痛还可伴随多种疾病偏头痛还可伴随多种疾病 偏头痛增加缺血性卒中的危险偏头痛增加缺血性卒中的危险 偏头痛导致亚临床的脑的结构病变偏头痛导致亚临床的脑的结构病变 偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关相关 偏头痛与多种精神障碍相关偏头痛与多种精神障碍相

3、关 其他：癫痫、认知其他：癫痫、认知3偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022偏头痛患者一年后症状转归偏头痛患者一年后症状转归Marcelo E. et al.The prognosis of migraine. Curr Opin Neurol. 2008;21(3):301-8. 4偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022讨论要点讨论要点 IHS第三版简介第三版简介 急性期治疗急性期治疗 药物预防药物预防 难治性偏头痛难治性偏头痛5偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022偏头痛分型偏头痛分型6偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022无先兆偏头痛诊断标准无先兆偏头痛诊断标准7偏头痛的

4、规范化诊疗和治疗7/12/2022先兆偏头痛先兆偏头痛 一个或多个视觉；感觉；声音；运动；脑一个或多个视觉；感觉；声音；运动；脑干；或视网膜症状；干；或视网膜症状； 4 4项标准中至少达到项标准中至少达到2 2项标准：项标准：（1 1）至少有至少有1个先兆症状逐渐蔓延个先兆症状逐渐蔓延，超过，超过5min或以上和或以上和/ /或或2个或更多相继出现的症个或更多相继出现的症状；状；（2 2）每个先兆症状持续）每个先兆症状持续560min；（3 3）至少至少1 1个先兆症状是单侧的个先兆症状是单侧的；（4 4）先兆症状同时或之后不久出现头痛。）先兆症状同时或之后不久出现头痛。8偏头痛的规范化诊疗和

5、治疗7/12/2022典型先兆偏头痛诊断标准典型先兆偏头痛诊断标准9偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022Cady R et al. Headache. 2002;42:204216.Linde M. Acta Neurol Scand. 2006;114:7183.Linde M. Cephalgia. 2006; 26; 712721.HeadachePost headacheTimePreheadacheModerateMildSeverePremonitoryMood changes FatigueCognitive changesMuscle painFood cravingFu

6、lly reversibleNeurological changes: Visual somatosensoryAuraDull headacheNasal congestionMuscle painEarly HeadacheUnilateralThrobbingNauseaPhotophobiaPhonophobiaOsmophobiaAdvanced HeadacheFatigueCognitive changesMuscle painPostdrome先兆偏头痛发作过程先兆偏头痛发作过程10偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022先兆偏头痛临床时程先兆偏头痛临床时程11偏头痛的规范化

7、诊疗和治疗7/12/2022先兆偏头痛临床表现先兆偏头痛临床表现12偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022脑干先兆脑干先兆偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准13偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022偏瘫性偏瘫性偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准14偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022慢性偏头痛诊断标准慢性偏头痛诊断标准15偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022偏偏头痛头痛附录补充：附录补充： 前庭性偏头痛前庭性偏头痛 月经相关偏头痛月经相关偏头痛16偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022详细的病史和检查详细的病史和检查是否出现头痛预警是否出现头痛预警否否诊断为原发性头痛诊断为原发性头

8、痛Silberstein SD, et al. New York: Oxford, 2001;626重新考虑继发性头痛重新考虑继发性头痛否否 考虑原发性头痛时，推敲考虑原发性头痛时，推敲是否有非典型症状？是否有非典型症状？是是是是排除继发性头痛排除继发性头痛头痛的诊断流程头痛的诊断流程可进行辅助检查可进行辅助检查17偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022ID Migraine1 1、近、近3 3月内是否有月内是否有1 1天以上因头痛而日常活动受限？天以上因头痛而日常活动受限？ 2 2、头痛时是否有恶心或胃部不适？、头痛时是否有恶心或胃部不适？ 3 3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？、头痛时是

9、否觉得光线特别刺眼？ Neurology. 2003;61:375-38218偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022 ID Migraine有很好的可应用性，三个问题两个回答为“是”可考虑为偏头痛可能: 敏感性: 81% 特异性: 75% 预示值: 93% ID Migraine对不同患者群均有好的筛选精确性 ID Migraine是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具ID Migraine19偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022 偏头痛障碍评估测量调查表（偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）请回答下列关于你请回答下列关于你3 3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方

10、框内。如个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果果3 3个月内你未曾做过请填个月内你未曾做过请填0 0。3 3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？ 天天 3 3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1 1个问题中个问题中你没能工作或学习的天数）？你没能工作或学习的天数）？ 天天 3 3个月内因为头痛你有几天没能做家务？个月内因为头痛你有几天没能做家务？ 天天 3 3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第个月内因为头痛有几

11、天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3 3个问题中你没能个问题中你没能做家务的天数）？做家务的天数）？ 天天 3 3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？ 天天A A、3 3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1 1天，则每天都计）天，则每天都计） 天天 B B、在、在0-100-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0 0为根本不痛，为根本不痛，1010为痛为痛到了极点）到了极点） 天天20偏头痛的规范

12、化诊疗和治疗7/12/2022偏头痛障碍评估测量调查表（偏头痛障碍评估测量调查表（HIT-6）当你头痛时，症状非常严重的次数怎样？当你头痛时，症状非常严重的次数怎样？从不从不很少很少有时有时经常经常总是总是头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？从不从不很少很少有时有时经常经常总是总是当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？从不从不很少很少有时有时经常经常总是总是在过去在过去4 4周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样？周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常

13、活动的次数怎样？从不从不很少很少有时有时经常经常总是总是在过去在过去4 4周里，你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？周里，你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？从不从不很少很少有时有时经常经常总是总是在过去在过去4 4周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？从不从不很少很少有时有时经常经常总是总是小计（每项6分）小计（每项8分）小计（每项10分）小计（每项11分）小计（每项13分）依据每项得分相加，分数越高，头痛对生活影响越大。 评分56分，采用中度到重度疾病治疗方案评分50-55分，采用轻度疾病治疗方案

14、21偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022英国 9.73亿美国 $170亿中国 ￥1200亿每年花费每年花费22偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/202223偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022排除继发性头痛的相关检查排除继发性头痛的相关检查预警信号考虑 因素检查以排除继发性头痛 突发头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内占位病变、瘤卒中、脑外伤，尤其是后颅窝占位病变的可能 神经影像，腰穿 逐渐加重头痛 颅内肿瘤、硬膜下血肿 神经影像头痛伴发热、颈强直或皮疹 颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎 神经影像，血液和脑脊液检查 伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征 颅内占位病变、颅

15、内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、结缔组织疾病、卒中神经影像、脑电图、腰穿或血液检查 妊娠期或产后皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中 神经影像如MRV 50岁后的新发头痛颅内占位病变，颞动脉炎 神经影像，血沉，C反应蛋白水平等 癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛 转移瘤、机会性感染 神经影像、腰穿 24偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022偏头痛的转归偏头痛的转归年龄年龄(y)(y)10y30y50y初始发作初始发作女性女性: 75%男性男性: 25%1/3 1/3 发作同前发作同前1/3 1/3 频繁发作频繁发作1/3 1/3 慢性发作慢性发作2/32/3女性更年期改善或消失女性更

16、年期改善或消失约约1/21/2男性改善或消失男性改善或消失合并有：合并有： 眩晕眩晕 焦虑抑郁焦虑抑郁 药物滥用药物滥用 缺血中风缺血中风老年性偏头痛老年性偏头痛少年发作：少年发作： 周期性发作周期性发作25偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022药物治疗现状药物治疗现状 分层治疗的标准还不太清楚 特殊药物用法和疗程不明确 疗效标准还没有形成共识 还不能广泛使用头痛日记26偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022急性期治疗目的急性期治疗目的 对患者头痛发作时的急性治疗目的是：快对患者头痛发作时的急性治疗目的是：快速止痛；持续止痛速止痛；持续止痛, , 减少本次头痛再发；减少本次头痛再发；恢

17、复患者的功能；减少医疗资源浪费。恢复患者的功能；减少医疗资源浪费。27偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022急性期治疗有效性指标急性期治疗有效性指标 2 2小时后无痛小时后无痛 2 2小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或无痛无痛( (或或VAS评分下降评分下降50%50%以上以上) ) 疗效具有可重复性疗效具有可重复性,3,3次发作中有次发作中有2 2次以上次以上有效有效 在治疗成功后的在治疗成功后的2424小时内无头痛再发或无小时内无头痛再发或无须再次服药须再次服药 对多次发作的疗效评估包括头痛对患者功对多次发作的疗效评估包括头痛对患者功能损害的评估能损害

18、的评估, , 如如MIDAS和和HIT-6。28偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022中国偏头痛预防指南中国偏头痛预防指南201129偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ.The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies.Headache. 2015;55(1):3-20. AHS 急性偏头痛的药物治疗急性偏头痛的药

19、物治疗确定有效的确定有效的A A类药物包括扑热息痛、阿司匹林、萘普生、布托啡诺鼻类药物包括扑热息痛、阿司匹林、萘普生、布托啡诺鼻喷剂、曲坦类和联合治疗。喷剂、曲坦类和联合治疗。大致有效的大致有效的B B类药物包括麦角胺、其他类药物包括麦角胺、其他DHEDHE类药物、酮洛芬、肌肉注类药物、酮洛芬、肌肉注射或静脉输注酮咯酸、氟比洛芬和静脉用镁剂射或静脉输注酮咯酸、氟比洛芬和静脉用镁剂( (先兆性偏头痛先兆性偏头痛) )，以，以及异美汀化合物组合、可待因及异美汀化合物组合、可待因/ /对乙酰氨基酚、曲马多对乙酰氨基酚、曲马多/ /对乙酰氨基对乙酰氨基酚。酚。此外，止吐药丙氯拉嗪、氟哌利多、氯丙嗪和甲

20、氧氯普胺可能有效此外，止吐药丙氯拉嗪、氟哌利多、氯丙嗪和甲氧氯普胺可能有效(B(B级级) )。可能有效的可能有效的C C类药物包括布他比妥和其合剂、安替比林、静脉用曲马类药物包括布他比妥和其合剂、安替比林、静脉用曲马多、美沙酮，不妥菲诺或哌替啶、鼻腔内使用利多卡因和皮质类固多、美沙酮，不妥菲诺或哌替啶、鼻腔内使用利多卡因和皮质类固醇激素。醇激素。奥曲肽被列为奥曲肽被列为“很可能无效很可能无效”，酮洛酸鼻喷剂、静脉用对乙酰氨基，酮洛酸鼻喷剂、静脉用对乙酰氨基酚、氯丙嗪和格拉斯琼均被列为酚、氯丙嗪和格拉斯琼均被列为“可能无效可能无效”。30偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022AHS 急性偏头

21、痛的药物治疗急性偏头痛的药物治疗 未提供儿童和老年人急性偏头痛药物治疗未提供儿童和老年人急性偏头痛药物治疗的信息；的信息； 仅提供每种药物与安慰剂相比的疗效，未仅提供每种药物与安慰剂相比的疗效，未提供两种药物之间相比较的疗效信息；提供两种药物之间相比较的疗效信息； 未提供这些药物治疗慢性偏头痛或经期偏未提供这些药物治疗慢性偏头痛或经期偏头痛患者的治疗疗效。头痛患者的治疗疗效。Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ.The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society

22、 evidence assessment of migraine pharmacotherapies.Headache. 2015;55(1):3-20. 31偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022药物进展药物进展1.1.老药新剂型老药新剂型 曲坦类药物是偏头痛急性期治疗循证证据曲坦类药物是偏头痛急性期治疗循证证据最充分的药物。传统剂型最充分的药物。传统剂型( (针剂及片剂针剂及片剂) )治治疗存在一定局限性。新近研发的新剂型包疗存在一定局限性。新近研发的新剂型包括离子电渗疗法透皮贴剂及鼻腔喷雾、经括离子电渗疗法透皮贴剂及鼻腔喷雾、经口吸入剂、口崩片等给合并胃肠道反应的口吸入剂、口崩片等给

23、合并胃肠道反应的患者提供了一种全新的无创给药方法。患者提供了一种全新的无创给药方法。32偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022药物进展药物进展1.1.老药新剂型老药新剂型 已获美国已获美国FDAFDA批准的舒马曲坦离子电渗疗批准的舒马曲坦离子电渗疗法透皮贴剂法透皮贴剂( (Zecuity) )是一种一次性、电池是一种一次性、电池供电的透皮贴片，可通过离子渗透技术经供电的透皮贴片，可通过离子渗透技术经体表的微弱电场透过皮肤输送舒马曲坦。体表的微弱电场透过皮肤输送舒马曲坦。该装置内的微处理器持续监测皮肤电阻，该装置内的微处理器持续监测皮肤电阻，不断调整给药速度，使给药剂量恒定、血不断调整给药速

24、度，使给药剂量恒定、血药浓度恒定，维持时一间达药浓度恒定，维持时一间达4h4h，对急性偏，对急性偏头痛治疗有效。头痛治疗有效。33偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022药物进展药物进展1.1.老药新剂型老药新剂型 Optinose公司的鼻内装置是呼吸启动的双公司的鼻内装置是呼吸启动的双向鼻部药物释放设备，比传统的鼻腔喷雾向鼻部药物释放设备，比传统的鼻腔喷雾装置可以更有效的递送舒马曲坦粉剂，避装置可以更有效的递送舒马曲坦粉剂，避免了曲坦类药物被吞咽后经胃肠道缓慢吸免了曲坦类药物被吞咽后经胃肠道缓慢吸收，生物利用度更高。收，生物利用度更高。 Map公司的公司的Levadex甲磺双氢麦角胺口腔甲

25、磺双氢麦角胺口腔喷雾剂借助喷雾剂借助Tempo吸入器将药物递送至肺吸入器将药物递送至肺深部。深部。34偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022药物进展药物进展1.1.老药新剂型老药新剂型 佐米曲坦口崩片：口崩片适用于伴恶心、佐米曲坦口崩片：口崩片适用于伴恶心、呕吐，吞咽常规剂型困难的患者，不必用呕吐，吞咽常规剂型困难的患者，不必用水送服，睡液即可使其崩解或溶解，吸收水送服，睡液即可使其崩解或溶解，吸收快、生物利用度高，避免了肝脏的首关效快、生物利用度高，避免了肝脏的首关效应。应。35偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022药物进展药物进展2. .新药新药 可注射、预防性的单克隆抗体应用理念

26、正可注射、预防性的单克隆抗体应用理念正在蓄势待发。在蓄势待发。 这将成为第一种基于机制的，特异的偏头这将成为第一种基于机制的，特异的偏头痛预防手段痛预防手段。虽然曲坦类药物为急性治疗。虽然曲坦类药物为急性治疗偏头痛的方案，但这种新药，具有之前从偏头痛的方案，但这种新药，具有之前从未有过的预防性作用未有过的预防性作用。36偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022药物进展药物进展2. .新药新药 5-HT受体激动剂：受体激动剂：5-HT1F受激动剂属于受激动剂属于神经作用型抗偏头痛药神经作用型抗偏头痛药。因其无血管收缩。因其无血管收缩作用作用(尤其在冠状动脉尤其在冠状动脉)，可用于患有心血，可用

27、于患有心血管疾病、不能耐受曲坦类药物及老年偏头管疾病、不能耐受曲坦类药物及老年偏头痛患者。新近研发出来痛患者。新近研发出来S-HT1F受体激动剂受体激动剂COL-144 (lasmiditan)有静脉滴注和口崩有静脉滴注和口崩片剂型。片剂型。37偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022偏头痛缓解后再发偏头痛缓解后再发 定义：在首次有效治疗药物使用后的定义：在首次有效治疗药物使用后的2 224h24h内头内头痛的严重程度发生恶化，由无痛或轻度头痛转为痛的严重程度发生恶化，由无痛或轻度头痛转为中、重度头痛。中、重度头痛。 较之麦角胺或阿司匹林等药物，曲普坦类更易出较之麦角胺或阿司匹林等药物，曲普

28、坦类更易出现上述问题。若首次曲普坦治疗有效，有约现上述问题。若首次曲普坦治疗有效，有约15-15-40%40%的患者会出现头痛再发，可再次用药。的患者会出现头痛再发，可再次用药。 若首若首次曲普坦治疗无效则无需再同一次头痛发作时重次曲普坦治疗无效则无需再同一次头痛发作时重复使用该药物。复使用该药物。麦角类药物适于偏头痛发作时间麦角类药物适于偏头痛发作时间长或经常复发的患者。长或经常复发的患者。38偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022频率频率残疾残疾预防性治疗并未得到充分认识预防性治疗并未得到充分认识53%偏头痛患者在残疾程度和发作频率方面符合偏头痛预防性治疗标准不足5%的偏头痛患者接受了

29、预防性治疗Lipton RB et al. Headache. 2001;41:648-657; Lipton RB et al. Neurology. 2002;58:885-89439偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022预预 防防 据估计，有近据估计，有近38%的偏头痛患者能从的偏头痛患者能从偏头痛预防策略中偏头痛预防策略中受益。受益。40偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022预防性药物治疗预防性药物治疗41偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022预防性治疗策略预防性治疗策略 长期性长期性：如头痛频繁，伴难以区分的紧张：如头痛频繁，伴难以区分的紧张型头痛型头痛 周期性周期性：如

30、月经性偏头痛：如月经性偏头痛 间断性间断性：如有明显诱因诱发的头痛，体育：如有明显诱因诱发的头痛，体育锻炼，性行为锻炼，性行为42偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022什么时候需要预防治疗？什么时候需要预防治疗？ 近3个月内，平均每月发作2次 急性期治疗无效或有禁忌证无法治疗 每周至少使用止痛药物2次以上 特殊类型的偏头痛 月经性偏头痛 患者的倾向43偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022中国偏头痛预防指南中国偏头痛预防指南2011 一线药物一线药物 普萘洛尔、美托洛尔、托吡酯、丙戊酸、氟桂利嗪 二线药物二线药物 比索洛尔、阿米替林、加巴喷丁、萘普生、阿司匹林、坎地沙坦、赖诺普利、辅酶

31、Q10、核黄素、甲基麦角新碱、镁中华医学会疼痛学分会头面痛学组.中国偏头痛诊断治疗指南.中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：65-86 44偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022AHS成人偏头痛预防指南成人偏头痛预防指南2012一线药物一线药物普萘洛尔、美托洛尔、替莫洛尔、托吡酯、丙戊酸、款冬二线药物二线药物阿米替林、文拉法辛、纳多洛尔、阿替洛尔、雏菊、镁、核黄素、组胺、非洛洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生生三线药物三线药物坎地沙坦、赖诺普利、吲哚洛尔、奈比洛尔、可乐宁、胍法辛、辅酶Q10、雌激素、赛庚啶、甲芬那酸、氟比洛芬疗效不明确者疗效不明确者加巴喷丁、氟西汀、氟伏沙明、去甲替林、新抗

32、凝、华法令、吡考他胺、尼莫地平、尼卡地平、硝苯地平、维拉帕米、比索洛尔、乙酰唑胺、环扁桃酯、吲哚美辛、阿司匹林、高压氧、-3多不饱和脂肪酸否定否定 A 级: 拉莫三嗪 B 级: 氯丙咪嗪、白三烯抑制剂 C 级: 奥卡西平、替米沙坦、氯硝西泮、醋丁洛尔、萘丁米酮45偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/202246偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022依从性依从性 患者依从性低是偏头痛防治中普遍存在的患者依从性低是偏头痛防治中普遍存在的现象，这严重影响了临床结局。现象，这严重影响了临床结局。 在临床研究中则影响研究质量，造成结局在临床研究中则影响研究质量，造成结局评价的困难，是制约偏头痛防治的瓶

33、颈。评价的困难，是制约偏头痛防治的瓶颈。47偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022依从性依从性患者因素患者因素 对疾病的认识：偏头痛发作时头痛难忍，对疾病的认识：偏头痛发作时头痛难忍，患者可以接受治疗，但缓解期患者头痛症患者可以接受治疗，但缓解期患者头痛症状消失，自觉病情好转，坚持预防性治疗状消失，自觉病情好转，坚持预防性治疗对部分患者较为困难。对部分患者较为困难。 疗程：偏头痛预防性治疗疗程较长。疗程：偏头痛预防性治疗疗程较长。 患者期望值：当治疗效果低于期望值或起患者期望值：当治疗效果低于期望值或起效较慢时，患者容易放弃治疗。效较慢时，患者容易放弃治疗。48偏头痛的规范化诊疗和治疗7/

34、12/2022依从性依从性药物因素药物因素 疗效：疗效确切患者依然愿意接受。疗效：疗效确切患者依然愿意接受。 不良反应：患者关注药物不良反应显著影不良反应：患者关注药物不良反应显著影响了依从性。大部分患者不能接受诸如增响了依从性。大部分患者不能接受诸如增加体重、记忆力减退、抑郁等不良反应。加体重、记忆力减退、抑郁等不良反应。 其他：药物剂型、用药方式或途径、口感其他：药物剂型、用药方式或途径、口感等都影响偏头痛患者的依从性。等都影响偏头痛患者的依从性。49偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022药物预防时间药物预防时间阿替洛尔、去甲替林、氟桂利嗪无痛阿替洛尔、去甲替林、氟桂利嗪无痛后预防后预

35、防1 1年与年与2 2年效果比较年效果比较Silva-Nto RP, et al.Analysis of the duration of migraine prophylaxis. J Neurol Sci.2014;337(1-2):38-41.50偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022偏头痛合并其他疾病的药物选择偏头痛合并其他疾病的药物选择疾 病药 物偏头痛高血压受体阻断剂、钙拮抗剂偏头痛心绞痛 钙拮抗剂偏头痛应激受体阻断剂偏头痛抑郁三环类抗抑郁药、SSRI、SNRI偏头痛失眠三环类抗抑郁药偏头痛低体重三环类抗抑郁药、VPA偏头痛癫痫丙戊酸钠、TPM偏头痛躁狂症丙戊酸钠偏头痛特发性震颤

36、普萘洛尔51偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022共病药物禁忌共病药物禁忌 哮喘病：禁用哮喘病：禁用-受体阻滞剂受体阻滞剂 体重过重：禁用三环类药物及氟哇嗪体重过重：禁用三环类药物及氟哇嗪 心脏阻滞、癫痫和肾脏疾病：禁用阿米替心脏阻滞、癫痫和肾脏疾病：禁用阿米替林林 肝脏疾病和有出血倾向：禁用丙戊酸肝脏疾病和有出血倾向：禁用丙戊酸 抑郁：禁用钙离子拮抗剂氟桂利嗪和抑郁：禁用钙离子拮抗剂氟桂利嗪和-受体阻滞剂受体阻滞剂52偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022预防偏头痛注意事项预防偏头痛注意事项 奈法唑酮和单胺氧化酶抑制剂无效奈法唑酮和单胺氧化酶抑制剂无效 抗抑郁剂快速停药易致头痛加重抗

37、抑郁剂快速停药易致头痛加重 曲坦类与曲坦类与SSRI合用增加合用增加5-HT综合征的危综合征的危险险 -受体阻断剂受体阻断剂 ？53偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022偏偏头头痛痛预预防防药药物物对对体体重重的的影影响响54偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022常见诱发因素常见诱发因素内分泌因素内分泌因素 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素饮食因素 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸 甲酯、巧克力、成熟的干酪、饮食不规律甲酯、巧克力、成熟的干酪、饮食不规律 心理因素心理因素

38、 应激、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁应激、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁自然自然/ /环境因素环境因素 强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素睡眠相关因素 睡眠不足、睡眠过多睡眠不足、睡眠过多药物作用药物作用 硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等其他因素其他因素 头部创伤、强体力活动、疲劳等头部创伤、强体力活动、疲劳等55偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022边缘策略边缘策略 非药物治疗推荐等级非药物治疗推荐等级 - -证据匮乏证据匮乏 共病治疗药

39、物选择共病治疗药物选择 - -缺乏共识缺乏共识56偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022治疗无效怎么办？治疗无效怎么办？ 重新考虑诊断重新考虑诊断 原发性头痛诊断错误原发性头痛诊断错误 多种头痛类型并存多种头痛类型并存 寻求触发因素和共病寻求触发因素和共病 滥用或过度用药滥用或过度用药 并存抑郁等并存抑郁等 更改治疗方案更改治疗方案57偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022EHF诊断标准诊断标准 (2014)Martelletti P, Katsarava Z, Lampl C,et al.Refractory chronic migraine: a consensus stateme

40、nt on clinical definition from the European Headache Federation. Headache Pain. 2014;15:47 58偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022EHF诊断标准诊断标准 (2014)A. ICHD-III A. ICHD-III 慢性偏头痛慢性偏头痛 排除排除MOHMOHB. B. 每种预防药物足剂量应用至少每种预防药物足剂量应用至少3 3个月个月C. C. 禁忌或至少以下禁忌或至少以下3 3种药物预防无效种药物预防无效: :1. 1. 阻剂：普萘洛尔阻剂：普萘洛尔 240 mg, 240 mg, 美托洛尔美托洛

41、尔200 mg, 200 mg, 比索洛尔比索洛尔10 mg10 mg2. 2. 抗癫痫药：托吡酯抗癫痫药：托吡酯 200 mg, 200 mg, 丙戊酸丙戊酸 1500 mg 1500 mg 3. TCAs3. TCAs：阿米替林：阿米替林 150 mg, 150 mg, 4. 4. 其他药物：氟桂利嗪其他药物：氟桂利嗪10 mg, 10 mg, 坎地沙坦坎地沙坦16 mg16 mg5. 5. 肉毒素肉毒素 A 155 195U A 155 195U （PREEMPTPREEMPT）D. D. 精神或其他共病经过多学科（如果可行）充分治疗精神或其他共病经过多学科（如果可行）充分治疗注解注解:

42、 : - - 必须排除继发性头痛必须排除继发性头痛 - MRI - MRI 检查排除潜在的病因检查排除潜在的病因 - - 实验室及实验室及CSFCSF压力和化验检查正常压力和化验检查正常 - - 有效有效: : 头痛天数减少头痛天数减少 50%50% - - 脱毒治疗脱毒治疗( (院内、院外院内、院外): ): 静脉、口服药物或仅仅疾病教育均可静脉、口服药物或仅仅疾病教育均可Martelletti P, Katsarava Z, Lampl C,et al.Refractory chronic migraine: a consensus statement on clinical defini

43、tion from the European Headache Federation. Headache Pain. 2014;15:47 59偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022偏头痛共病偏头痛共病 其他类型头痛其他类型头痛 焦虑焦虑 抑郁抑郁 双向性情感障碍双向性情感障碍 躯体转化障碍躯体转化障碍 睡眠障碍睡眠障碍 肥胖肥胖 癫痫癫痫 眩晕眩晕 脑白质损害脑白质损害 卵圆孔未闭卵圆孔未闭 MOH 物质滥用物质滥用 中枢敏化综合征中枢敏化综合征 腰背痛腰背痛60偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022临床表现：伴随症状临床表现：伴随症状来源来源病人数病人数恶心恶心呕吐呕吐畏光畏光畏声

44、畏声视觉异常视觉异常头晕头晕Selby and Selby and Lance,1960Lance,1960500500878755558282不祥不祥41417272Lance and Anthony, Lance and Anthony, 19661966500500939355554949不祥不祥3333不祥不祥Olesen, 1978Olesen, 197875075086864747不祥不祥不祥不祥2020不祥不祥Davis et al, 1991Davis et al, 1991354354无先兆无先兆89896060不祥不祥不祥不祥不祥不祥不祥不祥先兆先兆85856060不祥不祥

45、不祥不祥不祥不祥不祥不祥Rasmussen et al, Rasmussen et al, 199119917407408282505083838686NR NR NRNR还可伴有眼花、鼻塞、饥饿感、腹部不适、腹泻、多尿、脸色苍白、冷热感异常、还可伴有眼花、鼻塞、饥饿感、腹部不适、腹泻、多尿、脸色苍白、冷热感异常、出汗、情绪低落、乏力、焦虑、易激惹、注意力不集中等症状出汗、情绪低落、乏力、焦虑、易激惹、注意力不集中等症状 61偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022治治 疗疗 药物治疗药物治疗 认知疗法认知疗法 生物反馈生物反馈 神经阻滞神经阻滞 外科手术外科手术62偏头痛的规范化诊疗和治疗

46、7/12/2022联合治疗联合治疗 头痛家族史头痛家族史 发病年龄小发病年龄小 失能失能 反复预防失败反复预防失败Peterlin BL1, Calhoun AH, Siegel S, et al.Rational combination therapy in refractory migraine.Headache. 2008;48(6):805-19.63偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022雌激素雌激素 联合预防药物联合预防药物 特别适用于需要避孕女性，患有痤疮，特别适用于需要避孕女性，患有痤疮，PMS/ PMDD，或，或某些妇科疾病如子宫内膜异位症、某些妇科疾病如子宫内膜异位症、痛

47、经、子宫出血、多囊卵巢综合征（痛经、子宫出血、多囊卵巢综合征（FDA） 月经相关月经相关偏头痛偏头痛、绝经后偏头痛（激素替代）、绝经后偏头痛（激素替代） 禁忌症：吸烟（特别是年龄禁忌症：吸烟（特别是年龄3535岁）、岁）、糖尿病、高血压、静脉血栓栓塞症、糖尿病、高血压、静脉血栓栓塞症、先先兆偏头痛兆偏头痛64偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022头痛门诊头痛门诊 人员配备人员配备 专病医生和助理专病医生和助理 门诊设置门诊设置 基本神经科门诊设施基本神经科门诊设施 基本神经科检查设备基本神经科检查设备 门诊病例要求门诊病例要求 普通病历普通病历 头痛日记头痛日记 MIDASMIDAS量表量表 头痛量表筛查头痛量表筛查 基本的诊疗方案基本的诊疗方案 偏头痛诊疗方案偏头痛诊疗方案 紧张型头痛诊疗方案紧张型头痛诊疗方案 丛集性头痛诊疗方案丛集性头痛诊疗方案 头痛的宣教材料头痛的宣教材料 避免诱发因素避免诱发因素 止痛药使用止痛药使用 规范化预防规范化预防65偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022总总 结结规范化诊治有益于规范化诊治有益于更积极地治疗偏头更积极地治疗偏头痛痛偏头痛的预防治疗偏头痛的预防治疗不容忽视不容忽视66偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022谢谢67偏头痛的规范化诊疗和治疗7/12/2022