卒中相关性肺炎1-PPT课件.ppt
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1、卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP)(Stroke-associated pneumonia, SAP)刘颜岗刘颜岗 中国专家组共识中国专家组共识 2003 2003年,德国科隆大学附属医院年,德国科隆大学附属医院HilkerHilker等提等提出了卒中相关性肺炎(出了卒中相关性肺炎(Stroke associated Stroke associated pneumoniapneumonia,SAPSAP)的概念。)的概念。 Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneu
2、monia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.定义定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者,和卒中后机体的功能障碍发病群体为卒中患者,和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系:如卒中后脑损伤所致免疫功有极为密切的关系:如卒中后脑损伤所致免疫功能降低;意识和能降低;意识和/或吞咽障碍所致误吸等。
3、或吞咽障碍所致误吸等。危险因素w卒中诱导免疫抑制卒中诱导免疫抑制w吞咽障碍和误吸吞咽障碍和误吸w年龄w性别w卒中的严重程度和类型部位w意识水平w喂养方式w房颤w糖尿病Meisel C,Schwab JM,Prass K,et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci,2005,6:775一一786卒中后免疫抑制促发感染卒中后免疫抑制促发感染通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络卒中对呼吸功能的影响卒中对呼吸功能的影响卒中卒中呼吸中枢损害呼吸中枢损害咳嗽反射咳嗽
4、反射吞咽障碍吞咽障碍肺瘀血肺瘀血肺水肿肺水肿ARDSARDS低位肺组织的淤血低位肺组织的淤血微小肺不张微小肺不张呼吸衰竭呼吸衰竭SAPSAP肢体运动障碍肢体运动障碍持续卧床持续卧床功能残气量减少功能残气量减少气道提前关闭气道提前关闭吞咽障碍、误吸导致肺炎吞咽障碍、误吸导致肺炎感染类型感染类型 w外源性感染外源性感染(exogenous infection) 交叉感染交叉感染(Cross infection)从病人或工作人从病人或工作人员获得的感染员获得的感染 环境感染环境感染(environmental infection)接触无接触无生命的物体引起的感染生命的物体引起的感染w内源性感染内源性
5、感染(endogenous infection)病原体来自病原体来自病人本身,又称自身感染病人本身,又称自身感染(Autogenous infection, Selfinfection)w研究显示,大约研究显示,大约50%50%的健康人夜间会吸入口咽部分的健康人夜间会吸入口咽部分泌物,却很少发生肺炎泌物,却很少发生肺炎w脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的群的7 7倍倍 Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed con
6、sciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.
7、Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别和单纯吸入性肺炎有一定差别 临床诊断临床诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变,合并性病变,合并2 2个以上临床症状:个以上临床症状: 发热发热3838; 新出现的咳嗽、咳痰,并出现脓性分
8、泌新出现的咳嗽、咳痰,并出现脓性分泌物,伴或不伴胸痛;物,伴或不伴胸痛; 肺实变体征,和(或)湿罗音;肺实变体征,和(或)湿罗音; 外周血白细胞外周血白细胞101010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L,伴或不伴核左移。伴或不伴核左移。 排除与肺部感染临床表现相近的情况,如肺结核、排除与肺部感染临床表现相近的情况,如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。肺栓塞等。细菌学诊断细菌学诊断 阈值 敏感性(%) 特异性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB
9、 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.EA气管内吸引气管内吸引 BAL肺泡灌洗肺泡灌洗 PSB保护性毛刷保护性毛刷区别细菌定植或感染区别细菌定植或感染 ,减少抗生素使用,减少抗生素使用卒中相关性肺炎的治疗卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病:积极治疗原发病: 高颅压的脱
10、水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 钻(开)颅清除血肿钻(开)颅清除血肿引流痰液引流痰液 氨溴索化痰氨溴索化痰, ,定时翻身排背定时翻身排背, ,变换体位和吸痰变换体位和吸痰 (痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜)(痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜)营养支持;营养支持;发热病人退热(药物或者物理降温)、补充液体;发热病人退热(药物或者物理降温)、补充液体;止咳、平喘,如有咳血时可使用止血药物;止咳、平喘,如有咳血时可使用止血药物;有呼吸困难时氧疗。有呼吸困难时氧疗。 SAPSAP的抗生素治疗的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗初始经验性抗菌素治疗w脑
11、卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能,不仅是口咽部的分泌物,还有吸续误吸的可能,不仅是口咽部的分泌物,还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。肠道内容物和返流的消化液。wSAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌,也可见真菌感染。氧菌,也可见真菌感染。 Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prosp
12、ective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5)
13、:557-563.n=505n=505Olivier Leroy, Christian Vandenbussche, Cecile Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929. 流感嗜血流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为大肠和克雷白杆菌为主主阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/ /他唑巴坦、三代头孢菌素
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