消化性溃疡PPT课件.pptx

1、消化性溃疡*主要内容主要内容概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗2 消化性溃疡主要指发生在消化性溃疡主要指发生在的慢性溃的慢性溃疡，即胃溃疡疡，即胃溃疡(gastric ulcer(gastric ulcer，GU)GU)和十二指肠溃疡和十二指肠溃疡(duodenal ulcer(duodenal ulcer，DU)DU)，因溃疡的形成与，因溃疡的形成与的消化作用有关而得名。的消化作用有关而得名。 溃疡的粘膜缺损超过溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层粘膜肌层，不同于糜烂。，不同于糜烂。表皮层表皮层固有层固有层粘膜肌

2、层粘膜肌层概概 述述3流行病学流行病学n常见病，多发病，全球性分布，估计约常见病，多发病，全球性分布，估计约有有1010的人口一生中患过此病。的人口一生中患过此病。n男性多于女性。男性多于女性。n十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（DUDU）多于胃溃疡（）多于胃溃疡（GUGU）；）；3:13:1。nDUDU好发于青壮年，好发于青壮年，GUGU中老年人多见，约中老年人多见，约晚十年。晚十年。n秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于北方。4n消化性溃疡的形成消化性溃疡的形成（多因素疾病）多因素疾病） 多种因素导致胃、十二指肠黏膜的侵袭多种因素导致胃、十二指肠黏膜的侵袭因素和防

3、御因素和防御- -修复因素失平衡。修复因素失平衡。n幽门螺杆菌和服用幽门螺杆菌和服用NSAID-NSAID-最常见病因，最常见病因，主要病因。主要病因。n胃酸胃酸- -关键作用，直接原因关键作用，直接原因。病因和发病机制病因和发病机制5天平学说天平学说6病因和发病机制病因和发病机制 幽门螺杆菌为革兰氏阴性菌，微需氧菌。产生大量幽门螺杆菌为革兰氏阴性菌，微需氧菌。产生大量高活性尿素酶。对胃十二指肠粘膜的致病作用有：高活性尿素酶。对胃十二指肠粘膜的致病作用有：对胃粘膜侵袭力；尿素酶分解尿素产氨；产生细胞对胃粘膜侵袭力；尿素酶分解尿素产氨；产生细胞外蛋白酶；引起免疫反应；毒素作用。外蛋白酶；引起免疫

4、反应；毒素作用。空泡毒素蛋白空泡毒素蛋白 VacA细胞毒素相关细胞毒素相关基因基因 CagA 7致致PUPU发生的几种假说：发生的几种假说：1 1、 H.Pylori H.Pylori 胃泌素胃酸学说胃泌素胃酸学说H.Pylori H.Pylori 胃泌素胃泌素胃酸胃酸根治根治H.Pylori H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常胃泌素、胃酸恢复正常2 2、十二指肠胃上皮化生学说、十二指肠胃上皮化生学说3 3、H.PyloriH.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少H.Pylori H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、（不同毒力菌株）、宿主（遗传

5、状况）、环境因素三者参与环境因素三者参与PUPU的发生的发生病因和发病机制病因和发病机制8病因和发病机制病因和发病机制9二、非甾体抗炎药二、非甾体抗炎药(NSAID)(NSAID)10%-20%10%-20%发生发生PUPU，约，约1-4%1-4%出血、穿孔等并发症。出血、穿孔等并发症。直接损伤胃黏膜。直接损伤胃黏膜。抑制抑制COX-1COX-1（环氧酶）导致前列腺素的合成减少，削（环氧酶）导致前列腺素的合成减少，削弱黏膜的保护作用。弱黏膜的保护作用。病因和发病机制病因和发病机制10病因和发病机制病因和发病机制三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶 PUPU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概

6、是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在念在“HPHP时代时代”仍未改变。仍未改变。胃蛋白酶胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pHpH4 4，失活，失活降解蛋白质分子降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用胃酸起决定性的作用H H+ +11病因和发病机制病因和发病机制四、其他因素四、其他因素n吸烟吸烟n遗传遗传n急性应激急性应激n胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常12病病 理理 部位部位：DU 95%DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；溃疡）；GU 85%GU 85%发生于胃窦小弯、胃角发生于胃窦小弯、胃角 形态形态：溃疡多呈圆形或

7、椭圆形：溃疡多呈圆形或椭圆形， DUDU多数直径多数直径1cm1cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物出物13表浅，愈合后粘膜正常表浅，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成深，愈合后有疤痕形成糜烂糜烂溃疡溃疡糜烂糜烂 or 溃疡？溃疡？14临床表现临床表现上腹痛上腹痛主要症状，部分以并发症就诊主要症状，部分以并发症就诊15消化性溃疡的消化性溃疡的临床特点临床特点：临床表现临床表现慢性过程慢性过程 反复发作反复发作 周期性发作周期性发作季节性季节性疼痛有疼痛有 节

8、律性节律性16临床表现临床表现GUGU剑突下正中或偏左剑突下正中或偏左DUDU上腹正中或偏右上腹正中或偏右饥饿样不适感、钝痛、胀痛、饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛灼痛（烧心）或剧痛17临床表现临床表现 DUDU：进食：进食疼痛缓解疼痛缓解疼痛疼痛 GUGU：进食：进食疼痛疼痛缓解缓解 餐前痛餐前痛餐后痛餐后痛18v 反酸、嗳气、烧心等缺乏特异性反酸、嗳气、烧心等缺乏特异性缺乏特异性缺乏特异性v 上腹部局限性轻压痛，球溃压痛点常偏右上腹部局限性轻压痛，球溃压痛点常偏右临床表现临床表现19特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡 复合溃疡：复合溃疡：幽门梗阻发生率较高。幽门梗阻发生率

9、较高。 幽门管溃疡：幽门管溃疡：症状常不典型，对抗酸药反应差，易出现呕吐、症状常不典型，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。幽门梗阻及并发出血、穿孔。 球后溃疡：球后溃疡：球部远端十二指肠。夜间痛及背部放射痛多见、球部远端十二指肠。夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血。疗效差、易并发出血。 巨大溃疡：巨大溃疡：直径大于直径大于2 2厘米。治疗差，愈合慢，易慢性穿孔。厘米。治疗差，愈合慢，易慢性穿孔。 老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡：临床表现不典型，无症状者多：临床表现不典型，无症状者多, GU, GU多位多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大。于胃体上部或胃底部，溃疡常较

10、大。 无症状性溃疡无症状性溃疡：约：约15%15%，并发症首发，老年人多见；，并发症首发，老年人多见；NSAIDNSAID20实验室和其他检查实验室和其他检查n胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检 确诊首选确诊首选nX X线检查线检查nHpHp的检查的检查常规检测项目常规检测项目 侵入性试验侵入性试验：快速尿素酶试验（：快速尿素酶试验（首选首选）、黏膜）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCRPCR 非侵入性试验非侵入性试验： 1313C C、1414C C尿素呼气试验（尿素呼气试验（ 1313C-C-UBTUBT、 1414C-UBTC-UBT，根除治

11、疗后复查的首选方法根除治疗后复查的首选方法）、）、血清学试验血清学试验n胃液分析和血清胃泌素测定胃液分析和血清胃泌素测定21快速尿素酶法快速尿素酶法血清抗体血清抗体 检测法检测法14C-尿素呼尿素呼 气试验气试验 Hp培养培养组织切组织切 片染色片染色临床常用的临床常用的Hp检查方法检查方法22诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n病史与主要症状可作出初步诊断病史与主要症状可作出初步诊断nX X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%80%90%90%有阳性发现。有阳性发现。直接征象：溃疡龛影直接征象：溃疡龛影可确诊可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹

12、不能作为间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据确诊依据n内镜检查和黏膜活检可以确诊内镜检查和黏膜活检可以确诊23确诊确诊 X X线钡餐示溃疡龛影线钡餐示溃疡龛影 胃镜检查发现溃疡病变胃镜检查发现溃疡病变24正常胃十二指肠正常胃十二指肠X线线25胃溃疡胃溃疡X线线26胃溃疡胃溃疡X线线2728十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡29十二指肠球部线样溃疡十二指肠球部线样溃疡30胃角溃疡胃角溃疡31胃体溃疡胃体溃疡32幽门管溃疡幽门管溃疡33胃镜示胃溃疡性病变胃镜示胃溃疡性病变病理活检证实病理活检证实胃癌胃癌消化性溃疡消化性溃疡直接观察病变直接观察病变进行病理活检进行病理活检

13、良性良性? ? 恶性恶性? ?诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断34癌性溃疡内镜特点边缘虫噬样边缘虫噬样结节状隆起结节状隆起皱襞融合皱襞融合皱襞变细皱襞变细皱襞中断皱襞中断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断溃疡形状不规则，较大；溃疡形状不规则，较大；底凹凸不平、苔污秽；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱；胃壁僵硬、蠕动减弱；组织学检查组织学检查3536鉴别诊断鉴别诊断1. 1.功能性消化不良：功能性消化不良： 有消化不良的症状，无器质性病变有消化不良的症状，无器质性病变 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以病情明显受精神因素影响，常伴有

14、消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效处理常能收效 X X线、内镜检查为阴性结果线、内镜检查为阴性结果372. 2. 慢性胆囊炎和胆石症：慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻食物有关疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸可伴有发热、黄疸 B B超、内镜或超、内镜或ERCPERCP检查有助鉴别检查有助鉴别鉴别诊断鉴别诊断38病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检活检怀疑恶性溃疡一次活检阴性者

15、，短期内复查怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡除恶性溃疡3. 3.胃癌：胃癌：鉴别诊断鉴别诊断39胰腺非胰腺非 细胞瘤分泌大量细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般胃泌素所致，肿瘤一般很小（很小（1cm)200pg/ml200pg/ml4. 4.胃泌素瘤胃泌素瘤( (Zollinger-Ellison综合征）：综合征）：鉴别诊断鉴别诊断40并发症并发症1. 1. 出血出血胃体溃疡基底可见血痂附着胃体溃疡基底可见血痂附着胃窦溃疡伴活动性出血胃窦溃疡伴活动性出血41并发症42并发症2.

16、 2.穿孔穿孔 发生率发生率GUGU为为2%2%5%5%，DUDU为为6%6%10% 10% 三种后果：三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（急性穿孔）（急性穿孔） 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等形成穿透性溃疡形成穿透性溃疡（慢性穿孔）（慢性穿孔） 临近后壁穿孔或游离穿孔引起局限性腹膜炎临近后壁穿孔或游离穿孔引起局限性腹膜炎（亚急（亚急性穿孔）性穿孔）43穿穿 孔孔并发症并发症443. 3.幽门梗阻幽门梗阻发生率发生率2%2%4%4%，由，由DUDU或幽门管溃疡引起或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛

17、加重，呕吐酸表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛（急性）功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛（急性）器质性梗阻：疤痕、粘连（慢性）器质性梗阻：疤痕、粘连（慢性）并发症并发症45幽门狭窄幽门狭窄并发症并发症464. 4.癌变癌变 GUGU癌变率癌变率1%1%，注意癌变可能：，注意癌变可能：l长期慢性长期慢性GUGU病史、年龄病史、年龄4545岁以上岁以上, ,溃疡顽固不愈溃疡顽固不愈l无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差lGIGI检查示胃癌检查示胃癌l粪粪OBOB试验持续阳

18、性试验持续阳性l经一个疗程（经一个疗程（6 68 8周）的严格内科治疗，症状无周）的严格内科治疗，症状无好转者好转者l十二指肠溃疡不发生癌变。十二指肠溃疡不发生癌变。并发症并发症47胃角溃疡癌变胃角溃疡癌变48癌癌 变变49治治 疗疗 治疗目的：治疗目的：消除病因消除病因解除症状解除症状愈合溃疡愈合溃疡防止复发防止复发避免并发症避免并发症501. 一般治疗一般治疗l生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯张，改变不良的生活习惯l合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物l戒烟酒戒烟酒l停服停服NSAID

19、NSAID治治 疗疗512. 2. 药物治疗药物治疗7070年代以前：抗酸药、抗胆碱药年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：第一次变革：H H2 2RARA第二次变革：根除第二次变革：根除H.Pylori治治 疗疗52n抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌H2RA： Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bid Famotidine 20mg bid Nizatidine150mg bidPPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qd Rabeprazole 10mg qd Esopraz

20、ole 20mg qd 治治 疗疗53n保护胃黏膜保护胃黏膜 硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+H+逆弥散逆弥散 用法：用法：1.0 31.0 34 4次次/d/d，疗程，疗程4 48 8周周 枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭灭H.Pylori 用法：用法：110mg 3-4110mg 3-4次次/d/d，疗程，疗程4-64-6周周 前列腺素类前列腺素类治治 疗疗543 3、 根除根除H.PyloriH.Py

21、lori治疗治疗药物：药物：铋剂：铋剂： 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 220220240mg bid240mg bid 果胶铋果胶铋100mg100mg bid bid抗生素：抗生素： 阿莫西林阿莫西林 1.01.0bidbid 甲硝唑甲硝唑0.40.4 bid bid 替硝唑替硝唑0.50.5bidbid 克拉霉素克拉霉素0.250.250.50.5bidbid治治 疗疗55n根除根除HPHP方案方案 三联疗法：质子泵抑制剂三联疗法：质子泵抑制剂+ +二种抗生素二种抗生素 铋剂铋剂+ +二种抗生素二种抗生素 如如Losec40mg/d+Losec40mg/d+克拉霉素克拉霉素1000mg/d +1

22、000mg/d +甲硝唑甲硝唑800mg/d800mg/d 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480mg/d+480mg/d+阿莫西林阿莫西林2.0/d+2.0/d+甲硝唑甲硝唑800mg/d800mg/d 疗程为疗程为1 12 2周周（甲硝唑可用替硝唑甲硝唑可用替硝唑500mg500mg代替，或用耐药率较低的呋喃唑代替，或用耐药率较低的呋喃唑酮酮100mg100mg代替）代替） 四联疗法：四联疗法：PPI+PPI+铋剂铋剂+ +二种抗生素二种抗生素 用于初次治疗失败者用于初次治疗失败者治治 疗疗56n抗溃疡治疗抗溃疡治疗 区分区分HP(+)(-)HP(+)(-) 如如HP(+)HP(+)，抗，抗HPHP治

23、疗治疗+ +抑酸治疗（抑酸治疗（H H2 2RARA或或PPIPPI） 如如HP(-)HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗 疗程：抗疗程：抗HPHP治疗治疗1-21-2周周 抑酸治疗（抑酸治疗（PPI)PPI)：DU 2DU 24 4周；周；GU 4GU 46 6周周 维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAIDNSAID、吸烟、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定治治 疗疗n根除根除HPHP后复查后复查574 4、NSAIDNSAID溃疡的治疗和预防溃疡的治疗和预防 暂停或减少暂

24、停或减少NSAIDNSAID剂量剂量 检测检测H.PyloriH.Pylori感染并行根除治疗感染并行根除治疗 未能终止未能终止NSAIDNSAID者，选择者，选择PPIPPI治疗治疗 既往有既往有PUPU病史或溃疡高危人群，必需用病史或溃疡高危人群，必需用NSAIDNSAID治疗者，同时服用抗治疗者，同时服用抗PUPU药，药，PPIPPI或米索前列醇，或米索前列醇，H H2 2RARA无预防作用无预防作用治治 疗疗585 5、溃疡复发的预防、溃疡复发的预防 除去危险因素：除去危险因素：HPHP感染、服用感染、服用NSAIDNSAID、吸烟等，溃疡复、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤。发频

25、繁，应排除胃泌素瘤。 下列情况需长程维持治疗：不能停用下列情况需长程维持治疗：不能停用NSAIDNSAID者；者；HPHP相关相关性溃疡，性溃疡，HPHP未根除者；未根除者；HPHP阴性溃疡；阴性溃疡； HPHP相关性溃疡，相关性溃疡，有并发症的高龄或伴有严重伴随病者。有并发症的高龄或伴有严重伴随病者。 预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H H2 2RARA或或PPIPPI常规剂常规剂量的半量维持。或采用自我调节方式，间歇给药，以减少量的半量维持。或采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗复发，预防并发症。维持治疗3 36 6个月或更长个月

26、或更长治治 疗疗596 6、PUPU手术治疗适应证手术治疗适应证 上消化道大出血经内科紧急处理无效者上消化道大出血经内科紧急处理无效者 急性穿孔急性穿孔 疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻 胃溃疡疑有癌变胃溃疡疑有癌变 内科治疗无效的顽固性溃疡内科治疗无效的顽固性溃疡治治 疗疗60小结小结n消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer）主要指发生在胃和十）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，与胃酸二指肠的慢性溃疡，与胃酸/ /胃蛋白酶的消化作胃蛋白酶的消化作用有关。溃疡的黏膜缺损超过用有关。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层黏膜肌层，不同，不同于糜烂。于糜烂。n消化性溃疡的形成消

27、化性溃疡的形成（多因素疾病）多因素疾病）- -胃、十二指胃、十二指肠黏膜的侵袭因素和防御肠黏膜的侵袭因素和防御- -修复因素失平衡。修复因素失平衡。n最常见病因，主要病因最常见病因，主要病因- -幽门螺杆菌和服用幽门螺杆菌和服用NSAIDNSAID。61消化性溃疡的消化性溃疡的临床特点临床特点：小结小结慢性过程慢性过程 反复发作反复发作 周期性发作周期性发作季节性季节性疼痛有疼痛有 节律性节律性上腹痛上腹痛-主要症状。主要症状。62 DUDU：进食：进食疼痛缓解疼痛缓解疼痛疼痛 GUGU：进食：进食疼痛疼痛缓解缓解 餐前痛餐前痛餐后痛餐后痛小结小结63小结n胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检 确诊首选。确诊首选。n鉴别诊断：胃癌、胃泌素瘤。鉴别诊断：胃癌、胃泌素瘤。n并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。n根除根除HPHP可以治疗溃疡并防止复发可以治疗溃疡并防止复发。64 65