急性冠脉综合征介入治疗策略ppt演示课件.ppt

1、.1急性冠脉综合征介入治疗策略.2.3.4.5.6.7.8急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）的概念）的概念f在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。理生理过程的临床综合征。稳定斑块易损斑块.9CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS 无持续ST段抬高 ACS 伴持

2、续ST段抬高9.10胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图持续持续STST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）STST段不抬高段不抬高TnT(TnI)TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)TnT(TnI)不升高不升高STEMISTEMINSTEMINSTEMIUAPUAP ACSACS 的诊断流程的诊断流程.11STST段抬高型心肌梗死介入治疗策略段抬高型心肌梗死介入治疗策略.122013年AHA/ACC新指南重点放在3个方面J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.13再灌注治疗决策以时间为基础STE

3、MI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO时间30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别B）若FMC-器械时间120分分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(

4、推荐IIa, 证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.14强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间160mg）不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达

5、到与应用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林PCI术后，应当每日给予100-300mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月。之后应当每日100mg长期口服27.28氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个个小时小时开始发挥其临床抗血栓作用口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg氯吡格雷给予 300mg的方案，以更迅速达到高水平的抗血小板活性，但是与300mg负荷剂量相比，

6、其有效性和安全性尚未得到证实PCI术后，日给予75mg氯吡格雷。金属裸支架置入后至少一个月（除非患者发生出血的危险性增加；然后应当给予最小剂量2周）、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月，并且在没有高危出血危险的患者，理想的是给药12个月在发生支架内亚急性血栓高危的患者（无保护的左主干、左主干分叉或仅存的冠状动脉通畅），可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实血小板聚集抑制率50%，可以考虑将氯吡格雷剂量增加到每日150mg28.29f在2011年ESC指南更新中，普拉格雷和替卡格雷凭借其低不良事件发生率和低出血风险成为焦点f普拉格雷与氯吡格雷相比作用强、起效快、作用更持久（噻

7、吩吡啶类）f替格瑞洛有别于以上两者的另一化学类别环戊基-三唑并嘧啶f具有起效快，变异小的特点f与P2Y12受体结合具有可逆性，故停药后短时间内血小板功能可迅速恢复新型新型P2Y12P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂.30糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）可以有效地阻断纤维蛋白原和其它的粘附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体与毗邻的血小板结合在接受直接PCI 并使用普通肝素抗凝的患者，无论是否应用氯吡格雷，都可以应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂接受直接PCI并使用阿昔单抗的患者，可以考虑冠状动脉内应用阿昔单抗但是，不应当将常规导管室前（即急救车或急诊室）应用糖

8、蛋白IIb/IIIa受体抑制剂作为接受PCI治疗的STEMI患者上游治疗策略的一部分30.31对于直接PCI的患者，应给予普通肝素治疗。应根据体重选择肝素冲击剂量（70100U/kg），应用HemoTec装置监测活化的凝血时间（activated clotting time，ACT），ACT至少应250350s，而使用Hemochron装置时ACT至少应300350s尽管应用普通肝素的剂量以及合理疗程尚无定论，但是，合理的治疗方案应该是静脉肝素治疗48小时，然后改为皮下应用肝素治疗。突然停用肝素，由于凝血酶的激活，临床上有再次发生血栓的高度危险性（肝素反跳现象）一些正在进行的临床试验研究采用逐

9、步减少肝素剂量的停药方法（比如6小时内剂量减半，然后12小时内逐步停止）31.32年龄75岁的溶栓治疗患者，如果没有严重肾功能不全（血浆肌酐水平，男性2.5mg/dL，女性2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素作为辅助治疗用药年龄75岁的患者，依诺肝素30mg静脉注射，随后1.0mg/kg皮下注射12小时一次，直到出院32.33比伐卢定是直接凝血酶抑制剂对于肝素诱发的血小板减少性紫癜的患者，可以考虑应用比伐卢定替代肝素静脉推注比伐卢定0.25mg/kg后静脉滴注0.5mg/kg/h共12小时，随后0.25mg/kg/h共36小时，但是如果最初12小时内部分促凝血酶原激活时间75s，应减慢

10、滴注速度33.34.35血管血管入路入路桡动脉桡动脉股动脉尺动脉肱动脉35.36LCARCA.37 桡动脉入路入路在血流动力学稳定稳定的患者，可以选择桡动脉桡动脉途径完成急诊冠状动脉造影和PCI.38股动脉入路入路但是在危重危重患者最好选用股动脉股动脉途径，其优点包括：可以使用7F动脉鞘和7F的大腔指引导管，完成复杂PCI可以方便地应用主动脉气囊反搏装置和左心室辅助装置.39根据体表心电图判断为判断为前降支闭塞前降支闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJR-4导管）行右冠状动脉造影并评估非IRA一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程以及与左冠状动脉的关系然后直接

11、使用指引导管（通常是7FJL-4导管）行左冠状动脉造影，评估IRA一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支39.40判断为回旋支闭塞判断为回旋支闭塞的患者，基本同前降支闭塞的患者但是有时候需要增加足位摄像，来显示回旋支全程及其分支40.41判断为判断为右冠状动脉闭塞右冠状动脉闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJL-4导管）行左冠状动脉造影并评估非IRA一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位）个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支然后直接使用指引导管（通常是7FJR-4导管）行右冠状动脉造影，评

12、估IRA一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动脉全程及其分支41.42患者 男，59岁因“突发胸痛3小时”入院有高血压、吸烟及早发冠心病家族史入院检查：入院检查：HR：100次/分，BP：120/70mmHg，心律齐，双肺呼吸音粗，未及明显湿罗音。入院诊断：入院诊断：急性下后壁右室心肌梗死.43.44.45.46.47判断为左主干病变判断为左主干病变的患者，基本同前降支闭塞的患者47.48部位常规体位 辅助体位开口部 LAO 60-Caudal 30AP-Caudal 30体部RAO 30-Caudal 30AP-Caudal 30分叉部LAO 60-Caudal 30左前

13、斜60+足位30右前斜30+足位30后前位后前位+足位足位 3048.49前降支闭塞头位、右前斜位足位，有时需要右前斜位头位和蜘蛛位回旋支闭塞右前斜位足位、足位，有时需要蜘蛛位右冠状动脉闭塞左前斜位、左前斜位头位，有时需要头位左主干病变右前斜位足位、蜘蛛位49.50直接PCI转运PCI补救PCI即刻PCI和延迟PCI易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主张使用这个术语50.51直接PCIPCI前未行溶栓治疗补救PCI溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而12小时内做PCI即刻PCI溶栓治疗成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI延迟PCI溶栓治疗后17天对严重

14、残余狭窄施行PCI51.52应当考虑梗死相关动脉直接PCI的情况包括：发病12小时并且有持续新发的ST段抬高或新发的LBBB患者发病3小时而12小时。D-to-B时间90分钟，ACC/AHA最新指南已经将首次医疗接触-器械时间从90分钟修改为院间转运患者的120分钟，但整体目标仍然应当向90分钟努力。53.54补救补救PCI的情况包括：溶栓45-60分钟后仍有持续心肌缺血症状。（I B）合并心源性休克，年龄75岁，发病36小时，休克75岁，心源性休克，时间36小时，休克18小时，权衡利弊（I A）54.55延迟或择期延迟或择期PCI的情况包括：有溶栓失败或IRA再闭塞临床证据；溶栓治疗后324

15、小时IRA通畅的患者；无创检查证实有缺血时。发病24小时，IRA通畅但存在影响血流动力学的严重狭窄。但是，如果患者的血流动力学和电活动稳定并且没有严重缺血证据，不应当在发病后24小时以后对完全闭塞的IRA实施PCI。55.5656.57血栓抽吸在STEMI中的应用价值f2008年发表的TAPAS研究显示，STEMI患者急诊PCI进行血栓抽吸有益。与常规PCI组比较，血栓抽吸组心肌再灌注指标明显改善。f1年全因死亡减少38%f心源性死亡下降46%f再梗死事件降低49%.58.59血栓抽吸的争议f2013年ESC的TASTE研究，与单独进行PCI相比，PCI前进行血栓抽吸30天内并未降低全因死亡这

16、一主要终点。f2014年ESC进一步报告了TASTE研究1年随访结果，两组复合终点未见明显区别，两组间因心肌梗死和支架内血栓形成的再住院也未见明显差异。f2007-2014年德国FITT-STEMI研究，血栓抽吸在低危组住院死亡率无影响，在高危组显著降低住院死亡率。f评估靶血管血栓负荷，血栓负荷重，血管直径较大，病变位于近端的患者，可以进行血栓抽吸。而缺血时间较长，小面积梗死，血栓负荷较低的血栓抽吸获益有限。.60血栓抽吸 病例1血栓血栓抽吸后抽吸后犯罪斑块犯罪斑块f单纯血栓抽吸，没有植入支架（IR1.5；Diver CE） .61.62纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpl

17、a/lla 粘附von Willebrandvon Willebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD 40配体 thrombospondin组织生长因子.63可以反复抽吸直至确认抽吸干净。但是对于前降支或回旋支闭塞病变，切忌随意将抽吸导管在没有保持没有保持负压负压状态下撤回至指引导管内，避免将血栓带入回旋支或前降支，造成灾难性后果。抽吸后需要经导管注射硝酸甘油和（或）钙拮抗剂或腺苷来解除IRA痉挛，行血管造影评估抽吸效果，帮助评估IRA病变段的直径和长度，选择适合尺寸的支架。必要时可能需要使用球囊行预扩张。63.64抽吸导管应用要点准备导管：冲盐水、

18、连接好注射器、管壁连接栓、负压避免导管插入过程中的打折，根据情况选择是否保留支持导丝缓慢靠近阻塞、狭窄和血栓处开放连接栓、透视下缓慢推进并注意注射器内回血情况如果没有血流，轻度转动导管并前后移动负压下回撤导管开放Y接头，在注射前让血液流出一些根据结果决定是否需要重复.65金属裸支架？药物洗脱支架？65.66n三个基本成分三个基本成分 支架平台 涂层基质 生物活性药物66支架支架支架推送系统支架推送系统多聚物多聚物药物药物.67.68.69在急性心肌梗死发生心原性休克并且适合PCI的患者应当实施PCI，并且在STEMI后应用药物治疗不能够很快稳定病情的心原性休克患者，应当应用血流动力学支持装置心

19、原性休克是STEMI合并住院死亡的头号原因。血管重建是能够降低死亡率的唯一治疗手段虽然几乎全部都是采用PCI完成血管重建治疗，但是经过选择的严重3支或左主干病变患者可以从急诊CABG中获益有严重多器官衰竭时，血管重建治疗可能无效并且没有指征由于不转运的死亡率明显增高，因此到没有PCI能力医院的患者应紧急转运到有PCI能力的医院69.70心原性休克患者的术前评估十分重要。心原性休克患者应当接受标准的药物治疗，包括阿司匹林、P2Y12 受体拮抗剂和抗凝。正性肌力药物和血管加压药物治疗能够提高灌注压。避免使用负性肌力药物和血管扩张剂。有关静脉使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂是否可以获益，存在争议。7

20、0.71通常有必要对呼吸衰竭的患者实施气管插管和应用正性呼气末压的机械性通气对心动过缓或或高度房室传导阻滞的患者有指征置入临时起搏器可以应用主动脉内气囊反搏或经皮左室辅助装置提供进一步的血流动力学支持，但是没有资料支持能够降低死亡率f最大程度减少对比剂用量71.72无复流无复流: PCI: PCI后冠脉机械性阻塞解除后冠脉机械性阻塞解除 ( (残余狭窄残余狭窄30%)30%)时时, , 仍仍然存在冠脉前向血流障碍然存在冠脉前向血流障碍(TIMI 2(TIMI 2级级) )发生率发生率：急诊，68%；择期，25%.73冠脉远端栓塞冠脉远端栓塞: : 血栓或粥样斑块缺血性损伤缺血性损伤: : p

21、内皮向管腔突出阻塞毛细血管p 心肌细胞肿胀/间质水肿再灌注损伤再灌注损伤: : p 中性粒细胞和血小板浸润; p 冠脉微循环血管收缩p 炎症介质释放 (氧化应激)p 细胞内Ca超负荷,细胞水肿冠状微循环对损伤易感性的个体变异冠状微循环对损伤易感性的个体变异.74心梗后早期并发症增多心梗后早期并发症增多( (心律失常心律失常, ,心包积掖或填塞心包积掖或填塞, ,早期心力衰竭早期心力衰竭) )不良左室重构不良左室重构后期因心力衰竭而反复住院后期因心力衰竭而反复住院死亡率增高死亡率增高.75抗血小板治疗 血小板糖蛋白b/a受体抑制剂冠脉内注射解除痉挛 硝酸酯：硝酸甘油、硝普钠 钙拮抗剂：异搏定、合

22、心爽 血管扩张剂：腺苷其他： 补液、升压，维持冠脉灌注压 生理盐水、动脉血冲洗.76急诊PCI时，导丝或球囊扩张，血流恢复23级后，如果血栓负荷较重，可暂时不支架植入，待强化抗栓后，择期CAG决定是否PCI更妥急诊PCI时，如果血栓负荷较重，尽量先行血栓抽吸，如果基础狭窄不重，尽量直接支架植入ACS的急诊或择期PCI时，尽量减少球囊预扩张及后扩张的次数，尽量减少对内皮功能的损害ACS的急诊或择期PCI前，强调充分强化抗栓的重要性（提前IIb/IIIaIIb/IIIa受体受体阻滞剂阻滞剂应用、双倍波立维、血小板聚集率的检测）.77应当行急诊CABG的患者包括：直接PCI失败或不能施行冠状动脉解剖

23、适合CABG存在大面积休眠心肌的持续性缺血和（或）血流动力学不稳定并且难以耐受非外科治疗有心肌梗死后机械性并发症（例如室间隔破裂、乳头肌梗死和（或）断裂导致二尖瓣闭合不全或游离壁破裂需外科修复）在存在心原性休克并且适合CABG的患者，不考虑心肌梗死到休克发生的间隔时间和心肌梗死到CABG的时间在伴有致命性室性心律失常（相信是由缺血所致）同时存在左主干狭窄50%和（或）3支病变此外，作为更晚期策略的一种选择，在STEMI发生48小时之内伴有顽固性心绞痛或心肌梗死的多支病变患者，CABG可以作为一种血管重建治疗策略然而，在存在持续性心绞痛和小面积存活心肌的血流动力学稳定的患者，或在无复流的患者，不

24、应当施行急诊CABG77.78非非STST抬高急性冠脉综合征介入治疗策略抬高急性冠脉综合征介入治疗策略.79一、NSTE-ACS的分类NSTE-ACScTn正常cTn增高心电图正常或不能确定心电图ST段和（或）T波异常不稳定性心绞痛NSTEMI.8080.81PCI好！保手好！81.82有创性治疗有创性治疗有创性治疗有创性治疗低危低危保守治疗保守治疗高危高危有创性血运重建治疗有创性血运重建治疗(PCI/CABG)(PCI/CABG)治疗策略 基于危险评估,分层治疗.83p ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大p 二分法危险分层（如正常或升高的肌

25、钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够p 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)ACS患者为什么要进行风险分层评估？患者为什么要进行风险分层评估？“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗Fox KA, et al. BMJ 2006;

26、333:1091.84l早期危险分层是NSTEACS处理的重要任务l对非ST段抬高型ACS，准确进行危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案 高危患者可从早期介入治疗中获益84.8585.86.87包括下列7项指标： n年龄65岁n至少有3个冠心病危险因素n冠状动脉狭窄50%n心电图显示ST段变化n24小时内至少有2次心绞痛发作n7天内使用过阿司匹林n心肌标志物升高心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）评分87.88l每项指标计1分，相加后得到TIMI危险积分p 低危：0-2分p 中危：3-4分p 高危：5-7分l随着TIMI危险积分的增加，患者心血管事件的发生率也增加88

27、.89Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medical Association. 4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D / MI / Urg Revasc (%)Number of Risk FactorsC Statistic=0.65c c2 trend P.001不同TIMI危险积分患者14天内的心血管事件发生率（总死亡，新发生或复发的MI，严重缺血需紧急血运重建） 89.90全球急性冠状动脉事件注册)lGRACE评分基于评分基于GRAC

28、EGRACE研究制定研究制定l危险因素来自对住院死亡和出院后危险因素来自对住院死亡和出院后6 6个月时死亡具有独立个月时死亡具有独立预测能力的因素预测能力的因素l模型在多项研究中得到印证模型在多项研究中得到印证lGRACEGRACE和和GUSTO-2BGUSTO-2B研究；研究；l以及外部研究如以及外部研究如MayoMayo临床人群；临床人群；l加拿大加拿大ACSACS登记研究登记研究l葡萄牙登记研究葡萄牙登记研究l国际指南推荐国际指南推荐GRACEGRACE为为ACSACS入院和出院时以及院外的主要评入院和出院时以及院外的主要评分工具之一分工具之一.91包括下列8项指标：n年龄n心率n收缩压

29、n血肌酐n心电图ST段变化n心功能Killip分级n入院时心脏骤停n心肌标志物升高全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分 91.92BM J. 2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE 评分院内死亡风险 (%)低危108 1403危险级别GRACE 评分出院后6个月死亡风险 (%)低危88 1188ACSACS患者的危险评估标准患者的危险评估标准“GRACE ACSGRACE ACS风险模型风险模型” ” 网页版计算器http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费

30、的GRACE risk 计算器.93GRACE GRACE 评分入院（院内）评分入院（院内）年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分30050080580-0.3910入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.79420心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.19739心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.59105960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938

31、160-199102.0-3.992180-899120046200042890100危险级别危险级别GRACE 评分评分院内死亡风险院内死亡风险 (%)低危108 1403Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.手工计算得分最终确定死亡风险.94GRACE GRACE 评分入院（出院后评分入院（出院后6 6个月）个月）手工计算得分最终确定死亡风险年龄(岁）得分心率(次/min)得分年龄(岁）得分肌酐(mg/dL)得分危险因素得分30050080240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期间未行PCI1440

32、-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段压低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌坏死标志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-899120043200042090100危险级别危险级别GRACE 评分评分出院后出院后6个月死亡风险个月死亡风险 (%)低危88 1188Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.95Arch Intern Med. 2003;163:2345-23

33、5395.96GRACEGRACE危险评分可准确预测危险评分可准确预测ACSACS患者院内临床结局患者院内临床结局按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发现：高危患者临床结局更差高危患者临床结局更差：院内死亡为13%，显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c统计值为0.85；死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危患者（21%vs10%、12%）高危患者不良事件发生率显著更高高危患者不良事件发生率显著更高，卒中发生率为1.3%，卒中或大出血发生率为5.1%Heart,2007,93:177-182.9720102010年年GRACEGRACE英国英国- -比利时亚组长期随访验证：比

34、利时亚组长期随访验证：GRACEGRACE评分高危者评分高危者1010年死亡风险是低危者的年死亡风险是低危者的6.366.36倍倍Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64.低危中危中危高危存存活活概概率率时间时间( (天天) )与低危比较：与低危比较：高危：高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P0.0001中危：中危：HR 2.14 (95%CI:1.63-2.81), P140,尽快在24小时内冠脉造影。风险分风险分类类住院期住院期出院至出院至6个月个月GRAC

35、E积分病死率（%）GRACE积分 病死率（%）低1081883中109-1401-389-1183-8高14081188.99.100符合以下符合以下1项或多项：项或多项：严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30 min，濒临心肌梗死表现；心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段显著压低(2 mm)持续不恢复或范围扩大；有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心原性休克表现严重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。100.101符合以下符合以下1项或多项：项或多项：p心肌生物标志物升高p心电图有ST段压低(2 mm)p尽管强化抗缺血治疗24 h内仍反复发作胸痛p有心肌梗死病史pPCI术后或

36、CABG术后p左心室射血分数（LVEF）40%p造影显示冠状动脉狭窄病史p糖尿病p肾功能不全（肾小球滤过率140 或至少1项高危因素 症状反复发作可诱发的缺血IA 建议接受早期侵入性治疗策略(140 或存在多项其他高危因素的患者 IA 建议接受延迟侵入性治疗策略(72h内)： GRACE 评分140 或不存在多项其他高危因素，但症状反复发作或负荷试验阳性的患者IA 存在高危缺血风险的患者（顽固性心绞痛，合并HF，心律失常或血流动力学不稳定）应行紧急冠脉造影 (2h)IIaC 不推荐应用侵入性治疗策略的患者：1. 整体风险低2. 对于侵入性诊断或介入干预存在高风险IIIA104.105PCI不意

37、味着治疗的结束，二级预防措施是患者治疗的重要部分不意味着治疗的结束，二级预防措施是患者治疗的重要部分 强化调脂：LDL-C100mg/dL并且至少降低30%。在极高危患者70mg/dL。 控制血压，目标是将血压降至140/90 mmHg 糖尿病管理 告诫患者必须戒烟105.106.107一、直接直接PCI的情况包括：发病12小时并且有持续ST段抬高或新发的LBBB发病12小时但有溶栓治疗禁忌症发病1224小时并且有进行性缺血的临床和（或）心电图证据。发生严重心力衰竭或心原性休克并且适合尽快血管重建治疗的患者 患者达到首次医疗接触后能够在90分钟内实施PCI的医院二、非ST抬高型ACS建议接受早期侵入性治疗策略(140 或存在多项其他高危因素的患者107