肺癌外科治疗ppt课件.ppt

1、w我国城市前五位死亡原因：恶性肿瘤、脑血管病、我国城市前五位死亡原因：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒；心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒；w我国农村前五位死亡原因：脑血管病、恶性肿瘤、我国农村前五位死亡原因：脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒。呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒。w前四位慢性生活方式疾病都同吸煙密切相关前四位慢性生活方式疾病都同吸煙密切相关中国癌症发病与死亡数据中国癌症发病与死亡数据2010年中国肺癌发病数据年中国肺癌发病数据我国新发肺癌病例我国新发肺癌病例 60. 59 60. 59万万 男性男性41.6341.63万万 女性女性18.96

2、18.96万万占恶性肿瘤新发病例占恶性肿瘤新发病例 19.59% 19.59% 男性男性23.03% 23.03% 女性女性14.75% 14.75% 肺癌发病率为肺癌发病率为: 35.23/10: 35.23/10万万, , 男性男性49.27/1049.27/10万万 女性女性21.66/1021.66/10万万w20102010年年我国肺癌死亡人数为我国肺癌死亡人数为48.6648.66万万 男性男性 33.68 33.68万万 女性女性 16.62 16.62万万占恶性肿瘤死因的占恶性肿瘤死因的 24.87%24.87% 男性男性 26.85% 26.85% 女性女性 21.32% 2

3、1.32% w肺癌死亡率为肺癌死亡率为 27.93/10 27.93/10万万 男性男性 39.79/10 39.79/10万万 女性女性 16.62/10 16.62/10万万中国肺癌诊治规范中国肺癌诊治规范w在肺癌高发地区针对肺癌高危人群开展用低剂量在肺癌高发地区针对肺癌高危人群开展用低剂量CTCT肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高临床治愈肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高临床治愈率。率。w国际早期肺癌行动计划数据显示，国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCTLDCT年度筛查能年度筛查能发现发现85%85%的的期周围型肺癌，术后期周围型肺癌，术后1010年预期生存率年预期生存率达达92%

4、92%。w美国全国肺癌筛查试验证明，美国全国肺癌筛查试验证明，LDCTLDCT筛查可降低筛查可降低20%20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。w定期胸部低剂量螺旋定期胸部低剂量螺旋CTCT检查可以早期发现早期肺癌检查可以早期发现早期肺癌 肺癌高发地区肺癌高发地区 肺癌高危人群肺癌高危人群 年年 龄：龄：50-7950-79岁岁 吸烟指数：吸烟指数：20-3020-30包年包年 肿瘤家族史肿瘤家族史 （肺癌）（肺癌） 既往有肺部疾病史既往有肺部疾病史 职业与环境致癌因素职业与环境致癌因素w胸部胸部CTCT检查：检查： 可有效检出早期周围型肺癌，是

5、目可有效检出早期周围型肺癌，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。要和最常用的影像手段。wCTCT薄层重建是肺部小结节最主要的检查和诊断方法：薄层重建是肺部小结节最主要的检查和诊断方法：对于肺内对于肺内2 cm2 cm孤立性结节，应进行薄层重建和多孤立性结节，应进行薄层重建和多平面重建；平面重建； 对于初诊不能明确诊断的结节，视大对于初诊不能明确诊断的结节，视大小、密度，给予小、密度，给予CTCT随诊间隔。随诊间隔。风险状态分组风险状态分组 w高危组：年龄高危组：年龄 55-74 55-74 岁，吸烟史岁，吸烟史30

6、30 包年，戒烟史包年，戒烟史 15 15 年；或年龄年；或年龄50 50 岁，吸烟史岁，吸烟史20 20 包年，另外具有被动吸烟包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素除外的项危险因素 w中危组：年龄中危组：年龄50 50 岁，吸烟史或被动吸烟接触史岁，吸烟史或被动吸烟接触史20 20 包年，包年，无其他危险因素无其他危险因素w低危组：年龄低危组：年龄50 50 岁，吸烟史岁，吸烟史20 20 包年。包年。wNCCN NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。组和中危组进行筛查。总体治疗原则总体治疗原则 采取多学科综合治疗与个体化

7、治疗相结合的原则，采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向和分子分型、侵及范围和发展趋向 采取多学科采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。肿瘤进展和改善患者的生活质量。早期肺癌外科手术w肺癌筛查：肺癌筛查： 胸部胸部CTCT发现

8、了更多的早期周围型肺癌发现了更多的早期周围型肺癌 和越来越多的早期双原发和越来越多的早期双原发/ /多原發肺癌多原發肺癌w微创手术：微创手术： 微创外科技术和胸腔镜肺切除技术微创外科技术和胸腔镜肺切除技术w临床研究：临床研究： 标准肺叶与亚肺叶切除临床对照研究标准肺叶与亚肺叶切除临床对照研究早期肺癌外科治疗原则早期肺癌外科治疗原则w解剖性肺叶切除解剖性肺叶切除+ +系统淋巴结清扫术系统淋巴结清扫术 是早期肺癌的主要治疗手段是早期肺癌的主要治疗手段 是目前临床治愈早期肺癌的重要方法。是目前临床治愈早期肺癌的重要方法。w早期肺癌外科治療早期肺癌外科治療 關係到胸外科學科健康發展關係到胸外科學科健康

9、發展w早期肺癌外科治疗早期肺癌外科治疗 可以明显提高患者长期生存可以明显提高患者长期生存w早期肺癌外科治疗早期肺癌外科治疗 是微创外科技术的优势所在是微创外科技术的优势所在解剖性肺段切除解剖性肺段切除外科治疗原则的新意点外科治疗原则的新意点w解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段（而非解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段（而非手术切除），是目前临床治愈肺癌的重要方法（而手术切除），是目前临床治愈肺癌的重要方法（而非唯一方法非唯一方法 ）。）。w肺癌手术分完全性切除、不完全性切除和不确定性肺癌手术分完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。胸外科医生应力争完全性切除，以期达到完切除。胸外科医生应

10、力争完全性切除，以期达到完整切除肿瘤，最大限度减少肿瘤转移和复发整切除肿瘤，最大限度减少肿瘤转移和复发w精准的病理精准的病理TNMTNM分期，力争分子病理分型，指导术分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。后综合治疗。治疗原则总则部分治疗原则总则部分综合治疗与个体化治疗相结合的原则；综合治疗与个体化治疗相结合的原则；获得肿瘤病理组织学类型和分子分型。获得肿瘤病理组织学类型和分子分型。外科治疗原则部分外科治疗原则部分w原则一、全面的治疗计划和必要的影像学检查（临原则一、全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的床分期检查，特别是精确的N N分期）均应当在手术分期）均应当在手术

11、治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。订手术方案。w原则二：尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切原则二：尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。PET-CTPET-CT检查：在诊断肺癌诊断和分期纵隔淋巴结转移检查：在诊断肺癌诊断和分期纵隔淋巴结转移时较时较CTCT的敏感性、特异性高。的敏感性、特异性高。EBUS-TBNAEBUS-TBNA和和Super-DSuper-D有助于治疗前肺癌诊断和有助于治疗前肺癌诊断和TNMTNM分分期。期。纵隔镜检查：作为确诊肺癌评估纵

12、隔镜检查：作为确诊肺癌评估N N分期的有效方法。分期的有效方法。内窥镜检查内窥镜检查w支气管镜检查：诊断肺癌最常用的方法。支气管镜检查：诊断肺癌最常用的方法。w超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术：有助超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术：有助于肺癌诊断和淋巴结分期。于肺癌诊断和淋巴结分期。EBUS-TBNAEBUS-TBNA实时进行胸实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌淋巴结转移能够获得精确内病灶的穿刺，对肺癌淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断。病理及细胞学诊断。w电磁导航支气管镜技术：在诊断肺部小结节的同电磁导航支气管镜技术：在诊断肺部小结节的同时检查了支气管管腔内情况，是非外科诊断肺部时检

13、查了支气管管腔内情况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。结节的重要手段。外科治疗原则部分外科治疗原则部分原则三： 胸腔镜外科（VATS）是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS及其它微创手段。VATSVATS主要适用于主要适用于 I I 期肺癌患者期肺癌患者 -卫生部 原发性肺癌诊疗规范（2011年版）VATS及微创手术认识的历史变迁及微创手术认识的历史变迁20062006年年NCCNNCCN指南：在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术指南：在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则的情况下，切除原则的情况下，VATSVATS可以作为切除肺癌的可行的可以作为切除肺癌的可

14、行的手术选择之一。手术选择之一。20102010年年NCCNNCCN指南：患者无解剖变异和手术禁忌证，在不指南：患者无解剖变异和手术禁忌证，在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATSVATS是是NSCLCNSCLC手手术的一个合理的、可接受的术式。术的一个合理的、可接受的术式。20142014年年NCCNNCCN指南：只要患者无解剖学变异和手术禁忌证，指南：只要患者无解剖学变异和手术禁忌证，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，强烈推只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，强烈推荐对早期荐对早期NSCLCNSCLC施行施行VATSVATS或其它微

15、创肺切除术。或其它微创肺切除术。早期肺癌早期肺癌-微创外科技术微创外科技术wMuscle-SparingMuscle-Sparing小切口小切口 wVATS VATS 胸腔镜胸腔镜wHybrid Hybrid 胸腔镜辅助小切口胸腔镜辅助小切口wRobot-Assisted Robot-Assisted Thoracoscopic Thoracoscopic Surgery Surgery 达芬奇机器人系统达芬奇机器人系统微创胸外科技术微创胸外科技术VATSVATS三孔或四孔操作三孔或四孔操作 单孔和单操作孔单孔和单操作孔硬膜外麻醉硬膜外麻醉VATSVATS从单纯从单纯IaIa期期,Ib,Ib期

16、期到到IIII IIIaIIIa期肺癌期肺癌分离斜裂分离斜裂切断右上肺静脉切断右上肺静脉切断右肺上叶支气管切断右肺上叶支气管游离下肺韧带游离下肺韧带胸腔镜下胸腔镜下 NSCLC NSCLC 的支气管血管双袖的支气管血管双袖状肺叶切除术状肺叶切除术胸腔镜下胸腔镜下 NSCLC 的支气管血管双袖的支气管血管双袖状肺叶切除术状肺叶切除术外科治疗原则部分外科治疗原则部分 原则六：根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术原则六：根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除：除术）。如果身

17、体状况不允许，则行亚肺叶切除：解剖性肺段切除（首选）或楔形切除。解剖性肺段切除（首选）或楔形切除。w原则五：解剖性肺段切除术或肺楔形切除术指征原则五：解剖性肺段切除术或肺楔形切除术指征 低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险； CT CT提示肺内周围型非侵袭性病变（指位于肺实质外侧提示肺内周围型非侵袭性病变（指位于肺实质外侧1/31/3），且病变直径），且病变直径22厘米，并具备以下一个特征：病理证厘米，并具备以下一个特征：病理证实单纯的原位腺癌（实单纯的原位腺癌（AISAIS）；）；CTCT随诊一年以上高度可疑癌；随诊一年以上高度可疑癌；CTCT提示磨玻璃

18、样影中实性成份提示磨玻璃样影中实性成份 50% 50%。 能够保证切除肺组织切缘距离病变边缘能够保证切除肺组织切缘距离病变边缘22厘米或切缘距厘米或切缘距离离病变直径，快速病理为切缘阴性；病变直径，快速病理为切缘阴性； 有条件情况下，推荐在决定肺段切除术之前，应对肺门有条件情况下，推荐在决定肺段切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。和纵隔淋巴结进行系统采样。外科治疗原则部分外科治疗原则部分解解剖性肺段切除或楔形切除剖性肺段切除或楔形切除wCT CT 提示提示 肺内周围型非侵袭性病变肺内周围型非侵袭性病变 指位于肺实质外侧指位于肺实质外侧1/31/3， 且病变直径且病变直径22厘米，并具

19、备以下一个特征：厘米，并具备以下一个特征：w a, a, 病理证实单纯的原位腺癌（病理证实单纯的原位腺癌（AISAIS）；）；w b, CT b, CT随诊一年以上高度可疑随诊一年以上高度可疑肺肺癌；癌；w c, CT c, CT提示磨玻璃样影中实性成份提示磨玻璃样影中实性成份50%50%。目前，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段，鼓目前，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研究，不能作为早期肺癌的标准术式。励参与临床研究，不能作为早期肺癌的标准术式。 w亚肺叶切除术（包括肺段切除术和楔形切除术）亚肺叶切除术（包括肺段切除术和楔形切除术）导致导致IaIa期期NSCLCNSC

20、LC的的OSOS降低；降低；w 肺叶切除术目前仍是肺叶切除术目前仍是IaIa期期NSCLCNSCLC的最好选择，的最好选择，并符合并符合NCCNNCCN推荐。鼓励进行临床研究。推荐。鼓励进行临床研究。外科治疗原则部分外科治疗原则部分w原则六：完全性切除手术（原则六：完全性切除手术（R0R0手术）除完手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（肺门和纵隔各组淋巴结（N1N1和和N2N2淋巴结）淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对切除并标明位置送病理学检查。最少对3 3个纵隔引流区（个纵隔引流区（N2N2站）的淋巴结进行清扫站）的淋

21、巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。或采样，尽量保证淋巴结整块切除。w建议：建议： 右胸清除范围：右胸清除范围：2R2R、3a,3p3a,3p、4R4R、7-97-9组淋巴结以及周围软组织；组淋巴结以及周围软组织； 左胸清除范围：左胸清除范围：4L4L、5-95-9组淋巴结以组淋巴结以及周围软组织。及周围软组织。N1淋巴结肺门肺门/叶间区叶间区10 肺门肺门11 叶间叶间周围区12 叶内13 段内14 亚段内w原则七：通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动原则七：通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理

22、顺序。理顺序。 支气管袖状肺叶切除术支气管袖状肺叶切除术 是在术中快速病理检查保是在术中快速病理检查保证（包括支气管、肺动脉或静脉断端）切缘阴性的证（包括支气管、肺动脉或静脉断端）切缘阴性的情况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切情况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者外科治疗原则部分外科治疗原则部分 原则八：肺癌完全性切除术后原则八：肺癌完全性切除术后6 6个月复发或孤立性个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发

23、侧余肺切除或肺转移状况允许的情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。病灶切除。外科治疗原则部分外科治疗原则部分 原则九：心肺功能等机体状况经评估无法接受手术原则九：心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的的I I期和期和IIII期的期的NSCLCNSCLC患者，可选择根治性放射治疗，患者，可选择根治性放射治疗，射频消融治疗以及药物治疗等。射频消融治疗以及药物治疗等。外科治疗原则部分外科治疗原则部分SBRT/SABR研究分期N治疗预后RTOG02361T1-2N0M0肿瘤5cm55SBRT 15Gy*3次3年DFS：48.3%3年OS：55.8%Shirvani SM2IA、IB10923中位

24、年龄75岁肺叶切除术 vs SABR亚叶切除术 vs SABR常规XRT vs SABROS： HR 0.71(0.45-1.12)，P=0.14 HR 0.82(0.53-1.27)，P=0.38 HR 1.97(1.31-2.96)，P=0.001Baumann P3T1-2N0M057SABR 15Gy*3次3年PFS：52%3年OS：60%Fakiris AJ4T1-2N0M0肿瘤2020个个 VSVS 淋巴结清扫淋巴结清扫2020个个u淋巴结阳性率（淋巴结阳性率（LNRLNR）：预测预后，）：预测预后，10%10%术后辅助术后辅助化疗意义不明显化疗意义不明显wSCLCSCLC（包括（

25、包括T1N0M0T1N0M0）术后）术后4-64-6周化疗周化疗5 5年生存率明显年生存率明显延长延长w术前新辅助化疗有争议术前新辅助化疗有争议SCLC手术治疗手术治疗SCLCSCLC外科治疗原则外科治疗原则w1. 1. 小细胞肺癌患者中，小细胞肺癌患者中，I I期比例少于期比例少于5% 5% w2. 2. 临床分期超出临床分期超出T1-2T1-2，N0N0的患者不能从手术中获的患者不能从手术中获益益 w3. 3. 临床分期为临床分期为I I期（期（T1 -2T1 -2，N0)N0)的的SCLCSCLC，并经过标准分期评，并经过标准分期评估（包括胸部和上腹部估（包括胸部和上腹部CTCT、全身骨

26、、全身骨ECTECT、脑影像检查甚至、脑影像检查甚至PETPET）后可考虑手术切除后可考虑手术切除 w(1) (1) 术前所有患者均应做纵隔镜或其他外科手段纵膈分期以术前所有患者均应做纵隔镜或其他外科手段纵膈分期以排除潜在的纵隔淋巴结转移，其中也包括内镜分期方法排除潜在的纵隔淋巴结转移，其中也包括内镜分期方法. . w(2) (2) 患者接受完全手术切除患者接受完全手术切除( (最好为一侧肺叶切除术和双侧最好为一侧肺叶切除术和双侧纵膈淋巴结清扫术或取样纵膈淋巴结清扫术或取样) )应于术后进行化疗。无淋巴结转应于术后进行化疗。无淋巴结转移的患者应单纯化疗。有淋巴结转移的患者应在术后进行同移的患者

27、应单纯化疗。有淋巴结转移的患者应在术后进行同步化疗及纵膈放疗。步化疗及纵膈放疗。 w(3) (3) 由于预防性全脑放射治疗（由于预防性全脑放射治疗（PCIPCI）能在达到完全或部分）能在达到完全或部分缓解的这部分患者延长其缓解的这部分患者延长其PFSPFS和和OSOS，因此推荐根治性切除术，因此推荐根治性切除术后的患者接受完辅助化疗后行后的患者接受完辅助化疗后行PCIPCI。不推荐体力状态较差或。不推荐体力状态较差或有神经功能认知障碍的患者行有神经功能认知障碍的患者行PCIPCI。SCLCSCLC外科治疗原则外科治疗原则w手术切除可以改善手术切除可以改善I I期小细胞肺癌患者，及一些期小细胞肺癌患者，及一些IIII期或期或IIIIII期疾病患者的生存获益。小细胞肺癌患者期疾病患者的生存获益。小细胞肺癌患者的治疗结局在的治疗结局在20002000年时已经开始改善。能否扩大手年时已经开始改善。能否扩大手术切除的适应症以根治局限期小细胞肺癌还需要进术切除的适应症以根治局限期小细胞肺癌还需要进一步研究证实。一步研究证实。 SCLCSCLC外科治疗原则外科治疗原则