护理诊断-PPT课件.ppt

1、o王某，女、王某，女、2525岁、已婚、岁、已婚、 汉汉 、 职员职员 患者于患者于2 2月前洗澡时，发现左侧乳房月前洗澡时，发现左侧乳房有包块，无自觉症状，未重视。近来有有包块，无自觉症状，未重视。近来有刺痛感，在家人陪同下前来就诊。自发刺痛感，在家人陪同下前来就诊。自发现包块以来，患者情绪紧张，入睡困难，现包块以来，患者情绪紧张，入睡困难，急切等待诊断结果。急切等待诊断结果。 护理诊断发展史护理诊断发展史o 1950年年 首次提出首次提出o 1953年年 提出护理计划中应包括护理诊断提出护理计划中应包括护理诊断o 1973年年 ANA 纳入护理程序纳入护理程序 并下了定义并下了定义o 19

2、82年年 NANDA 成立成立o 1990 年年 NANDA 重新定义重新定义o 1994年年 通过了通过了128个个o 1995年 卫生部护理中心建议使用护理诊断卫生部护理中心建议使用护理诊断卫生部护理中心护理诊断小组推荐的常用护卫生部护理中心护理诊断小组推荐的常用护理诊断理诊断 共有共有18个个o 1998年 148个o 2000年 155个o 2002年 167个护理诊断的定义和分类护理诊断的定义和分类护理诊断护理诊断(nursing diagnosis) 是关于个人、家庭、社区对现存的是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种

3、临床判断，是护士为达到预期结果一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。应由护士负责的。 a clinical judgement about individual,family or community responses to actual or potential health problems/life processes. nursing diagnosis provide the basis for selection of nursing interventions to achieve outcomes

4、 for which the nurse is accountable. 1990年年NANDA 护理诊断的组成、类型和陈述方式护理诊断的组成、类型和陈述方式组成组成1. 名称名称2. 定义定义3. 诊断依据诊断依据4. 相关因素相关因素1 1、名称名称: : 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 2 2、定义定义: : 个体处于无法清理呼吸道的分泌物及阻塞个体处于无法清理呼吸道的分泌物及阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。物以维持呼吸道通畅的状态。 3 3、诊断依据诊断依据: : 主要依据咳嗽无力或无效主要依据咳嗽无力或无效;无法排出呼吸道无法排出呼吸道分泌物。分泌物。 次要依据呼吸音异常次要依据呼吸音异

5、常,有水泡音或干鸣音有水泡音或干鸣音;呼呼吸深度、速率及节律的改变吸深度、速率及节律的改变;面色青紫或苍白。面色青紫或苍白。 4 4、相关因素相关因素 疾病方面的原因疾病方面的原因 如呼吸道炎症、害怕咳嗽或无如呼吸道炎症、害怕咳嗽或无力咳嗽力咳嗽,神经系统疾病如多发性神经根炎、扁桃体神经系统疾病如多发性神经根炎、扁桃体或腺体水肿肥大或先天性异常或腺体水肿肥大或先天性异常;治疗方面治疗方面 如手术如手术引起引起;情景方面情景方面 如周围环境的温度及湿度不当、如周围环境的温度及湿度不当、对环境产生恐惧和不安对环境产生恐惧和不安;成长发育方面成长发育方面 如新生儿如新生儿呼吸系统发育不完善、婴儿及儿

6、童出现气管异物及呼吸系统发育不完善、婴儿及儿童出现气管异物及扁桃体肥大、老年人活动减少反射差扁桃体肥大、老年人活动减少反射差,活动无力。活动无力。 名称 是对护理对象就其健康状态或疾病反应是对护理对象就其健康状态或疾病反应的概括性描述。（用陈述性短语）的概括性描述。（用陈述性短语） 例：例： 体液过多体液过多 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 焦虑焦虑 活动无耐力活动无耐力 定义 是对护理诊断名称内涵的清晰、正确的描述和是对护理诊断名称内涵的清晰、正确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别。解释，并以此与其他诊断相鉴别。 例例 母乳喂养有效：母婴双方都表现出对母乳母乳喂养有效：母婴双方都表现出对母乳

7、喂养过程的熟练和满意状态。喂养过程的熟练和满意状态。 焦虑：个人的一种模糊的不适感，其来焦虑：个人的一种模糊的不适感，其来源通常是非特异性的和未知的。源通常是非特异性的和未知的。 有窒息的危险：有窒息的危险： 出现意外窒息的高度危出现意外窒息的高度危险状态（可供吸入的空气不足）。险状态（可供吸入的空气不足）。诊断依据诊断依据 是作出该护理诊断的判断标准是作出该护理诊断的判断标准 o 主要依据主要依据 通常需要存在（通常需要存在（80%-100%80%-100%具备）具备）o 次要依据次要依据 支持作用（支持作用（50%-79%50%-79%具备）具备）例例 体温过高体温过高 主要的：体温高于正

8、常范围。主要的：体温高于正常范围。 次要的：皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心次要的：皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动过速；痉挛或惊厥。动过速；痉挛或惊厥。4 4、相关因素：、相关因素： 是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境o疾病（病理生理）方面疾病（病理生理）方面 o心理方面心理方面 o与治疗有关与治疗有关 o情境方面情境方面 o发展方面发展方面 例：一个患有肺结核的病人例：一个患有肺结核的病人 焦虑：焦虑： 与与有关有关 护理诊断的类型护理诊断的类型 1、现存的护理诊断、现存的护理诊断 是对个人、家庭、社区现存的健康状况或生命过是对个人、家庭、社

9、区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。（此时此刻正经历着、已存在的）程的反应的描述。（此时此刻正经历着、已存在的）例例 体温过高体温过高 腹泻腹泻 语言沟通障碍语言沟通障碍 2 2、危险的护理诊断危险的护理诊断 是对一些易感的个人、家庭、社区对健康是对一些易感的个人、家庭、社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。（目状况或生命过程可能出现的反应的描述。（目前尚未发生，但有危险因素存在，若不干预，前尚未发生，但有危险因素存在，若不干预，就一定会发生）就一定会发生）例例 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 有窒息的危险有窒息的危险 有体液不足的危险有体液不足的危险 3、健康的护理

10、诊断、健康的护理诊断 是对个人、家庭、社区具有加强健康以达是对个人、家庭、社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述。（希望保持和增进）到更高水平潜能的描述。（希望保持和增进）例例 潜在的社区应对增强潜在的社区应对增强 母乳喂养有效母乳喂养有效陈述方式1 1、三部分陈述、三部分陈述：PESPES公式公式 多多用于现存的护用于现存的护理诊断理诊断 P (Problem )问题（护理诊断的名称）问题（护理诊断的名称） E (Etiology )病因病因 （相关因素）（相关因素） S (Symptoms and Signs )症状和体征症状和体征（包括实验室和其他辅助检查结果）（包括实验室和其他辅助检

11、查结果） 例：例： 疼痛：疼痛： 胸痛：胸痛： 与胸膜炎症有关。与胸膜炎症有关。 P S E2 2、二部分陈述、二部分陈述 PEPE 多用于危险的护理诊断多用于危险的护理诊断例：例：有感染的危险有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关 。 P E 3 3、一部分陈述：、一部分陈述：P P 常用于健康的护理诊断常用于健康的护理诊断例：例：潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强 P P 注：目前临床多采用二部分陈述方式注：目前临床多采用二部分陈述方式合作性问题合作性问题o 合作性问题合作性问题（Collaborative problem )是指由是指由于各种原因造成的或可能造成的生理并发症，是于各种

12、原因造成的或可能造成的生理并发症，是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化，需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化，并与其他医护人员共同处理以减少发生的问题。并与其他医护人员共同处理以减少发生的问题。 o 陈述方式：陈述方式： 潜在并发症：潜在并发症： 或或PC： （potential complication ) 要说明的是所有的并发症并非都是合作要说明的是所有的并发症并非都是合作性的问题性的问题o 护士能预防和处理护士能预防和处理 护理诊断护理诊断 骨突部皮肤发红骨突部皮肤发红 有皮肤完整受损的危险有皮肤完整受损的危险 肌肉萎缩肌肉萎缩 有废用综合症的危险有废用综合症的危险 褥疮形

13、成褥疮形成 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 咳嗽无力咳嗽无力 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 o 护士不能预防的护士不能预防的 合作性问题合作性问题 出血出血 潜在并发症：出血潜在并发症：出血 心律不齐心律不齐 潜在并发症：心律不齐潜在并发症：心律不齐健康状况、问题健康状况、问题护士能否独立制定措施达到一个目的护士能否独立制定措施达到一个目的是否护理诊断护理诊断是否需要医疗和护理的措是否需要医疗和护理的措施才能达到病人的目的施才能达到病人的目的是否合作性问题合作性问题不需护理干预不需护理干预制定和执行一定制定和执行一定的预防治疗和促的预防治疗和促进健康措施进健康措施监测和执行医嘱评价情况监测和执行

14、医嘱评价情况制定和实施在护制定和实施在护理领域中的干预理领域中的干预合作性问题与护理诊断的区别合作性问题与护理诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别o 护理诊断护理诊断1. 是个体或群体对健康问题的综合反应是个体或群体对健康问题的综合反应2. 患一种疾病往往有数个护理诊断患一种疾病往往有数个护理诊断3. 随病程的变化而变化随病程的变化而变化4. 用护理手段来解决用护理手段来解决o 医疗诊断医疗诊断1. 用一个确切的名称来说明其症状及病理生理变化用一个确切的名称来说明其症状及病理生理变化2. 一种疾病一般情况下只有一个诊断一种疾病一般情况下只有一个诊断3. 一旦确诊不会改变一

15、旦确诊不会改变4. 用医疗手段，手术或药物来治疗用医疗手段，手术或药物来治疗护理诊断的形成过程护理诊断的形成过程 组织和整理资料组织和整理资料分析资料分析资料分析问题分析问题形成诊断形成诊断进行分类整理进行分类整理与标准比较与标准比较核实核实初步诊断初步诊断确定问题确定问题找出相关因素找出相关因素正确陈述正确陈述例：一个严重肺炎患者可以有例：一个严重肺炎患者可以有o 护理诊断 清理呼吸道无效：与肺炎引起的分泌物过多、咳嗽清理呼吸道无效：与肺炎引起的分泌物过多、咳嗽无力有关。无力有关。 活动无耐力：与呼吸功能差有关。活动无耐力：与呼吸功能差有关。 体温过高：与肺部炎症未能控制有关。体温过高：与肺部炎症未能控制有关。o 合作性问题 潜在并发症：中毒性肠麻痹潜在并发症：中毒性肠麻痹 潜在并发症：败血症休克潜在并发症：败血症休克o 医疗诊断 肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎 败血症休克败血症休克o 王某，男，王某，男，7070岁，身高岁，身高170cm170cm，体重，体重5050公斤，公斤，7 7年糖尿病史，生活不能自理，年糖尿病史，生活不能自理，长期卧床，护士护理时发现骶尾部皮肤长期卧床，护士护理时发现骶尾部皮肤红、肿、硬化，起大水泡，极易破溃，红、肿、硬化，起大水泡，极易破溃，有渗液，患者主诉有痛感。有渗液，患者主诉有痛感。