内分泌性高血压-课件.ppt

1、 内分泌性高血压属于内分泌性高血压属于继发性高血压继发性高血压，是是指由一定的内分泌疾病引起的高血压指由一定的内分泌疾病引起的高血压 特点：一经确诊，多可通过手术或其他特点：一经确诊，多可通过手术或其他方法得到根治或有效治疗，原发病治愈方法得到根治或有效治疗，原发病治愈后高血压随之消失后高血压随之消失 下丘脑和垂体下丘脑和垂体 甲状腺甲状腺 甲状旁腺甲状旁腺 肾上腺肾上腺: 髓质髓质 皮质皮质 胰腺胰腺 性腺性腺 激素激素 疾病疾病 肾素肾素 肾血管性高血压肾血管性高血压 肾素分泌瘤肾素分泌瘤 内皮素内皮素 恶性血管内皮瘤恶性血管内皮瘤 生长激素生长激素 肢端肥大症肢端肥大症 巨人症巨人症 T

2、3 T4 甲亢甲亢 PTH PHF 甲旁亢甲旁亢 口服避孕药口服避孕药 女性高血压女性高血压 内皮功能受损内皮功能受损 糖尿病糖尿病 血管损伤血管损伤 甲减甲减 糖尿病糖尿病 激素激素 疾病疾病 醛固酮醛固酮 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 皮质醇皮质醇 库欣综合征库欣综合征 皮质酮皮质酮 皮质酮瘤皮质酮瘤 去氧皮质酮去氧皮质酮 去氧皮质酮瘤去氧皮质酮瘤 17羟化酶缺乏症羟化酶缺乏症 11羟化酶缺乏症羟化酶缺乏症 儿茶酚胺儿茶酚胺 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 机理尚不十分清楚，可能与下列因素有关：（1）GH促进水钠潴留，引起细胞外液增多（2）GH促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮（3）高水平的GH

3、使肾素-血管紧张素分泌增多， 使外周阻力增加（4）GH分泌增多可使心肌肥大，心输出量增加， 血容量增多（5）GH产生过多连同肝产物IGF-1能促使生长， 产生阻力血管增厚及潴钠，参与高血压形成（1）肢端肥大或巨人症的临床表现（2）垂体肿瘤压迫症状（3）血清GH、尿GH、血IGF-1升高（4）影像学检查资料（1）以收缩压升高为主，舒张压正常或稍 低，脉压差增大。（2）随甲亢的控制，血压可渐降至正常 （1）血循环中甲状腺激素增高，代谢亢进，心输出量增加，致收缩压升高。（2）甲状腺激素加强心肌对儿茶酚胺的敏感性。（3）因产热增多，外周血管扩张，动静脉吻合支增多，致舒张压正常或稍降低。（1）以舒张压升

4、高为主。（2）随甲减的治疗，甲功恢复正常后，血压 可降至正常 甲减时甲状腺激素分泌减少，组织对氧的需要量减少，血流量和血容量均减少，因产热减少周围血管收缩，导致外周血管阻力增加，出现高血压。（1）甲减的临床表现（2）甲功检查：FT3、FT4降低，TSH升高 提醒：冠心病表现 肌酶增高（1）PTH分泌过多血钙： 直接作用于血管壁使血管壁的张力增加 使肾素和儿茶酚胺（2）甲旁亢常引起肾脏损害致血压升高（1）甲旁亢的临床表现（2）实验室检查：高血钙、低血磷、高尿钙、 血PTH 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 先天性肾上腺皮质增生（少见）主力 定义：肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素 血压升高

5、的特点： 75以上的患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等度升高，对降压药治疗无明显疗效（1）皮质醇加强去甲肾上腺素对心、血管的收缩作用（2）除皮质醇外，11-去氧皮质酮等盐皮质激素分泌增多， 致体内水钠潴留（3）皮质醇加强心肌收缩力，提高心搏出量和左心指数。（4）促进肝脏合成血管紧张素原，由于肾素底物增加，使 转化为血管紧张素增加（5）小动脉硬化：由于长期血压升高，导致广泛的小动脉 硬化，从而加重血压升高 脂代谢障碍 脂肪动员和合成都加快 脂肪重新分布 向心性肥胖(truncal obesity) 满月脸(moon face, facial fullness) 水牛背 蛋白质代谢障碍蛋白质代

6、谢障碍 蛋白质分解增强 皮肤菲薄，淤斑 紫纹(striae) 糖代谢异常糖代谢异常 促进糖异生、拮抗胰岛素 糖耐量减退、糖尿病 电解质紊乱电解质紊乱 潴钠、排钾 浮肿、低血钾 高血压高血压 抗感染能力下降抗感染能力下降 造血系统改变造血系统改变 刺激骨髓 多血质外貌 (plethora) 性功能障碍性功能障碍 雄激素过多，促激素下降 月经不规则，多毛，男性化表现 神经、精神障碍神经、精神障碍 皮肤色素沉着皮肤色素沉着 向心性肥胖向心性肥胖 95.1 高血压 88.988.9 多血质多血质 80.480.4 多毛多毛 77.977.9 月经紊乱月经紊乱 76.776.7 痤疮痤疮 76.176.

7、1 紫纹紫纹 73.2 73.2 色素沉着色素沉着 46.0 46.0 感染感染 35.5 35.5 浮肿浮肿 34.9 34.9 背痛背痛 20.4 20.4 血浆皮质醇水平升高且昼夜节律消失 24h尿游离皮质醇 地塞米松抑制实验（大、小） 血清ACTH测定 ACTH兴奋实验等协助病因及病变部位的诊断 血糖 、电解质 肾上腺 垂体 胸部 Cushing病-垂体ACTH微腺瘤 垂体分泌ACTH过多 双侧肾上腺增生 分泌大量皮质醇 Cushing综合症-原发性肾上腺皮质肿瘤 (腺瘤和腺癌) 自主分泌大量皮质激素 不受垂体ACTH控制 瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩 ACTH依赖性 65-70%非ACT

8、H依赖性 30% 异位ACTH综合征 垂体外的肿瘤产生ACTH-刺激肾上腺皮质增生 - 分泌大量皮质激素 肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见 异位CRH综合征 其他部位的肿瘤产生CRH-刺激垂体分泌大量ACTH-肾上腺皮质分泌大量皮质激素 不依赖ACTH的双侧结节性增生或 结节性发育不良 以前报告原醛症在轻到中度高血压病人中的患病率小于1%，而且将低血钾作为诊断条件；但目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于10%； 最近的研究还显示仅有9%37%的病人有低血钾，因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5毫摩尔/升；低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断

9、阳性率均很低。 BP160179/100109 mmHg的患者，顽固性高血压患者，合并自发性或利尿剂所致低钾血症、肾上腺意外瘤、早发高血压或脑血管事件家族史（40岁前发病）的高血压患者，以及全部原发性醛固酮增多症患者中存在高血压的一级亲属 最早出现的症状，几乎见于每一病例的不同阶段 中等度血压增高，以舒张压升高较明显 呈良性进展 对降压药疗效差。 （1）醛固酮增多，使肾远曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水钠重吸收，钾丢失，导致钠水潴留，血容量增加。 （2）细胞外钠向细胞内转移，血管壁钠浓度增高，对加压物质反应增强。醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应 （3）由于钠回收增多，促使动脉平滑肌内水潴

10、留，导致血管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增加，使血压升高。 1高血压：最早出现，中等度血压增高。 2低血钾综合征：肌无力及周期性麻痹为 最常见的症状，常劳累后出现。此外 有肢端麻木、手足搐搦。 3心肾表现：多尿、夜尿增多、继发口渴 和尿路感染。心电图低钾图形，如Q-T延长， T波低平、倒置，T、U波融合，可有室上速 等心律失常。 （1）有高血压、低血钾症状应考虑进行相关检查 （2）如血钾低，碱血症，尿钾高，螺内酯试验阳性（320-400mg/dX1-2周）可初步诊断 （3）有高醛固酮、低肾素血管紧张素（利尿剂+站位也不能显著升高）可确诊 （4） 立位醛固酮/肾素活性比值 ARR 240（pg/m

11、l:ng/ml/h）敏感93%特异94% 运用血浆醛固酮与肾素比值（ ARR）在上述病人中筛选原醛症病人。 选择下述四种试验之一并根据结果作为确诊或排除原醛症的依据，即口服钠负荷试验、盐水输注试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验。试验前应停用对测定有影响的药物。 F醛固酮瘤F增生性原醛： 特发性醛固酮增多症 原发性肾上腺皮质增生 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症F产醛固酮性肾上腺癌F异位分泌醛固酮的肿瘤 10%为双侧或多发 10%为肾上腺外 10%为恶性 10%为家族性 10%为儿童 10%无血压升高 常在饥饿、创伤、麻醉或在用力与深压上腹部两侧及排尿引起 血压骤升达200-300mmHg13

12、0-180mmHg，持续数秒数分钟数小时几天。 阵发性、持续性、高血压与低血压交替发作型 高血压 Hypertension头痛 Headache - throbbing (90%) 多汗 Hyperhidrosis or excessive sweating (69%) 心悸 Heart consciousness or palpitations (73%) 高代谢 Hyper metabolism 高血糖 Hyperglycemia +诊断敏感性90%，特异性67-94%+体位性低血压，特异性95%临床特点 MEN-2A包括：嗜铬细胞瘤（占基因携带者的40%）、甲状腺髓样癌、原发性甲状旁腺功

13、能亢进（腺瘤或增生） MEN-2B包括：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、粘膜的多发性神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常）嗜铬细胞瘤患者应该血清降钙素测定和眼底检查1、24小时尿变肾上腺素 和尿 VMA 2、血浆游离变肾上腺素 3、血浆儿茶酚胺 4、氯压定抑制试验（儿茶酚氨阳性者）5、血浆噬铬粒蛋白A 优点在于对病员比较方便，缺点在于假阳性增多 血浆儿茶酚胺最佳采样为仰卧位，安静状态、肘前静脉插管15分钟以上 静息去甲肾上腺素200-400pg/mL，肾上腺素20-40 pg/mL 静息血浆儿茶酚胺（去甲肾上腺素+肾上腺素）大于2000 pg/mL高度提示嗜铬细胞瘤 对于可疑者（静息血浆儿茶酚胺1

14、000-2000 pg/mL）氯压定抑制试验有意义 阵发性症状发作期间的血浆检查具有价值，若发现血浆儿茶酚胺正常则极不支持嗜铬细胞瘤诊断 形态学（最为敏感，但特异性低）CT（最为常用）MRI（对肾上腺外肿瘤有优势） 功能性（最为特异，但敏感性低）MIBG（放射性I131标记的间碘苄胍扫描）可以发现少见部位的肿瘤PET（正电子发射计算机断层） 手术 术前、术中准备 少见，国内1961 年才首次报道。临床表现酷似嗜铬细胞瘤，高血压发生机制仍为高儿茶酚胺血症，区别在于影像学检查在肾上腺内外均未发现肿瘤，唯肾上腺呈双侧增生。血压升高的机理： 由于11-羟化酶缺乏，导致11-去氧皮质酮和11-去氧皮质醇

15、增多，后两者均有潴钠排钾作用，血容量增加导致血压升高胆固醇胆固醇 17羟化酶羟化酶 (DHA)5孕烯醇酮孕烯醇酮 517羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮脱氢异雄酮 5雄烯二醇雄烯二醇 17羟化酶羟化酶 孕酮孕酮 17羟孕酮羟孕酮 4雄烯二酮雄烯二酮 睾睾 酮酮 21羟化羟化 21羟化羟化 脱氧皮质酮（脱氧皮质酮（DOC） 脱氧皮质醇（脱氧皮质醇（S） 雌酮雌酮 雌二醇雌二醇 11羟化酶羟化酶 11羟化酶羟化酶 皮质酮（皮质酮（B） 皮质醇（皮质醇（F） 18羟皮质酮羟皮质酮 醛固酮醛固酮 (球球) (束束) (网网) （1）雄激素合成增多引起的症状：男性呈不完全性早熟，伴生殖器增大，女性出现不

16、同程度男性化（2）高血压：特点为糖皮质激素治疗可使高血压下降，但停药又可复发（3）慢性肾上腺皮质功能减退的表现。这是由于皮质醇和皮质酮减少所致（4）由于ACTH分泌增多，患者可有皮肤、粘膜、色素沉着（5）实验室检查：血钠，血钾，血、尿皮质醇及醛固酮，ACTH（6）影像学检查 高血压形成的机理 由于孕烯醇酮和孕酮的堆积，导致11-去氧皮质酮和皮质酮增加，两者均有潴钠作用，导致血压升高。胆固醇胆固醇 17羟化酶羟化酶 (DHA)5孕烯醇酮孕烯醇酮 517羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮脱氢异雄酮 5雄烯二醇雄烯二醇 17羟化酶羟化酶 孕酮孕酮 17羟孕酮羟孕酮 4雄烯二酮雄烯二酮 睾睾 酮酮 21

17、羟化羟化 21羟化羟化 脱氧皮质酮（脱氧皮质酮（DOC） 脱氧皮质醇（脱氧皮质醇（S） 雌酮雌酮 雌二醇雌二醇 11羟化酶羟化酶 11羟化酶羟化酶 皮质酮（皮质酮（B） 皮质醇（皮质醇（F） 18羟皮质酮羟皮质酮 醛固酮醛固酮 (球球) (束束) (网网) （1）由于皮质醇减少患者有慢性肾上腺皮质功能减退的表现。（2）由于性激素的合成障碍，血睾酮及雌二醇均减少，导致男女性分化均差。（3）盐皮质激素合成途径亢进：孕酮、11-去氧皮质酮和皮质酮分泌增多潴钠排钾高血压、低血钾、碱中毒，并抑制肾素-血管紧张素活性醛固酮合成。（4）ACTH皮肤粘膜色素沉着。皮质：由外内 球状带：盐皮质激素 ACTH 束

18、状带：糖皮质激素 网状带：氮皮质激素髓质：分泌儿茶酚胺 人主要为肾上腺素（85%） CRH + _ ACTH + F盐皮质激素的调控盐皮质激素的调控肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 ( RAS ) 血容量血容量、肾动脉压、肾动脉压、致密斑钠负荷、致密斑钠负荷、低血钠等、低血钠等 肾小球旁器肾小球旁器 肾素分泌肾素分泌 血血管紧张素原管紧张素原（肝脏）（肝脏）血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 肾上腺肾上腺醛固酮分泌醛固酮分泌肾脏潴钠肾脏潴钠血容量扩张血容量扩张 肾动脉压力或容量肾动脉压力或容量 肾素分泌肾素分泌主要 电介质： 钾离子：直接作用球状带Aldo 钠离子：通过调节肾小球旁器

19、细胞合成来影响Aldo合成 高钠饮食血容量肾素合成 Aldo 低钠饮食血容量肾素合成 Aldo ACTH：次要，使Aldo分泌 心钠素（ANP）：抑制肾素和醛固酮，利尿、排钠 多巴胺和血清素 脱逸现象脱逸现象胆固醇胆固醇 17羟化酶羟化酶 (DHA)5孕烯醇酮孕烯醇酮 517羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮脱氢异雄酮 5雄烯二醇雄烯二醇 17羟化酶羟化酶 孕酮孕酮 17羟孕酮羟孕酮 4雄烯二酮雄烯二酮 睾睾 酮酮 21羟化羟化 21羟化羟化 脱氧皮质酮（脱氧皮质酮（DOC） 脱氧皮质醇（脱氧皮质醇（S） 雌酮雌酮 雌二醇雌二醇 11羟化酶羟化酶 11羟化酶羟化酶 皮质酮（皮质酮（B） 皮质醇（皮质醇（F） 18羟皮质酮羟皮质酮 醛固酮醛固酮 (球球) (束束) (网网)