AMH在临床妇科及生殖的应用PPT课件.ppt

1、AMH在临床妇科及生殖的应用检验科 郭姝君1生理基础1检测价值2影响因素3目 录2生理基础l 抗缪勒氏管激素（AMH） 是一种糖蛋白激素l 男性：由睾丸未成熟的支持细胞分泌l 女性：由卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌，反映卵巢储备功能l AMH不随月经周期变化，可在任意时间检测l 参与缪勒氏管的退化3l 缪勒氏管是胚胎早期的原始生殖管道，发育成阴道上段、子宫和输卵管l AMH于1947年首次在男性胎儿的睾丸支持细胞中被发现l 在男性中，8周胎儿即可分泌AMH，抑制缪勒氏管的发育，使中肾管在睾酮的作用下发育为男性生殖道l 在女性中，36周胎儿卵巢的颗粒细胞才开始分泌AMH，由于缺乏AMH的分

2、泌，使生殖系统发育为女性女性卵巢颗粒细胞瘤AMH在男女性中的表达Obstetrics & Gynecology Science, 2014, 57(5):343生理基础4AMH在月经周期的变化International Journal of Endocrinology November 2013不同指标组内相关系数ICC0.80表示具有重复性不同周期间AMH值变化周期内不同天数AMH值变化AMH可以在月经周期任意天数检测生理基础5AMH在一天中的变化Bungum L et al. Hum. Reprod. 2011;26:678-684不同年龄段女性一天内不同时段AMH值A组：20-30岁 B

3、组：35-45岁PCOS患者与对照组女性一天内不同时段AMH值AMH可以在一天内任何时间抽血检测生理基础6检测价值 全面评估女性生育力 常见妇科疾病的诊断监测（PCOS、GCT） 优生优育及不孕不育诊疗 女性围绝经期的健康管理7性成熟期青春前期绝经期出生时始基卵泡数量恒定，缺乏增补机制每次月经周期中大量非优势卵泡的闭锁凋亡卵泡池耗竭，女性进入绝经期卵巢储备功能下降（DOR） ：卵巢中存留卵子量降到阈值，以致影响生育潜能，导致生育力低下。AMH0.51.1ng/ml女性卵巢储备随着年龄不可逆性的下降（一）全面评估女性生育力8最新指南和共识推荐用于女性卵巢储备评估的常用指标内容出处AMH是反映卵巢

4、储备更好的标志物，且在月经周期任何时间都能检测到INHB是比FSH更敏感的反映卵巢储备功能的标志物2017 中国医师协会生殖专委会 指南AMH水平可间接反映卵巢内的卵泡数量，是卵巢储备更直接的指标2016 中华医学会妇产科学会 共识检测卵巢储备功能的常用指标有基础FSH、E2、AMH和AFC2015 ACOG美国妇产科学会 共识AFC和AMH具有较少的可变性，是有前途的卵巢储备预测指标2015 ASRM美国生殖学会 共识基础FSH值、AFC和AMH是评价卵巢储备功能最常用的指标2015 中华医学会生殖学会 共识（一）全面评估女性生育力9相比于INHB，E2，FSH，LH等的指标，AMH与AFC

5、的相关性最高（一）全面评估女性生育力指标与AFC相关性显著差异AMH0.74P0.0001INHB0.29P0.001E2-0.08NSFSH0.29P0.001LH0.05NSAMH与窦卵泡的相关性Human Reproduction, 2003, 18(2):323-32710用于卵巢储备功能评估的常用指标比较 基础FSH 和 E2 月经第3天检测 周期内和周期间差异 临床灵敏度低，可靠性低（正常浓度不能排除卵巢储备下降）窦卵泡计数（AFC） 月经第3天检测 周期内和周期间差异，操作者/地点之间差异 灵敏反映卵巢储备，预测卵巢刺激反应AMH 月经周期任意一天检测 周期内和周期间差异小， 不

6、受操作者影响 灵敏、可靠反映卵巢储备预测卵巢刺激反应检测时间差异度灵敏度（一）全面评估女性生育力11不同年龄段女性AMH值变化不同年龄段女性FSH值变化联合检测，更早提示卵巢储备下降Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2005评估卵巢储备，指导生育计划（一）全面评估女性生育力12POF组中FSH与AMH水平不同年龄正常组和POF组AMH水平10%漏诊AMH=0.086ng/ml联合检测，具有更高特异性评估卵巢储备，预测卵巢早衰J Clin Endocrinol Metab, March, 2009（

7、一）全面评估女性生育力13AMH、INHB联合AFC及基础内分泌指标提高对卵巢储备的预测Journal of Practical Obstetrics and Gynecology, 2014（一）全面评估女性生育力14联合检测，有效提高POI的诊断育龄期-早发性卵巢功能不全（POI）近年来，学界普遍认为POF不能体现疾病的发展过程，故目前更倾向于采用POIPOI指南/共识建议： l女性年龄25U/L，诊断为POI lAMH水平可间接反映卵巢内的卵泡数量，是卵巢储备更直接的指标。（AMH1.1ng/ml）l但若月经规律，即使低AMH水平也不能诊断为POI（一）全面评估女性生育力15育龄期妇科手

8、术-监测术后卵巢储备恢复现代妇产科进展, 2014(11):885-888腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后各指标明显下降AMH在其他指标恢复术前水平后仍提示卵巢储备功能受损（一）全面评估女性生育力16育龄期-自身免疫性疾病患者脊柱关节炎，类风湿性关节炎，白塞病均对卵巢储备有负面影响患有风湿性疾病的育龄女性应鼓励及早生育育龄的风湿性疾病女性经过细胞毒素治疗后应监控卵巢储备功能Rheumatology, 2015, 54(9):16881693；Lupus, 2014, 23(9):862-867原发性抗磷脂综合征（APS）患者呈现卵巢储备功能显著降低的趋势（一）全面评估女性生育力17育龄期-肿瘤放化疗患

9、者化疗患者应用不同药物POF的发生风险高风险环磷酰胺低风险长春新碱异环磷酰胺甲氨蝶呤氮芥放线菌素D美法仑博来霉素白消安硫嘌呤丙卡巴肼长春碱苯丁酸氮芥中风险顺铂卡珀阿霉素在肿瘤化放疗初期通过检测评估，进行卵巢组织保存和生育力保护（一）全面评估女性生育力18临床案例l 李女士，企业高管，33岁，已婚未育，月经规律，量正常l 常规体检，近两年暂时未有生育计划l 性激素六项指标均正常， AFP、CA125等肿瘤标志物均正常l AMH=1.01ng/ml卵巢储备功能有下降趋势定期复查，及早生育，必要时就诊19临床案例l 患者吴女士，32岁，婚后1年半，性生活正常，未孕l 月经不规则，量少或者时间间隔长l

10、 性激素：FSH=10.3 IU/L，LH=6.5IU/L，E2=81.7pg/mll AMH=0.86ng/ml卵巢储备功能下降改善生活方式，中药调理，成功怀孕20临床案例l 患者刘女士，25岁，2017年2月，因巧克力囊肿复发就诊l 2014年曾通过腹腔镜切除囊肿，恢复良好，但是一直未怀孕l AMH=1.02ng/ml卵巢储备功能下降暂停手术，药物调理，尝试怀孕21检测价值 全面评估女性生育力 常见妇科疾病的诊断监测（PCOS、GCT） 优生优育及不孕不育诊疗 女性围绝经期的健康管理22育龄期妇女PCOS发病率高达5-21%，占无排卵不孕患者的80%以上临床特征：1）稀发排卵或无排卵2）雄

11、激素过多和胰岛素抵抗3）卵巢多囊样改变，阴道B超下可观测到大量窦卵泡4）多毛及痤疮等多囊卵巢综合征（PCOS）（二）常见妇科疾病的诊断监测23PCOS患者AMH水平比正常人高2-3倍Help Diagnose Polycystic Ovary, 2015（二）常见妇科疾病的诊断监测24不同治疗方案PCOS患者治疗前后AMH、INHB值变化情况A组：中医方案，B组：西医方案，C组：中西医联合方案AMH+INHB联合检测：可用于PCOS的疗效评估治疗后，三组的AMH及INHB均显著降低，三种方案均有效治疗后，C组的AMH及INHB均显著低于A、B组，中西医联合方案疗效更佳湖南中医药大学第一附属医院

12、临床研究中华检验医学杂志，May 2017, Vol.40, No.5（二）常见妇科疾病的诊断监测25临床案例l 患者赵女士，20岁，近两年月经紊乱，现已停经6个月l 身高160cm，体重86kg，体型肥胖，多毛l B超：双侧卵巢内可见多个大小不等的小囊状结构，呈蜂窝状，直径10mml 性激素：FSH=5.8 IU/L、LH=18.7 IU/L、E2=65.3 pg/ml、PRL=17.2 ng/mll AMH=12.16 ng/ml，INHB=161.56pg/ml多囊卵巢综合征26临床特征：1）多发于绝经期后，青春期前很少发生，易复发2）肿瘤生长快，常出现急剧腹痛症状3）月经过多、周期紊乱

13、，持续时间延长、淋漓出血GCT为最常见的一种具有内分泌功能的卵巢肿瘤卵巢颗粒细胞瘤（GCT）（二）常见妇科疾病的诊断监测27American Journal of Obstetrics & Gynecology, 1996, 55(1):958-65AMH用于GCT诊断和复发监测（二）常见妇科疾病的诊断监测GCT患者血清AMH升高（8/9）肿瘤切除后，AMH水平恢复正常（10/11）术后回访得知，AMH水平再次升高与肿瘤复发存在相关性而在卵巢其他性质肿瘤或者非卵巢肿瘤患者中，93.3%（70/75）AMH水平正常28检测价值 全面评估女性生育力 常见妇科疾病的诊断监测（PCOS、GCT） 优生

14、优育及不孕不育诊疗 女性围绝经期的健康管理29对于有生育需求，尤其是高龄、计划二胎、不孕不育的夫妻建议女方联合检测AMH和常规指标，评估生育力及明确不孕病因（三）优生优育及不孕不育诊疗2015美国生殖学会（ASRM）委员会意见：女性不孕诊断评估2017早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识2017中国医师协会生殖专委会高龄女性不孕诊治指南30（三）优生优育及不孕不育诊疗对于有生育需求，需要进行辅助生殖技术的不孕不育夫妻建议女方联合检测AMH和常规指标，预测卵巢反应性和不良妊娠结局2015中华医学会生殖医学分会卵巢低反应专家共识2011欧洲生殖和胚胎协会（ESHRE）卵巢反应不良的博洛尼亚标准

15、2016中华医学会生殖医学分会促排卵药物使用规范（2016）2015中华医学会生殖医学分会辅助生殖促排卵药物治疗专家共识31检测价值 全面评估女性生育力 常见妇科疾病的诊断监测（PCOS、GCT） 优生优育及不孕不育诊疗 女性围绝经期的健康管理32绝经综合征妇女生命1/3在绝经期，我国1/5妇女步入绝经期（8000万）绝经综合征l绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状l自然绝经和人工绝经l内分泌变化：卵巢功能衰退 E2波动 P减少 T下降 FSH/LH升高 FSH升高40U/L E210-20pg/mll常规性激素不能直接预测绝经年龄（四）女性围绝经期的健康管理332016

16、 国际绝经协会 中年女性健康管理及绝经激素治疗建议对于60岁以下，绝经10年以内的健康女性，激素治疗风险很小，对心血管健康有益，特别是早绝经或卵巢早衰的女性，更应该考虑激素治疗对心血管的保护接受雌激素治疗的最佳时期是围绝经期，也就是卵巢功能刚开始衰退的时候，AMH是灵敏反映卵巢功能的最佳血清学指标（四）女性围绝经期的健康管理34作者时间 / 国家实验规模年龄分布结论Van rooji et al.2004 Dutch 81 25-46AMH在绝经前4年提示预测价值Sowers et al.2008 American5020-40AMH在绝经10年前开始显著下降，且在绝经5年内降至检测水平以下V

17、an DJ et al.2008 Netherlands14425-46AMH等于0.086ng/ml作为预测绝经的临界值Tehrani et al.2009 Iranian 14740-50AMH小于0.39ng/ml提示在6年内将会绝经Tehrani et al.2011 Iranian 26620-50AMH在绝经6年内下降至检测水平以下Tehrani et al.2013 Iranian 101520-50结合年龄和AMH预测绝经可达92%的准确性Dolleman et al.2013 American & British 2756330-40AMH在绝经5年内下降至检测水平以下AMH

18、用于预测绝经的临床研究（四）女性围绝经期的健康管理35AMH作为预测绝经的有效标志物Van Disseldorp J等提出：AMH=0.086ng/ml作为预测绝经的临界值van Disseldorp J. J Clin Endocrinol Metab, 2008（四）女性围绝经期的健康管理36临床案例l 患者张女士，46岁，出汗、潮热、情绪不稳定、睡眠障碍l 性激素：FSH=18.2 IU/L，LH=10.3 IU/L，E2=28.5pg/ml l AMH=0.12ng/ml围绝经期激素治疗，补充雌激素、孕激素37 全面评估生育力 优生优育及不孕不育诊疗 预测围绝经期和绝经年龄 发现卵巢异

19、常状态 全面评估生育力（二胎人群） 预测POI、POF、PCOS等20-30岁30-40岁40-50岁临床应用38AMH结果解释YHLO参考建议值（女性）ng/mL2130岁（2.06；7）3140岁（1.48；7）4150岁（1.1；3.22）24岁，孕前检查，AMH=3.61正常备孕28岁，孕前检查，AMH=1.03尽早生育38岁，二胎门诊，AMH=2.35可以生育44岁，二胎门诊，AMH=0.35辅助生育32岁，妇科体检，AMH=0.05提示POF25岁，妇科体检，AMH=12.43提示PCOS47岁，VIP体检，AMH=0.23围绝经期临床应用39生理基础1检测价值2影响因素3目 录4

20、0AMH年龄种族BMI妊娠药物吸烟疾病手术影响因素41影响因素多因素协同作用可导致AMH检测值变化幅度加大病理因素多囊卵巢综合征卵巢颗粒细胞瘤药物因素维生素D、减肥药（奥利司他，先升后降）促性腺激素释放激素激动剂（低于切点时）生理因素年龄、妊娠、BMI、吸烟、月经不规律病理因素自身免疫性疾病甲状腺功能减退症特发性低促性腺激素性性腺功能减退症妇科手术、肿瘤放化疗药物因素避孕药（短期使用，下降趋势）降糖药、减肥药（西布曲明、奥利司他）化疗药促性腺激素释放激素激动剂（高于切点时）升高降低不变生理因素月经规律、体育锻炼饮酒、空腹抽血药物因素避孕药（停药3个月以上，基本不变）42AMH水平随年龄逐渐降低

21、影响因素AMH与年龄的关系American Journal of Obstetrics & Gynecology, 201443AMH水平随BMI升高呈下降趋势影响因素AMH与体重指数（BMI）的关系Fertil Steril 200744影响因素AMH与妊娠的关系妊娠期AMH浓度随着孕周显著降低，产后4天可检测到AMH逐渐上升Reproductive Biology & Endocrinology, 2013, 11(1):6045AMH浓度与VitD浓度具有显著相关性影响因素AMH与维生素D的关系 International Journal of Basic and Applied Sci

22、ences, 201546两千人的大样本研究显示使用口服避孕药及吸烟的女性，AMH水平低于月经规律的同龄人影响因素AMH与口服避孕药及吸烟的关系J Clin Endocrinol Metab, May 2013, 98(5):2106211547达英-35和二甲双胍对PCOS患者治疗可能由于纠正糖代谢紊乱和高雄激素状态，引起血清AMH值降低影响因素AMH与口服避孕药及口服降糖药的关系四川生理科学杂志, 2016, 38(2):72-7448影响因素AMH与减肥药的关系Gynecological Endocrinology, 2013, 29(3):242-245PCOS患者：奥利司他+节食+运

23、动AMH上升后下降PCOS患者：西布曲明+节食AMH下降49育龄期不孕症患者AMH水平与TSH水平呈负相关关系影响因素AMH与甲状腺疾病的关系Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2015, 32(2):243-24750小结 评估卵巢储备功能/闭经等查因 诊断POI/POF/PCOS/GCT等 治疗选择：放化疗方案选择/手术方式选择 应对措施：受精卵/卵细胞/卵巢冷冻诊断评估 监测性腺功能变化/疗效评估 避免高毒性化疗药物 放疗保护/遮挡 手术范围和止血方式治疗监测 评估性腺受损/恢复情况 预测绝经年龄 监测卵巢颗粒细胞瘤复发 选择适宜的生育时机和助孕方式预后随访51感谢聆听！52