内科学-病例分析-PPT课件.ppt
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- 内科学 病例 分析 PPT 课件
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1、1内科病例分析 2病例分析目的病例分析目的v诊断和诊断依据诊断和诊断依据v鉴别诊断鉴别诊断v进一步检查进一步检查v治疗原则治疗原则3一、诊断及诊断依据:通过提供的病例摘要,结合掌一、诊断及诊断依据:通过提供的病例摘要,结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。的临床思维极为重要。v病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。组成。4病例病例1 病史摘要病史摘要 男性,男性,64岁,咳嗽、咳痰、喘息岁,咳嗽、咳痰、喘息30余年,余年,活动后气促活动后气促10余年,下肢水肿余年
2、,下肢水肿1周。周。30年来每年冬年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息,持续季咳嗽、咳痰、喘息,持续3-4个月,经抗感染及个月,经抗感染及平喘治疗有所缓解。近平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重,并出周前感冒后症状加重,并出现少尿、下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。发病以现少尿、下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差,有时夜间发作呼吸困难,坐起后可有所来食欲差,有时夜间发作呼吸困难,坐起后可有所减轻,体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、减轻,体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史,吸烟结核病、
3、肝病等病史,吸烟40余年,每日余年,每日20支。支。v 5v查体:查体:T37.5C,P110次次/分,分,R26次次/分,分,BP135/70mmHg,神志清,浅表淋巴结不大,神志清,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇略发绀,颈静脉怒张,桶状巩膜无黄染,口唇略发绀,颈静脉怒张,桶状胸,双肺叩过清音,双肺呼吸音弱,呼气延长,胸,双肺叩过清音,双肺呼吸音弱,呼气延长,双肺散在哮鸣音,肺底部可闻及少许湿性罗音,双肺散在哮鸣音,肺底部可闻及少许湿性罗音,心界缩小,剑突下可见心尖搏动。肝肋下心界缩小,剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm,触痛阳性,肝颈静脉回流征阳性,睥肋下未及,触痛阳性,肝颈静脉回流征阳性
4、,睥肋下未及,腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿()。辅助检查:)。辅助检查:WBC5109,92%。6一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v、诊断、诊断v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v3、慢性肺原性心脏病、慢性肺原性心脏病v4、心功能失代偿期、心功能失代偿期7v、诊断依据、诊断依据v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v、慢性咳、痰、喘病史,咳嗽、咳痰、慢性咳、痰、喘病史,咳嗽、咳痰加重,伴发热加重,伴发热v、长期大量吸烟史、长期大量吸烟史v、双肺干湿性罗音、双肺干湿性罗音
5、v、中性粒细胞比例增高、中性粒细胞比例增高8v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v、活动后气促、活动后气促10年年v、体检肺气肿体征、体检肺气肿体征v3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期v、右心扩大体征、右心扩大体征v、右心功能衰竭的临床表现(颈静脉、右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿)肢水肿)910v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1、支气管哮喘、支气管哮喘v2、冠心病、冠心病v3、心肌病、心肌病v4、心包积液、心包积液11v三、进一步检查三、进一步检查v1、胸片、胸片v2、血气分析、血气分析v3、
6、电解质、肝肾功能、电解质、肝肾功能v4、痰培养药敏、痰培养药敏v5、心电图、心电图v6、超声心动图、超声心动图12v四、治疗原则四、治疗原则v1、持续低流量吸氧、持续低流量吸氧v2、抗感染治疗(联合使用抗生素或广谱、抗感染治疗(联合使用抗生素或广谱抗生素)抗生素)v3、化痰、平喘(支气管舒张剂)、化痰、平喘(支气管舒张剂)v4、控制右心衰(间断利尿)、控制右心衰(间断利尿)v5、支持对症治疗、支持对症治疗13病例病例2v女性,女性,22岁,反复发作性呼吸困难两年。岁,反复发作性呼吸困难两年。v患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪,患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪,随之出现呼吸困难,端坐呼吸
7、伴大汗,自觉随之出现呼吸困难,端坐呼吸伴大汗,自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。为进一步诊治来诊。 14v查体:双肺呼吸音粗,可闻及中等量双期哮查体:双肺呼吸音粗,可闻及中等量双期哮鸣音,以呼气相明显,并伴呼气相明显延长。鸣音,以呼气相明显,并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。心脏检查无异常所见。v辅助检查:胸部正侧位辅助检查:胸部正侧位X线检查未见明显异线检查未见明显异常;血常规常;血常规WBC5.6x109,N75%。15v诊断:支气管哮喘诊断:支
8、气管哮喘 诊断依据:诊断依据:1反复反复 发作病史;发作病史;2打喷嚏、流眼泪等打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现;过敏反应表现;3呼气性呼吸困难;呼气性呼吸困难;4氨茶碱有效。氨茶碱有效。v鉴别诊断:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支鉴别诊断:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。气管肺癌、变态反应性肺浸润。v进一步检查:痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼进一步检查:痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能吸功能 检查、超声心动图、特异性变应原检查。检查、超声心动图、特异性变应原检查。16v治疗原则:治疗原则: 1、脱离变应原、脱离变应原 2、药物治疗:缓解哮喘发作、药物治疗:
9、缓解哮喘发作-支气管舒张药支气管舒张药( 2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类);控受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类);控制哮喘发作制哮喘发作糖皮质激素等;其他药物。糖皮质激素等;其他药物。17病例病例3v男性,男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天。患者岁,工人,发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉,出现寒战,发热体温高五天前洗澡后受凉,出现寒战,发热体温高达达40,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在高,在38到到40之间
10、波动。病后纳差,之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。健,个人史、家族史无特殊。18v体检:体检:T38.5, P100次次/分,分,R20次次/分,分,Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等,。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽无充血,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张。气管居中,胸廓扁桃体不大,颈静脉无怒张。气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音。心界不大,心率可闻湿性罗音。心界不大,心
11、率100次次/分,分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。v化验:化验:WBC11.7 109/L, 分叶分叶79%,嗜酸,嗜酸1%,淋巴,淋巴20%, Hb130g/L, plt210 109/L, 尿常规尿常规(-),便常规,便常规(-) 19v(一一)诊断诊断 左侧肺炎左侧肺炎(肺炎球菌性可能性肺炎球菌性可能性大大) v(二二)诊断依据诊断依据 1.发病急,寒战、高热、发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊,语颤增强,左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音可闻及湿性罗音 3.化验血化验血WBC数增高,数增高,伴中性粒细胞比例增高伴中性粒细胞比例
12、增高v二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎:干酪性其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等炎等 2.急性肺脓肿急性肺脓肿 3.肺癌肺癌 20v三、进一步检查三、进一步检查 1.X线胸片线胸片 2.痰培养痰培养+药敏试验药敏试验 v四、治疗原则四、治疗原则 1.抗感染:抗生素抗感染:抗生素 2.对症治疗对症治疗 21病例病例4v 男性,男性,60岁,胸骨后压榨性疼痛岁,胸骨后压榨性疼痛4小时。小时。4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛,小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。旁人给予伴胸闷、大汗、恶心,未吐。旁人给予硝酸
13、甘油硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解,舌下含服疼痛仍未缓解,遂来急诊,在连接心电监护仪时,遂来急诊,在连接心电监护仪时, 病人病人突然抽搐,意识丧失,无二便失禁,经突然抽搐,意识丧失,无二便失禁,经急诊医生胸外按压后,意识恢复。既往急诊医生胸外按压后,意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史,无药无冠心病、糖尿病、高血压病史,无药物过敏史,无烟酒嗜好。物过敏史,无烟酒嗜好。22v查体:查体:T36.5C,P82次次/分,分,R19次次/分,分,BP90/60mmHg。神志清,巩膜无黄染,。神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底细睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底细湿罗音,心
14、界不大,心率湿罗音,心界不大,心率82次次/分,律不分,律不齐,可闻及早搏齐,可闻及早搏3-5次次/分,心音稍低,分,心音稍低,未闻及杂音。腹平软,肝脾未及,双下未闻及杂音。腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。肢不肿。23v辅助检查:心电图:辅助检查:心电图:V1-6导联导联S-T段弓段弓背向上抬高背向上抬高0.3mV,有,有RonT室性早搏,室性早搏,CK及及CK-MB增高,肌钙蛋白增高,肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值正常值3.5gv低低(白白)蛋白血症蛋白血症, 血清白蛋白血清白蛋白30 g/L60v慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(可能性大可能性大) 依据:依据:v患者起病缓慢,有水肿、蛋白
15、尿、患者起病缓慢,有水肿、蛋白尿、血尿、高血压(或表现为肾病综合血尿、高血压(或表现为肾病综合征),目前缺乏急性肾小球肾炎、征),目前缺乏急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎及其他引起肾病急进性肾小球肾炎及其他引起肾病综合征的继发因素,所以可诊为慢综合征的继发因素,所以可诊为慢性肾小肾炎性肾小肾炎(可能性大可能性大)。61 v2鉴别诊断:其他可引起肾病综合征的常见鉴别诊断:其他可引起肾病综合征的常见疾病,如急性肾小球肾炎、系统性疾病疾病,如急性肾小球肾炎、系统性疾病(SLE)、代谢性疾病(糖尿病肾病)、药)、代谢性疾病(糖尿病肾病)、药物过敏、感染性疾病(乙肝)。物过敏、感染性疾病(乙肝)。62v
16、3进一步检查:双肾进一步检查:双肾B超,肾活检,抗核抗体谱,超,肾活检,抗核抗体谱,乙肝抗体,血清补体,血糖,血脂,血蛋白电泳及乙肝抗体,血清补体,血糖,血脂,血蛋白电泳及免疫球蛋白,肌酐清除率或同位素肾血流图免疫球蛋白,肌酐清除率或同位素肾血流图GFR。 v v4治疗原则:一般治疗:卧床休息、低盐优质治疗原则:一般治疗:卧床休息、低盐优质蛋白饮食;利尿治疗:噻嗪类或袢利尿剂;降蛋白饮食;利尿治疗:噻嗪类或袢利尿剂;降压治疗;合并症治疗:补充钙剂(及活性压治疗;合并症治疗:补充钙剂(及活性VitD3),),降脂治疗;免疫抑制治疗:根据病理类型采用降脂治疗;免疫抑制治疗:根据病理类型采用糖皮质激
17、素(及细胞毒类药物)。糖皮质激素(及细胞毒类药物)。 63病例病例1010v男性,男性,9 9岁,浮肿、血尿岁,浮肿、血尿1010天,进行性天,进行性少尿少尿8 8天天 v患儿患儿1010天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色发红。发红。8 8天前尿色变浅,但尿量进行性天前尿色变浅,但尿量进行性减少,每日减少,每日130-150ml130-150ml,化验血肌酐,化验血肌酐498.6umol/L498.6umol/L,拟诊为,拟诊为“肾实质性肾功肾实质性肾功能不全能不全”,曾给扩容、补液、利尿、降,曾给扩容、补液、利尿、降压等处理,病情仍重。压等处理,病情仍重。64v3 3天
18、前甘露醇和中草药交替灌肠,口天前甘露醇和中草药交替灌肠,口服氧化淀粉及速尿治疗,尿量增至服氧化淀粉及速尿治疗,尿量增至300-400ml/300-400ml/日。患儿两月来有咽部日。患儿两月来有咽部不适,无用药史,患病以来精神食不适,无用药史,患病以来精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。既往欲稍差,大便正常,睡眠可。既往曾患曾患“气管炎、咽炎气管炎、咽炎”,无肾病史。,无肾病史。65v查体:查体:T36.9, P90次次/分,分,R24次次/分,分,Bp145/80mmHg,发育正常,营养中等,重,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜
19、无黄染。咽稍充血,扁桃体膜无黄染。咽稍充血,扁桃体I-II肿大,肿大,未见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异未见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆,肝肋下常。腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未,无压痛,脾未及,移动性浊音及,移动性浊音(-),肠鸣音存在。双下肢可,肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。凹性水肿。 66v化验:化验:Hb83g/L,RBC2.8Hb83g/L,RBC2.81012/L,1012/L,网织网织红红1.4%1.4%,WBC11.3WBC11.3109/L,109/L,分叶分叶82%82%,淋,淋巴巴16%16%,单核,单核2%2%,plt207plt207109
20、/L109/L,ESR110mm/h, ESR110mm/h, 尿蛋白尿蛋白(+)(+),红细胞,红细胞10-10-12/12/高倍,白细胞高倍,白细胞1-4/1-4/高倍,比重高倍,比重1.0101.010,2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2.2g2.2g。血生化:。血生化:BUN36.7mmol/L, BUN36.7mmol/L, 肌酐肌酐546.60umol/L,546.60umol/L,总总蛋白蛋白60.9g/L,60.9g/L,白蛋白白蛋白35.4g/L,35.4g/L,胆固醇胆固醇4.5mmol/L4.5mmol/L,补体,补体C3 0.48g/LC3 0.48g/L,抗,抗A
21、SOASO:800IU/L.800IU/L.67一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分) )( (一一) )诊断诊断 1.1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 2.2.急性肾功能不全急性肾功能不全( (二二) )诊断依据诊断依据 1.1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 先有咽部感染,临床表现少先有咽部感染,临床表现少尿,血尿。查体:血压高,眼睑浮肿,双下肢可凹尿,血尿。查体:血压高,眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿,尿蛋白性水肿,尿蛋白(+)(+),尿红细胞增多,血补体,尿红细胞增多,血补体(C3)(C3)减低,减低,ASOASO高高2.2.急性肾功能不全:尿少,血急性肾功能不全:尿少,血BUN
22、BUN和肌酐明显升高和肌酐明显升高68v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1.1.病毒性肾炎病毒性肾炎2.2.膜增殖性肾炎膜增殖性肾炎3.3.急进性肾急进性肾炎炎4.IgA4.IgA肾病肾病5.5.肾前性肾功能不全肾前性肾功能不全v三、进一步检查三、进一步检查v1.1.血气、血电解质血气、血电解质2.2.双肾超声双肾超声 3.X 3.X 线胸线胸片片4.4.必要时肾活检必要时肾活检v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.抗感染抗感染2.2.利尿利尿3.3.降压降压4.4.严格液体管严格液体管理,限制水量理,限制水量69病例病例1111v女性,女性,6767岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿岁,多饮、多食
23、、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月伴麻木一个月v十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml4000ml,伴尿量增多,主食由,伴尿量增多,主食由6 6两两/ /日增至日增至1 1斤斤/ /日,日,体重在体重在6 6个月内下降个月内下降5kg5kg,门诊查血糖,门诊查血糖12.5mmol/L, 12.5mmol/L, 尿糖尿糖(+)(+),服用降糖药物治疗好转。近一年来逐,服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查渐出现视物模糊,眼科检查“轻度白内障,视网膜轻度白内障,视网膜有新生血管有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木,时有
24、针。一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7 7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。族史无特殊。70v查体:查体:T36T36,P78P78次次/ /分,分,R18R18次次/ /分,分,Bp160/100mmHgBp160/100mmHg,无皮疹,浅表淋巴结未触,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿
25、,感觉减退,膝腱反及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,射消失,BabinskiBabinski征征(-)(-)。71v化验:血化验:血Hb123g/L, WBC6.5Hb123g/L, WBC6.5109/L, 109/L, N65%,L35%,plt235N65%,L35%,plt235109/L,109/L,尿蛋白尿蛋白(+),(+),尿糖尿糖(+)(+),WBC0-3/WBC0-3/高倍,血糖高倍,血糖13mmol/L, 13mmol/L, BUN7.0mmol/LBUN7.0mmol/L72v一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分) )v( (一一) )诊断诊断 v
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