稳定性冠心病指南解读及心肌代谢治疗课件.pptx

1、华西医院心内科 王勉诊断 推测性诊断 过度使用CTA 过度使用冠脉造影 无创性缺血检查使用不足治疗 介入治疗降低病人风险？死亡、心梗 强化药物治疗已经足够？2013ESC稳定性冠心病指南的更新要点稳定性冠心病的心肌代谢治疗2006年稳定性心绞痛指南2013年稳定性冠心病指南定义扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与风险评估强调PTP的重要性在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程区分了诊断与评估流程更新了风险分层的方法和标准治疗简化了药物治疗推荐微调了药物治疗地位重新评估了冠脉血运重建的价值对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析The Task Force on

2、the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30传统定义的SCAD左冠脉主干狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病 固定或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 静息性心绞痛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移

3、而改变劳力性心绞痛Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50Group1：无缺血症状Group2：有缺血症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有缺血症状且有非阻塞性冠脉狭窄 (1-49%的狭窄)合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高弥漫

4、性心内膜下缺血缺血成点状散布于小面积范围内Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。影响影响PTP 的因素有性别、年龄及症状的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层The Task Force on the management of stable coronary artery disea

5、se of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 多种方法均可用于进行危险分层如临床评估、心室功能、对负荷试验的反应、冠脉解剖等 指南增加了新的危险分层方法运动负荷运动负荷ECG高危高危中危中危低危低危CV死亡率死亡率3%/年年CV死亡率死亡率1%-3%/年年CV死亡率死亡率10%缺血面积在缺血面积在1%-10%之间，或任何低于高危的缺血之间，或任何低于高危的缺血无缺血无缺血冠脉冠脉CTA(CT造影造影)高危高危中危中危低危低危高危范畴的显著病损高危范畴的显著病损(三支血管近端狭窄、左冠脉三支血管近端狭窄、左冠

6、脉主干狭窄、前降支近端主干狭窄、前降支近端CAD)在大的、近端冠脉显著病损但不属于高危范畴在大的、近端冠脉显著病损但不属于高危范畴仅正常冠状动脉或斑块仅正常冠状动脉或斑块The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European So

7、ciety of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30严重：心绞痛严重：心绞痛CCS III-IV级或缺血级或缺血10%血运重建血运重建中中-重度：心绞痛重度：心绞痛CCSII级或缺血级或缺血5-10%仅最佳药物治疗或血运重建仅最佳药物治疗或血运重建轻轻-中度：心绞痛中度：心绞痛CCSI级或缺血级或缺血2级，建议受体阻滞剂+ CCB-DHP调整生活方式控制危险因素+患者教育一线药物二线药物伊伐布雷定长效硝酸酯类尼可地尔雷诺嗪三甲氧苄嗪阿司匹林他汀类考虑ACEI或ARB可加用或改用(某些患者作为一线药物)新指南也推荐了微血管功能障碍心绞痛的治疗策略：建议将受体

8、阻滞剂作为一线治疗药物尼可地尔也可用于微血管功能障碍心绞痛的治疗 与2006年ESC稳定性心绞痛指南相比，长效硝酸酯的用药推荐从“I”下降至“IIa” 指南指出：由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要进行再评估The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30静息心率是SCAD预后的独立危险因素指南提到：60次/分是SCAD患者心率控制的

9、重要目标一线治疗药物中，受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30 The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiolog

10、y. Eur Heart J. 2013 Aug 30新的干预靶点曲美他嗪与伊伐布雷定、长效硝酸酯、尼可地尔、雷诺嗪并列为心绞痛症状治疗的二线药物2013ESC稳定性冠心病指南的更新要点稳定性冠心病的心肌代谢治疗CON/2014/SLXXV3 有效期:2015/04COURAGE研究研究PCI+最佳药物治疗最佳药物治疗仅最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后治疗后1年心绞痛发作比例年心绞痛发作比例治疗后治疗后1年心绞痛发作比例年心绞痛发作比例N=2287N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，11491149例接受例接受PCI+PCI+最佳药物治

11、疗，最佳药物治疗，11381138例仅接受最佳药物治疗。例仅接受最佳药物治疗。PCI+PCI+最佳药物治疗组术后最佳药物治疗组术后1 1年，仍有年，仍有34%34%的患者发生心绞痛的患者发生心绞痛Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16冠心病死亡率降低，但心力衰竭发病率却逐年冠心病死亡率降低，但心力衰竭发病率却逐年增加增加550500450400350死亡人数（死亡人数（/1000人）人）79808590950006心衰人数（心衰人数（/1000人）人）年份79808590950006男女6005003004000700200100冠心病患

12、者死亡率冠心病患者死亡率出院后心力出院后心力衰竭发生率衰竭发生率United States: 1979-2006Circulation. 2010 Feb 23;121(7):e46-e215 Heart,2000;83: 505-510累积生存率累积生存率 （%）10090807060504003691215182124（月）40%观察性研究，观察性研究，n=151000，新发心衰患者，新发心衰患者即使是严格规范治疗后，心衰患者即使是严格规范治疗后，心衰患者1年死亡率仍高达年死亡率仍高达40%PCI及血流动力学药物局限性原因分析l 仅仅针对已有明显仅仅针对已有明显狭窄的局部血管狭窄的局部血管

13、l 技术的局限性技术的局限性l 未干预实际已发生未干预实际已发生病变的其余血管病变的其余血管l 主要针对血流动力主要针对血流动力学学l 未涉及心肌细胞层未涉及心肌细胞层面的干预面的干预血流动力学药物血流动力学药物PCI能量底物能量底物（游离脂肪酸、葡萄糖）（游离脂肪酸、葡萄糖）心脏不仅仅是一个泵心脏每天需要通过代谢获得心脏每天需要通过代谢获得6 6公斤公斤ATPATP，以维持正常功能以维持正常功能ATP而是一个需要通过代谢获得能量的器官做功做功（每天跳动（每天跳动10万次，万次， 泵出泵出10吨血）吨血）内环境稳定内环境稳定N Engl J Med,2007;356:1140-51心肌缺血导致

14、能量产生途径发生紊乱脂肪酸氧化脂肪酸氧化增加葡萄糖氧化受到抑制无氧糖酵解和葡萄糖氧化之间解耦连无氧糖酵解细胞酸中毒钙超载需要更多的需要更多的ATPATP用于用于维持细胞稳态维持细胞稳态Stanley WC, et al. Cardiovasc Res. 1997;34:25-33. Pilz S, et al. Clin Chem Lab Med. 2008;46:429-434. 心力衰竭心力衰竭正常正常ATP磷酸肌酸含量*N Engl J Med 2007;356:1140-51.*磷酸肌酸是磷酸肌酸是ATP从线粒体转移至细胞质从线粒体转移至细胞质的中间转运体的中间转运体心衰患者心肌能量代

15、谢变化心衰患者心肌能量代谢变化Braunwalds Heart Disease, 8th ed, P558左室重构左室重构进行性扩张进行性扩张凋亡凋亡坏死坏死心肌牵拉心肌牵拉不良适应性不良适应性肥厚肥厚生长因子生长因子细胞外基质细胞外基质变性变性ATPATP合成减合成减少少能耗增加能耗增加能量饥饿能量饥饿Pascual-Figal DA, et al. Eur Heart J. 2006;27:942-948*长链长链3-酮酰辅酶酮酰辅酶A硫解酶，简称硫解酶，简称3-KAT：线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶曲美他嗪选择性曲美他嗪选择性抑抑制制3-KAT酶，利用有酶，

16、利用有限氧产生更多限氧产生更多ATP防止酸中毒和钙过载防止酸中毒和钙过载增加细胞膜磷脂的合成增加细胞膜磷脂的合成提高心脏收缩功能提高心脏收缩功能直接保护心肌细胞直接保护心肌细胞1分子的氧气分子的氧气产生的产生的ATP（能量）（能量）心肌供能心肌供能5.6低效途径低效途径:脂肪酸脂肪酸耗氧多耗氧多高效途径高效途径:葡萄糖葡萄糖6.3耗氧少，产生更多能量耗氧少，产生更多能量曲美他嗪曲美他嗪曲美他嗪使曲美他嗪使心肌心肌代谢途径产代谢途径产能效率更能效率更高高300350400450W0W12至至ST段下降段下降1mm的时间的时间(s)美托洛尔美托洛尔+ +安慰剂安慰剂曲美他嗪曲美他嗪+ +美托洛尔美

17、托洛尔 3个月个月, 多中心多中心, 国际国际, 双盲双盲, 平行组对照研究，研究对象为平行组对照研究，研究对象为347例美托洛尔单药治疗未控制的稳定性心例美托洛尔单药治疗未控制的稳定性心绞痛患者绞痛患者NSP0.014.243.32.1-45%P0.01360345390435+86 sSzwed H, et al. Eur Heart J. 2001;37:279-288. 曲美他嗪曲美他嗪+ +美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔+ +安慰剂安慰剂 至至STST段压低段压低1mm1mm的时间的时间曲美他嗪曲美他嗪安慰剂安慰剂至心绞痛起始的时间至心绞痛起始的时间每周心绞痛发作次数每周心绞痛发作

18、次数(n)每周硝酸甘油用量每周硝酸甘油用量(n)n=426稳定性心绞痛患者稳定性心绞痛患者所有患者以美托洛尔所有患者以美托洛尔(50 mg/day)为基础用药为基础用药Szwed H et al. TRIMPOL II Eur Heart J. 2001;22:2367-2374. P0.01NSW0W12450400350300Time (s)521043Angina attacksW0W12NSP0.01W0W12Time (s)NSP0.0150040035030045042103Mean nitrate use / week (n)W0W12NSP0.01Szwed H, et al.

19、 Coron Artery Dis. 2004;15(suppl 1):S17-21P0.01N=700，稳定性劳力诱导型心绞痛患者，在传统抗心绞痛药物基础上加用曲美他嗪，稳定性劳力诱导型心绞痛患者，在传统抗心绞痛药物基础上加用曲美他嗪20mg, tid，治疗，治疗4周。周。在基线和治疗结束时行运动负荷试验评估治疗效果。在基线和治疗结束时行运动负荷试验评估治疗效果。32%-20-15-10-5020151052007 Napoli2005 Kady2004 Thrainsdottir2003 Rosano1990 Brottler2006 Fragasso*2006 Fragasso2003

20、Fragasso2008 Belardinelli2004 Vitale2001 Betardinelli汇总汇总有利于曲美他嗪有利于安慰剂左室射血分数左室射血分数(LVEF) 绝对值变化绝对值变化6.88%（%）Clin Cardiol. 2011 Apr 27 在线版共入选共入选11项项RCT研究，研究，n=545，稳定性冠心病患者，稳定性冠心病患者u 新指南对稳定性冠心病的定义、诊断、评估及治疗策略进行了更新， 更加强调危险分层和个体化治疗,明确指出血运重建与药物治疗相比不能降低死亡率。u 在药物治疗方面推荐：至少一种抗心绞痛药物加上改善预后的药物u 曲美他嗪优化心肌能量代谢，提高心肌收缩功能，有效保护心肌细胞谢 谢 ！