出凝血功能的常用检测方法课件.ppt

1、抗血小板、抗凝、溶栓治疗及其监测阜外心血管病医院高血压诊治中心周宪梁 第一部分:出凝血的机理 凝血系统 抗凝系统 纤溶系统 第二部分:常用检测方法 第三部分 常用抗血小板药物、抗凝药物、溶栓药物的作用机制及其监测方法。 抗血小板药物 (阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁) 抗凝血药物 (肝素、低分子肝素、华法令) 抗血栓药物 (尿激酶、链激酶、 ) 凝血因子命名国际委员会于年月召开专门会议对已发现的十二种凝血因子根据被发现的顺序以罗马数字予以命名 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 稳定因子稳定因子 抗甲种血友病球蛋白抗甲种血友病球蛋白

2、抗血友病因子乙抗血友病因子乙 斯多特柏劳因子（斯多特柏劳因子（ ) 抗血友病因子丙抗血友病因子丙 接触因子接触因子 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子是因子是因子 的活化形式，不是独立的因子的活化形式，不是独立的因子凝血瀑布凝血瀑布内源性内源性通路通路外源性外源性通路通路内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径受损组织受损组织释放组织因子释放组织因子 , 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 可溶性纤维蛋白聚合体可溶性纤维蛋白聚合体 不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体共同通路共同通路表面损伤表面损伤 凝血系统三个阶段三个阶段(一一)凝血活酶

3、形成阶凝血活酶形成阶段段(二二)凝血酶形成阶段凝血酶形成阶段(三三)纤维蛋白形成阶纤维蛋白形成阶段段因子激活因子激活 因子激活因子激活凝血酶原转化为凝血酶凝血酶原转化为凝血酶凝血酶原凝血酶磷脂纤维蛋白原的转化纤维蛋白原的转化凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白肽和抗凝系统（一） 丝氨酸蛋白水解酶抑制物，对已激活以丝氨酸为活性中心的凝血因子有抑制物作用、 的糖蛋白，由单一多肽链组成，它可与丝氨酸蛋白水解酶的活性中心按：定量结合。使四种已被激活的凝血因子灭活。 占血浆中总抗凝血酶活性的抗凝系统（二）肝素 肝素作用于的赖氨酸残基而使抗凝血酶作用增强倍 肝素 肝素 复合物 凝血酶凝血酶复合物 肝素凝血酶复合物 游

4、离出的肝素可循环使用纤维蛋白溶解系统 纤溶激活物(，)纤溶酶原 纤溶酶() 纤维蛋白() 纤维蛋白降解产物() 片断 片断 片断 小分子多肽 片段 片断纤维酶原（) 纤溶酶（）凝血时间（ ，）原理：血液离体后接触带负电荷的表面（玻璃器材）时被激活，激活内凝系统正常值：本试验操作简便可以用手掌保温，在床旁由医师进行，既往最为常用。应用肝素后延长至正常倍左右， 活化部分凝血活酶时间( ，）原理：以白陶土等为激活剂充分激活之后，测定被检血浆的凝固时间正常值：病人结果较正常延长，超过有意义意义：()参加凝血活酶形成的因子，如、，血友病甲、乙、丙。 ()凝血酶原，纤维蛋白严重 ()肝素抗凝治疗时其中肝素

5、抗凝治疗期间要求延长到正常值，是监测肝素用量较理想的试验。 常用范围 阜外医院() 可导致出血活化凝血时间（ ，）原理：同试管法全血凝固时间()，但因试管内预先加入少量接触活化用凝血活酶混悬液，能充分激活血中，并为凝血反应提供丰富的催化表面，使凝固时间缩短，比更敏感，且节省临床医师床边监测的时间。正常值：应用肝素后的预期值凝血酶原时间（，）原理：在被检血浆中加入过量的组织因子（兔脑或胎盘浸液）和钙离子使迅速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被检血浆迅速凝固，其所需时间称为，主试验主要检测外源性凝血系统。检测、含量和活性凝血酶原时间（，）正常值： () () (凝血酶原时间比值)病人()正常对照

6、() 延长至正常倍时，值约增至倍 国际标准化比值( ，) 凝血酶原时间比值 国际敏感指数( ，) 与成正比 华法令抗凝治疗要求 与成反比 血小板的功能血小板计数血小板计数 万万 万称为血小板减少万称为血小板减少常见于常见于: . 血小板生成血小板生成：见于造血功能受到损害，如再：见于造血功能受到损害，如再障、急性白血病、急性放射病障、急性白血病、急性放射病 . 血小板破坏血小板破坏：见于原发性血小板减少性紫癜：见于原发性血小板减少性紫癜()，脾功能亢进脾功能亢进 . 血小板消耗过多血小板消耗过多：如弥漫性血管内凝血：如弥漫性血管内凝血()血小板的功能血小板粘附功能血小板粘附功能( ，) 血小板

7、所具有的能粘附于胶原纤维及其他血小板所具有的能粘附于胶原纤维及其他带负电荷物质表面的特性，称为粘附功能。以带负电荷物质表面的特性，称为粘附功能。以粘附率表示，当一定量抗凝血液与一定表面积粘附率表示，当一定量抗凝血液与一定表面积的异物表面的异物表面(如玻璃珠或玻璃瓶内壁如玻璃珠或玻璃瓶内壁)接触一定接触一定时间后，即有一定数量的粘附于异物表面，测时间后，即有一定数量的粘附于异物表面，测定其粘附前、后数值之差，便于计算出粘附率。定其粘附前、后数值之差，便于计算出粘附率。 正常值：男性正常值：男性 女性女性 血小板黏附血小板黏附内皮内皮胶原蛋白胶原蛋白血小板黏附血小板黏附. , () ., ()纤维

8、帽形成巨嗜细胞积聚坏死核心形成血管壁有脂核的冠状动脉斑块动脉粥样硬化的病理动脉粥样硬化的病理不稳定的有纤维帽的斑块不稳定的有纤维帽的斑块 . . ; ( ): . , , . . ; (): .Vessel wall: . . 血小板的功能血小板聚集功能血小板聚集功能 ( ，) 血小板之间相互粘着的特性称为血小板聚集血小板之间相互粘着的特性称为血小板聚集 聚集诱导剂：胶原、凝血酶、肾上腺素聚集诱导剂：胶原、凝血酶、肾上腺素 测定：血小板聚集仪测定：血小板聚集仪 、 用诱导剂用诱导剂 正常值：最大聚集率为：正常值：最大聚集率为： 有关纤溶亢进的检查试验：血浆鱼精蛋白副凝试验试验：血浆鱼精蛋白副凝

9、试验( ，试验，试验)原理：检测的存在原理：检测的存在 抗凝血浆鱼精蛋白溶液，抗凝血浆鱼精蛋白溶液，水溶水溶 可见纤维蛋白丝可见纤维蛋白丝 阳性阳性 与纤维蛋白单体结合与纤维蛋白单体结合() 鱼精蛋白鱼精蛋白 使与分开使与分开 自行聚合（副凝）自行聚合（副凝） 正常：试验正常：试验(一一) 临床意义：继发纤溶亢进期临床意义：继发纤溶亢进期 () 阳性率阳性率 .溶拴治疗后溶拴治疗后 可呈阳性可呈阳性() 有关纤溶亢进的检查定量定量 ( ，)正常值：正常人血清中含量正常值：正常人血清中含量 抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）阿斯匹林：抑制环化加氧酶阿斯匹林：抑制环化加氧酶 使使，抑制血

10、小板聚集，抑制血小板聚集血小板膜磷脂血小板膜磷脂 阿斯匹林阿斯匹林 花生四烯酸花生四烯酸 () 环化加氧酶环化加氧酶 环内过氧化物环内过氧化物(、) 合成酶合成酶 血小板释放血小板释放 使环化加氧酶活化中心的丝氨使环化加氧酶活化中心的丝氨酸乙酰化酸乙酰化 促进血小板聚集促进血小板聚集 而失活，因而而失活，因而，抑制血小板，抑制血小板聚集聚集COOHOHCOOHO C CH3O水杨酸乙酰水杨酸抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）潘生丁(，双嘧啶胺醇) 使抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血小板内，抑制血小板聚集 腺苷酸环化酶 磷酸二酯酶 抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）抵克力

11、得抵克力得 (，噻氯匹定，噻氯匹定) 抑制、胶原、凝血酶等诱生剂对的聚集抑制、胶原、凝血酶等诱生剂对的聚集 .抑制胶原、凝血酶和肾上腺素等诱发抑制胶原、凝血酶和肾上腺素等诱发的血小板聚集的血小板聚集 .腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 ，使血小板内，使血小板内，抑制，抑制血小板聚集血小板聚集 SN CH2ClHCl 剂型 片 片盒剂量 副作用： 胃肠道刺激 起作用慢，需天才能达到有效血浓度 需检测血象 抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）氯吡格雷 ()，又称波立维机制：能通过抑制血小板受体而有效地减少血小板的激活和聚集。第二代受体拮抗剂波立维优于抵克力得，无减少白细胞和血小板的副作用且起作用快

12、，顿服 后 ，则能达到有效血浓度。剂量和用法： 片， 抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）血小板膜糖蛋白 ()受体拮抗剂阿昔单抗（)替罗非班（)整合素（) 主要用于介入治疗的患者，特别是用于患者急诊介入治疗术后，可明显减少急性和亚急性血栓形成的发生率。 防治血栓形成的战略防治血栓形成的战略溶栓治疗溶解已形成的血栓溶栓治疗溶解已形成的血栓抗凝治疗抗凝治疗 预防新的血栓形成预防新的血栓形成抗血小板治疗抗血小板治疗个环节同时进行最为理想个环节同时进行最为理想后的血小板激活后的血小板激活早期和长期缺血事件的危险早期和长期缺血事件的危险 24小时内小时内 发病率发病率: 0.6%1急性急性血栓形

13、成血栓形成 亚急性亚急性血栓形成血栓形成 4周内周内 发病率发病率: 0.5%-5.7%1死亡或死亡或心梗心梗 1 年年 发病率发病率: 15.8%2 . . . ; : . . . ; : (): . 研究背景研究背景早期预先治疗的需要波立维负荷剂量提供早期益处如果在操作前就给予负荷剂量，这种早期益处将被增强长期治疗的需要接受治疗的患者是长期心脏事件的高危人群在后年和年，死亡，心梗和血管再建的发生率增加 ( )较高的事件发生率代表在冠状血管中其他部位有动脉血栓形成的发生也有在其它动脉血管（脑血管和周围血管）中预防动脉血栓形成的需要 , . , , , : 目的 在接受标准治疗（包括阿司匹林）

14、的患者中，评价波立维与安慰剂长期（年）治疗的长期疗效 在接受的患者中，评价预先给予负荷剂量治疗对天时死亡（所有原因），心梗（或非波）或联合终点的影响 评价波立维的安全性，尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率 , . , , , : 终点年终点到年时首次出现下列的任何事件：死亡，心梗或中风 天终点到天时首次出现下列症状群的任何事件：死亡，心梗或急性 , . , , , : 波立维在患者中的疗效和安全性 患者患者需要的临床诊断需要的临床诊断波立维* 安慰剂* (n=1,053)(n=1,063)不稳定性心绞痛(%) 52.553.1近期心梗(%) 14.313.1稳定性心绞痛和其它(%)

15、 32.832.8 * , . , , , : 病人长期波立维治疗的益处病人长期波立维治疗的益处27% RRRp = 0.02波立维*安慰剂*心梗，中风或死亡()随机化后的月数 * 波立维 , . , , , : 见效早见效早 受益随着时间增加良好治疗的病人 0.60.81.01.2GPIIb/IIIa 抑制剂 是(N=826) 否(N=1289)ACS 是(N=1407) 否(N=694)糖尿病 是(N=560) 否(N=1556)支架 是(N=1616) 否(N=500)男性(N=1510)女性(N=606)总数(N=2116)28.826.527.622.711.232.828.819.

16、024.532.126.90.4Hazard ratio (95% CI)安慰剂* 较好波立维* 较好RRR(1年时的效果，中风或死亡) , . , , , : * 年结果年结果 年的长期结果显示心梗，中风和死亡的联合终点减少了 () 这种益处在所有的病人亚组均一致 研究的患者接受了全美最好的标准治疗： 几乎半数患者接受了抑制剂治疗，波立维在的基础上显示出进一步的益处 从用药到行的时间很短: 小时 (遵循方案); 平均 小时 , . , , , : 病人病人波立维预先治疗的早期波立维预先治疗的早期疗效疗效* , ( ) : , . , , , : 38.6 % RRR p = 0.05随机化后

17、天数10987654321007142128PT- 波立维 和高高无需无需抗抗 活性比值活性比值分子量分子量作用持续时间作用持续时间与内皮细胞结合能力与内皮细胞结合能力生物利用度生物利用度需需 监测监测致出血倾向致出血倾向对血小板抑制作用对血小板抑制作用普通肝素普通肝素低低需要需要 生产制造过程肝素的来源盐的性质平均分子量，分子量分布分子链末端的结构硫酸化程度抗活性比值药代动力学，药效学特性临床循证低分子肝素之间的不同点 克赛克赛 速碧林速碧林 法安明法安明 不同低分子肝素的分子链末端结构不同不同低分子肝素的分子链末端结构不同通用名通用名Dalteparin达肝素达肝素Enoxaparin依诺

18、肝素依诺肝素Nadroparin纳屈肝素纳屈肝素Parnaparin*ReviparinTinzaparin制造制造 工艺工艺硝酸解聚硝酸解聚肝素苯甲基酯肝素苯甲基酯碱性解聚碱性解聚硝酸解聚硝酸解聚过氧化氢和铜氧化解聚过氧化氢和铜氧化解聚硝酸解聚硝酸解聚酶法解聚酶法解聚 (肝素酶肝素酶)商品名商品名Fragmin法安明法安明Clexane克赛克赛Fraxiparine速碧林速碧林Fluxum栓复欣栓复欣Clivarin诺易平诺易平LogiparinInnohep盐盐钠钠钠钠钙钙钠钠钠钠钠钠公司公司法玛西亚普强法玛西亚普强安万特安万特赛诺菲赛诺菲OpocrinKnollNovo-NordiskL

19、eo* 来源为牛猪肝素；其他均为猪肝素来源为牛猪肝素；其他均为猪肝素不同低分子肝素的制备：不同低分子肝素的制备：降解方法和精确的制造过程决定不同降解方法和精确的制造过程决定不同的分子量分布的分子量分布. , . , . . . . . . ; 速碧林速碧林克赛克赛法安明法安明栓复欣栓复欣 ()普通肝素普通肝素% 片段 7500 道尔顿% 片段介于2500 & 7500道尔顿之间% 片段 2500道尔顿低分子肝素的分子量分布不同. , . , . : . . . ; ; ; 产品产品(通用名，商品名通用名，商品名) 平均分子量平均分子量 （道尔顿）（道尔顿）梯度法梯度法Ardeparin 阿地肝

20、素阿地肝素6460Dalteparin 达肝素达肝素 法安明法安明5100Enoxaparin 依诺肝素依诺肝素 克赛克赛4170Nadroparin 那屈肝素那屈肝素 速碧林速碧林4470Parnaparin 帕肝素帕肝素 栓复欣栓复欣6610Tinzaparin 亭扎肝素亭扎肝素6100低分子肝素的平均分子量不同低分子量肝素低分子量肝素 () 比率比率 ( 干质干质) ( 干质干质) 依诺肝素依诺肝素 (克赛克赛) 那屈肝素那屈肝素 (速碧林速碧林) 瑞肝素瑞肝素 达肝素达肝素(法安明法安明) 舍托肝素舍托肝素 亭扎肝素亭扎肝素 肝素肝素 . ( ) . . , . . , . ( ).

21、, , 低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非波心梗低分子肝素治疗不稳定性心绞痛和非波心梗 研究名称研究名称低分子肝素低分子肝素. .对照组对照组 结果结果法安明法安明 . .安慰剂安慰剂 法安明法安明 . .安慰剂安慰剂 介入介入 . . 非介入非介入 法安明法安明 . . 普通肝素普通肝素 克赛克赛 ( . ) ( . ) 剂量范围研究剂量范围研究速避凝速避凝 . . 普通肝素普通肝素 克赛克赛 . . 普通肝素普通肝素 克赛克赛 . . 普通肝素普通肝素 天速避凝天速避凝天速避凝天速避凝天天普通肝素普通肝素 (速避凝 )结果主要临床终点(心因死亡，心梗，再发心绞痛) 在天和天时，三个治疗组之间

22、没有显著差异但是速避凝天治疗组在第个月时，明显较差延长至天的速避凝治疗，非但没有取得附加的临床收益，而且增加病人出血的危险试验设计, , , , , . , . ( )天, 天的事件累计：死亡，心梗或复发心绞痛 , . 结 论 克赛明显减少不稳定性心绞痛和非波心肌梗塞患者天时三重终点事件 (死亡, 心肌梗塞, 复发性心绞痛) 发生率, 并持续下降到第天 这种优越性是在没有增加严重出血事件发生率的前提下取得的, 但轻微出血事件发生率增加了，主要是由于注射部位淤斑造成的 , . 普通肝素普通肝素克赛克赛治疗药物治疗药物事件累积发生率事件累积发生率 ()02468101214月月0510152025

23、303540 年随访 年时的心脏事件的累计: 死亡, 心梗, 再发心绞痛克赛 的治疗优势在 年时依然存在 年随访 发生第一次事件的时间 (三重终点): 急性期克赛组小时事件发生率明显下降普通肝素普通肝素克赛克赛相对风险降低：相对风险降低： , , , . 死亡，心梗或急诊血运重建 主要临床终点: 天死亡，心梗或急诊血运重建02468101214161820048121620242832364043 结论：急性期 克赛在急性期治疗不稳定性心绞痛和非波心梗，减少死亡和严重心脏缺血事件方面，明显优于普通肝素 具有这样的优越性的同时，克赛并不增加严重出血 研究的结果肯定了克赛治疗不稳定性心绞痛和非波心

24、肌梗塞患者的优越性 与克赛初始的临床优势一直维持到第天，可是并未观察到慢性期治疗有关的心脏事件的进一步降低 慢性期治疗中，克赛组的主要出血（病人自发的和与治疗有关的）较安慰剂组有增加，但总数值仍然很低 结论：慢性期低分子肝素低分子肝素 克赛克赛口服口服 直接抗凝血酶药物直接抗凝血酶药物普通肝素普通肝素静脉静脉 阿司匹林阿司匹林克赛克赛 治疗急性冠状动脉综合征的新标准治疗急性冠状动脉综合征的新标准噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷理想的联合治疗理想的联合治疗 阻滞剂阻滞剂华法令(). 维生素依赖性凝血因子 . 抗凝机制羧基化 糖 羧基化合成中的蛋白质 前凝血酶 凝血酶原 （糖蛋白） 依赖羧基化 （

25、） （前体蛋白质） () 无凝血活性 华法令华法令 ()华法令与结构相似，与竞争羧基化酶而妨碍的利用如华法令用量过大，发生出血，即应停药，并用大量对抗之CH2COCH3OHOO华法令OOCH3NaHSO3维生素适应症换瓣术后抗凝治疗。房颤。肺栓塞和。外周动脉血栓栓塞。出血的处理停用华法令。 。输新鲜血浆 。溶栓药物原理：原理： 促进纤溶，主要使促进纤溶，主要使，溶解纤维，溶解纤维蛋白，从而溶解血栓。蛋白，从而溶解血栓。溶栓药物（一） 第一代第一代 以，为代表以，为代表.尿激酶（，）从尿中分离提取，或从培养尿激酶（，）从尿中分离提取，或从培养人胚肾细胞提取出来的，无抗原性。人胚肾细胞提取出来的，

26、无抗原性。.链激酶（，）从链球菌体中分离提取，有链激酶（，）从链球菌体中分离提取，有抗原性抗原性溶栓药物（二）第二代 以，为代表，其溶栓作用优于、，副作用也较小。 .组织型纤溶酶原激活物（ ， ） .重组组织型纤溶酶原激活物（ ， ） （ ) ( , 泵入 ) 或 万 肝素 , 然后 , 泵入，每 测，根据调整肝素剂量，使 维持在 ，共用。 以后改为天 克塞 速避凝 巴米尔 或 氯吡格雷 通畅率明显高于 泵入 克塞 速避凝 第二天开始合用华法令，使达 时，停用低分子肝素，继续长期口服华法令。溶栓药物（三）第三代 导向性溶栓药.抗体导向溶栓剂 抗纤维蛋白单抗()与溶栓剂(，)连接 此单抗将携带溶栓剂特异地结合到血栓中的纤维蛋白上，血栓部位溶栓剂高度集中，促使溶栓速度加快。 如 比单纯增加倍 比单纯高倍 特异性单抗如导弹弹头，将溶栓剂导向血栓，提高溶栓药物的特异性，克服出血的副作用。.导向溶栓双抗体的应用 单抗() 纤维蛋白单抗()