糖尿病的诊断及治疗课件.ppt

1、 AAmerican Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30 (suppl 1):s141. AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose, 2007IDF WPR2002, Chinese Diabetes Prevention & Treatment Guideline视网膜病变的发病视网膜病变的发病 76%视网膜病变的恶化视网膜病变的

2、恶化 54%蛋白尿蛋白尿 54%神经病变神经病变 60%The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The New England Journal of Medicine 1993:329:977-986. 美国美国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究, ,INSINS强化治疗组强化治疗组DCCT/EDIC Research Group. JAMA. 2002;287:2563-256900.10.20.30.40.501234567Years in EDICNo. Eva

3、luatedConventional169 203 220 581 158 192 200Intensive 191 222 197 596 170 218 180DCCTEnd of randomized treatmentEDICYear 1EDICYear 76%8%10%12%A1CRetinopathy progression(incidence)IntensiveConventionalP0.001 P0.001P=0.61Adapted from Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glycemic Control From 1

4、988 to 2000 Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:17-20.66.577.588.51988-19941999-2000A1C1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.NHANES 19992000 (US)1达到达到HbA1C6.5%的患者

5、的患者比例比例6.5%6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080达到达到HbA1C7.0%的患者的患者比例比例7.0%7.0%37%63%010203040506070胰岛素治疗的焦点胰岛素治疗的焦点American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30 (suppl 1):s141. AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 IDF Global Guideline for Management of P

6、ostmeal Glucose, 2007IDF WPR2002, Chinese Diabetes Prevention & Treatment Guideline1. ADA clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001; 28:S1S133.2. ADA clinical practice recommendations 2005. Diabetes Care 2006; 29:S4S42.Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双

7、胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80(4.4) 120(6.6) 160(8.8) 200(11.1)空腹血糖空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平(mU/l)糖尿病诊断糖尿病诊断生活方式干预二甲双胍生活方式干预二甲双胍HbA1c7%是是否否加基础胰岛素最有效加基础胰岛素最有效 加磺脲类最经济加磺脲类最经济 加格列酮类无低血糖加格列酮类无低血糖HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%强化胰岛素强化胰岛素加格列酮类加格列酮类 加基础胰岛素加基础胰岛素加磺脲类加磺脲类HbA1c7%HbA1c7%加基础胰岛素或强化胰岛素加基础

8、胰岛素或强化胰岛素强化胰岛素二甲双胍强化胰岛素二甲双胍/格列酮类格列酮类是是是是是是否否否否否否是是ADA-EASD关于关于T2D诊治流程共识声明诊治流程共识声明Diabetes Care 2006,29(8):1963预混胰岛素、预混胰岛预混胰岛素、预混胰岛素类似物制剂及肠降糖素类似物制剂及肠降糖素制剂为被包含在内素制剂为被包含在内ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007.血糖控制目标血糖控制目标：A1C 6.5%餐前血糖餐前血糖 6.0 mmol/LPPG 7.8 mmol/L评估是

9、否达标评估是否达标评价评价FPG/ PPG调整治疗方案调整治疗方案( 2 - 3 ( 2 - 3 月月 ) )监测监测/ /调整调整至药物最大至药物最大剂量以达标剂量以达标如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目标的目标加强生活方式干预加强生活方式干预强化或联合治疗强化或联合治疗GLP-1GLP-1干预干预开始药物治疗开始药物治疗首选首选 二甲双胍二甲双胍 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 DPP-4 DPP-4 抑制剂抑制剂次选次选 格列奈类格列奈类 磺脲（低剂量）磺脲（低剂量） 餐时胰岛素餐时胰岛素对于对于A1c 6-7%A1c 6-7%的初

10、诊患者，的初诊患者，首次提出餐时胰岛素为备选首次提出餐时胰岛素为备选治疗方案之一。治疗方案之一。Initial A1c : 6-7%260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007干预干预调整治疗方案调整治疗方案( 2 - 3 ( 2 - 3 月月 ) )如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目标的目标评估是否达标评估是否达标以以PPG/FPG为目标为目标监测监测/ /调整调整至药物最大至药物最大剂量以达标剂量以达标加强生活方式干预加强生活方式干预强化或联合治疗强化或联合治疗包括餐时胰岛素、包括餐时胰岛素、肠促胰岛素

11、类拟物肠促胰岛素类拟物或胰淀素类似物或胰淀素类似物联合治疗联合治疗二甲双胍二甲双胍TZD SU 格列奈类格列奈类 DPP-4 抑制剂抑制剂 基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物次选次选餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素NPH其他联合治疗其他联合治疗A1C 8-9%以以PPG/FPG为目标为目标监测监测/ /调整调整至药物最大至药物最大剂量以达标剂量以达标加强生活方式干预加强生活方式干预强化或联合治疗强化或联合治疗包括肠促胰岛素类似物包括肠促胰岛素类似物联合联合SUSU、TZDTZD和和/ /或或二甲双胍二甲双胍联合治疗联合治疗二甲双胍二甲双胍格列奈类格列奈类噻唑烷二酮噻唑烷二酮-糖苷酶抑制剂

12、糖苷酶抑制剂 DPP-4 抑制剂抑制剂磺脲磺脲次选次选餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素基础胰岛素基础胰岛素 类似物类似物A1C 7-8%Endocr Pract. 2007;13:260-268Endocr Pract. 2007;13:260-268Access Roadmap at:Access Roadmap at: 以以PPG/FPG为目标为目标监测监测/ /调整至调整至药物最大剂药物最大剂量以达标量以达标强化生活方式干预强化生活方式干预开始或强化胰岛素治开始或强化胰岛素治疗或加用肠促胰岛素疗或加用肠促胰岛素类似物类似物 联合治疗联合治疗二甲双胍二甲双胍TZDTZDSUSU格列

13、奈类格列奈类基础胰岛素基础胰岛素类似物类似物次选次选餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素NPH其他联合治疗其他联合治疗A1c9-10%对于对于 A1c 7-10%A1c 7-10%的初诊患的初诊患者，胰岛素补充或替代治者，胰岛素补充或替代治疗为备选治疗方案之一疗为备选治疗方案之一。Initial A1c:Initial A1c: 10%10%血糖控制目标：血糖控制目标：A1C 6.5%A1C 6.5%餐前血糖餐前血糖 6.0 mmol/L 6.0 mmol/LPPG 7.8 mmol/LPPG 7.8 mmol/L评估是否达标评估是否达标胰岛素胰岛素治疗治疗调整治疗方案调整治疗方案( 2

14、- 3 ( 2 - 3 月月 ) )监测监测/ /调整调整至药物最大至药物最大剂量以达标剂量以达标如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目标的目标强化生活方式干预强化生活方式干预干预干预基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物 或或 NPH + NPH + 餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素 260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007 260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. En

15、docrine Practice. 13(3) 260. 2007.根据患者体重选择治疗方案根据患者体重选择治疗方案时间表时间表 1920s192019251930在1920s前, 糖尿病没有治疗的办法1922Lilly 的科学家与多伦多大学的合作共同分离和提纯胰岛素，制造了世界上第一支胰岛素。悲伤无助的母亲抱着哭闹不止的15个月大的小JL注射了2个月的胰岛素后，小JL看上去健康多了，还有点坏脾气。Ted Ryder在1922年开始使用胰岛素治疗，那年他6岁，死于1992, 他是用于胰岛素治疗后生存最久的人。1470每年每年每年每年1 1 型糖尿病型糖尿病动物胰岛素来源动物胰岛素来源诺和灵人胰

16、岛素的生产过程酵母细胞酵母细胞质粒质粒质粒切断质粒切断重组质粒重组质粒 质粒插入质粒插入宿主酵母细胞宿主酵母细胞 质粒复制和分裂质粒复制和分裂（克隆）蛋白生成（克隆）蛋白生成（表达）（表达）大量发酵大量发酵蛋白回收蛋白回收 和提纯和提纯分离柱分离柱溶解溶解杂质杂质人胰岛素人胰岛素层析法提纯层析法提纯有质量保证有质量保证的诺和灵的诺和灵人胰岛素人胰岛素2 2条条B B链链 20-2920-29位氨基位氨基酸间相互作用形成双体，在中酸间相互作用形成双体，在中性溶液中及锌离子存在条件下性溶液中及锌离子存在条件下3 3个二聚体形成六聚体个二聚体形成六聚体151020253015101521SSSSSS

17、ProLysInsulin aspart (Novolog)Aspartate at position B28 instead of prolineInsulin lispro (Humalog)Positions of proline and lysine reversed at B28 and B2915CysCysCysCysCysCysInsulin glulisine (Apidra) Replacements of Asparagine with Lysine at B 3 and of Lysine with Glutamic acid at B293Niskanen L, et

18、 al. Clin Ther 2004;26(4): 531-540Pts were on non-analog insulins at baseline, but not oral hypoglycemic agents. Overall a mean reduction in A1C of 0.5% from baseline to the end of the 2nd treatment period was found.不同胰岛素类似物生物学效应相等不同胰岛素类似物生物学效应相等Kurtzhals P et al. Diabetes 2000;49:999Insulin analogu

19、e 胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式时间（小时）时间（小时）相相 对对胰岛素胰岛素作作 用用正规胰岛素，正规胰岛素，6-10 hNPH（中效低精蛋白锌胰岛素（中效低精蛋白锌胰岛素 ）, 10-20 h 门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效速效），门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效速效）， 4-6 h246810121416182022240长效胰岛素，16-20 hLepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Prac

20、tice. 13(3) 260. 2007. AACE Clinical Practice Guideline Endocrine Practice 13(Suppl 1), May/June 2007胰岛素治疗方案的选择胰岛素治疗方案的选择每日一次每日一次： 联合联合( (辅助辅助) )治疗治疗 极度肥胖患者、口服药失效者极度肥胖患者、口服药失效者, ,胰岛素用量胰岛素用量20U/20U/日日每日两次每日两次： 常规治疗常规治疗 日用量较大，并发症多，不适宜口服药的门诊病人日用量较大，并发症多，不适宜口服药的门诊病人每日三次、四、五次每日三次、四、五次：强化治疗：强化治疗 1 1型糖尿病、常

21、规治疗不能控制的型糖尿病、常规治疗不能控制的2 2型糖尿病型糖尿病 住院或手术病人住院或手术病人静脉滴注静脉滴注： 糖尿病急症（酮症酸中毒、手术病人、禁食病人糖尿病急症（酮症酸中毒、手术病人、禁食病人) )胰岛素泵胰岛素泵：血糖不稳定，反复发作低血糖：血糖不稳定，反复发作低血糖确诊糖尿病确诊糖尿病生活方式干预生活方式干预 + 二甲双胍二甲双胍HbA1C7%加用基础胰岛素加用基础胰岛素最有效最有效加用格列酮类加用格列酮类无低血糖无低血糖加用磺脲类加用磺脲类最便宜最便宜A1C7%强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗加用基础胰岛素加用基础胰岛素加用磺脲类加用磺脲类强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 + 二甲双胍二

22、甲双胍 +/- - 格列酮类格列酮类加用格列酮类加用格列酮类是是否否A1C7%A1C7%否否否否否否是是是是是是A1C7%否否是是A1C7%否否是是加用基础或强化胰岛素治疗加用基础或强化胰岛素治疗20062006年年ADA/EASDADA/EASD关于关于2 2型糖尿病治疗流程的共识型糖尿病治疗流程的共识Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006; 29:19631972Nathan DM, et al. Diabetologia 2006; 49:17111721有利作用有利作用降低空腹及餐后高血糖降低空腹及餐后高血糖减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应改善外周组织胰岛素的敏感性改善外周组织胰岛素的敏感性改善葡萄糖的氧化及贮存改善葡萄糖的氧化及贮存改善脂代谢异常改善脂代谢异常减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化不利作用不利作用增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿水钠潴留水钠潴留低血糖低血糖2 2型糖尿病用胰岛素治疗型糖尿病用胰岛素治疗有利有利及及不利不利作用作用