KDIQO指南解读-膜性肾病治疗P课件.ppt
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- KDIQO 指南 解读 肾病 治疗 课件
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1、膜性肾病治疗膜性肾病治疗 -KDIGO-KDIGO指南解读指南解读1 膜膜 性性 肾肾 病病定义定义 是导致成人肾病综合征常见病因之一,病理特点为免疫复合物在肾小球基是导致成人肾病综合征常见病因之一,病理特点为免疫复合物在肾小球基膜外侧上皮细胞下沉积引起毛细血管基底膜弥漫性增厚,钉突形成。膜外侧上皮细胞下沉积引起毛细血管基底膜弥漫性增厚,钉突形成。临床表现临床表现 多为肾病综合征(多为肾病综合征(80%)或无症状蛋白尿()或无症状蛋白尿(20%)。)。预后预后 进展缓慢,部分可以自发缓解,约进展缓慢,部分可以自发缓解,约30-40%患者最终发展为患者最终发展为ESRD或死亡。或死亡。2Amer
2、ican Journal of Kidney Disease,2008,52,691-69831.8%68.2%特发性膜性肾病特发性膜性肾病继发性膜性肾病继发性膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病的分类膜性肾病的分类34.5%4.5%73.3%17.7%自身免疫性疾病自身免疫性疾病肿瘤肿瘤 药物药物 感染性疾病感染性疾病 轻链沉积病轻链沉积病 甲状腺癌甲状腺癌 肠道肿瘤肠道肿瘤 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 银屑病银屑病 混合性结缔组织病混合性结缔组织病 类风湿关节炎类风湿关节炎 有机溶剂有机溶剂 乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎 丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎American Journal of K
3、idney Disease,2008,52,691-698继发性膜性肾病的病因分类继发性膜性肾病的病因分类4 PLA2R (Phospholipase A2 Receptor)N Engl J Med,2009,361,11-21Advances in Chronic Kidney Disease2012,19,114-119u PLA2R 是甘露糖家族的成员之一,是一种跨膜的受体糖蛋白是甘露糖家族的成员之一,是一种跨膜的受体糖蛋白u 研究表明研究表明PLA2R 是特发性膜性肾病的主要的目标抗原,同时是特发性膜性肾病的主要的目标抗原,同时发现在特发性膜性肾病患者循环内有抗发现在特发性膜性肾病患
4、者循环内有抗PLA2R自身抗体,自身抗体,而在而在继发性膜性肾病或其他蛋白尿的肾脏病中无表达继发性膜性肾病或其他蛋白尿的肾脏病中无表达uPLA2R可能鉴别特发性和继发性膜性肾病可能鉴别特发性和继发性膜性肾病5膜性肾病膜性肾病KDIQO指南推荐意见指南推荐意见对所有肾活检证实的对所有肾活检证实的MN病例应进行合理的检查病例应进行合理的检查以排除继发性病因(未分级)以排除继发性病因(未分级)膜膜 性性 肾肾 病(病(MN) 的的 评评 估估6特发性膜性肾病的自然病程特发性膜性肾病的自然病程IMN持续蛋白尿持续蛋白尿ESRD自发缓解自发缓解J Am Soc Nephrol 2005,16,1188-
5、119420%完全缓解,完全缓解, 10%部分缓解,缓解可发生在病程的部分缓解,缓解可发生在病程的18-20月,最新研究平均月,最新研究平均缓解期为起病后缓解期为起病后14.7 11.4月,月,15-30%患者缓解后会出现患者缓解后会出现1次或多次复发。次或多次复发。J Am Soc Nephrol. 2010 Jan 281/31/31/37特发性膜性肾病的自然病程特发性膜性肾病的自然病程约约80%IMN80%IMN患者表现患者表现为肾综,为肾综,20%20%表现表现为非肾综蛋白尿为非肾综蛋白尿约约50%IMN50%IMN患者患者在在1515年内持续缓解年内持续缓解非肾综蛋白尿非肾综蛋白尿I
6、MNIMN患者中发展至患者中发展至ESRDESRD的以肾综为的以肾综为临床表现临床表现约约40%IMN40%IMN患者患者在在10-1510-15年发展年发展为为ESRDESRDSeminars in Nephrology,2003,23,324-3328膜性肾病的预后危险因素膜性肾病的预后危险因素J Nephrol 2007,20,268-2879膜性肾病的预后危险因素膜性肾病的预后危险因素低危低危中危中危高危高危AJKD2005,46,1012-1029 KI2007,71,841-84310膜性肾病膜性肾病KDIQO指南推荐意见指南推荐意见IMN患者的选择患者的选择推荐推荐 表现为肾病综
7、合征(表现为肾病综合征(1C1C)且具备以下条件之一的患者,才考虑使用皮)且具备以下条件之一的患者,才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂:质激素和免疫抑制剂:u至少经过至少经过6 6个月的降蛋白尿治疗,但尿蛋白仍持续大于个月的降蛋白尿治疗,但尿蛋白仍持续大于4 g/d4 g/d或维持在高于基或维持在高于基线水平线水平50%50%以上,且无下降趋势(以上,且无下降趋势(1B1B)u存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状(存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状(1C1C)u6 61212个月内血清肌酐升高个月内血清肌酐升高30%30%,但估算肾小球滤过率(,但估算肾小球滤过率
8、(eGFReGFR)不低于)不低于252530 ml /30 ml /(minmin1.73m21.73m2),且上述改变非肾病综合征并发症所致(),且上述改变非肾病综合征并发症所致(2C2C)建议建议 对于血清肌酐持续对于血清肌酐持续3.5 mg/dl3.5 mg/dl(eGFReGFR30 ml/min30 ml/min)及肾脏体积明显)及肾脏体积明显缩小者,避免使用免疫抑制治疗(未分级)缩小者,避免使用免疫抑制治疗(未分级)11IMN烷化剂烷化剂糖皮质激素糖皮质激素他克莫司他克莫司环孢素环孢素A利妥昔单抗利妥昔单抗吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 膜性肾病的免疫抑制治疗膜性肾病的免疫抑制治疗12
9、糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗IMNIMN的疗效评价的疗效评价 单用糖皮质激素不能提高单用糖皮质激素不能提高IMNIMN的总体缓解率和肾脏的长期存活率(的总体缓解率和肾脏的长期存活率(Grade A)Grade A)蛋白缓解率蛋白缓解率肾存活率肾存活率Cochrane Database Syst Rev 2004,4:CD00429313烷化剂烷化剂IMNIMN的疗效评价的疗效评价Cochrane Database Syst Rev 2004,4:CD004293尿蛋白完全缓解率尿蛋白完全缓解率14肾存活率肾存活率烷化剂治疗烷化剂治疗IMNIMN的疗效评价的疗效评价烷化剂能显著提高蛋白尿的完全缓
10、解率,未能证实肾脏存活率烷化剂能显著提高蛋白尿的完全缓解率,未能证实肾脏存活率Cochrane Database Syst Rev 2004,4:CD00429315环磷酰胺环磷酰胺vsvs苯丁酸氮芥治疗苯丁酸氮芥治疗IMNIMN的疗效评价的疗效评价尿蛋白完全缓解率尿蛋白完全缓解率不良反应不良反应环磷酰胺在蛋白尿的缓解方面与苯丁酸氮芥相当,但其不良反应少,因此环磷酰环磷酰胺在蛋白尿的缓解方面与苯丁酸氮芥相当,但其不良反应少,因此环磷酰胺以替代苯丁酸氮芥,成为治疗胺以替代苯丁酸氮芥,成为治疗IMN的主要药物的主要药物Cochrane Database Syst Rev 2004,4:CD0042
11、9316环磷酰胺治疗环磷酰胺治疗IMNIMN的疗效评价的疗效评价IMN对照组对照组53试验组试验组51 1.steroid:甲强龙甲强龙1g/dX3d, 强的松强的松0.5mg/kg/dx27d,第第1,3,5个月个月2. CP口服口服2mg/kg/d,第第2,4,6个月个月随访随访10.5-12yr随机随机 限盐、利尿、抗高血压药物限盐、利尿、抗高血压药物对照组失访对照组失访7个个实验组失访实验组失访4个个 共共93个完成试验个完成试验J Am Soc Nephrol 2007,18,1899-1904激素/烷化剂治疗方案(Ponticelli方案)17蛋白尿完全蛋白尿完全 缓解率缓解率激素
12、激素+CTX糖皮质激素和环磷酰胺交替应用糖皮质激素和环磷酰胺交替应用6个月可以诱导缓解,减少蛋白尿,延缓肾功不全的发生个月可以诱导缓解,减少蛋白尿,延缓肾功不全的发生*P0.05#P135umol/l135umol/lu口服环磷酰胺口服环磷酰胺 1.5-2mg/kg/d,12mu静脉甲泼尼龙静脉甲泼尼龙 1g,3d,at 1,3,5 mu口服强的松口服强的松 0.5mg/kg/48h,6m随访随访51月月19环磷酰胺治疗环磷酰胺治疗IMNIMN的疗效评价的疗效评价uCTXCTX联合糖皮质激素能提高联合糖皮质激素能提高IMNIMN合并肾功能不全患者的蛋合并肾功能不全患者的蛋白尿缓解率白尿缓解率u
13、与历史对照相比,治疗组能与历史对照相比,治疗组能显著提高肾脏存活率显著提高肾脏存活率5年蛋白尿部分缓解累计率为年蛋白尿部分缓解累计率为92%, 蛋白尿完全缓解率为蛋白尿完全缓解率为36%5年累计复发率为年累计复发率为28%20霉酚酸酯治疗霉酚酸酯治疗IMNIMN的疗效评价的疗效评价 纳入纳入IMN46名患者名患者随机随机36名名 MMF group(19) 2g/d control group(17) support treatment随访随访12个月个月American Journal of Kidney Disease 2008,52,699-70521霉酚酸酯治疗霉酚酸酯治疗IMNIMN
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