急性胸痛诊疗课件.ppt

1、急诊中急性胸痛的诊治急诊中急性胸痛的诊治急性胸痛急性胸痛胸痛的特征胸痛的特征急诊胸痛的处理原则急诊胸痛的处理原则常见高危胸痛的诊治常见高危胸痛的诊治内容内容 急性胸痛 早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛 识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度, ,特别是威胁生命的胸痛特别是威胁生命的胸痛 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序 急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸张力性气胸低危胸痛低危胸痛 消化系统疾病

2、：反流性食管炎、食管痉挛消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等肋间神经痛等 带状疱疹带状疱疹 精神因素：恐惧、抑郁精神因素：恐惧、抑郁 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（、胸片、酶学等）病史、体格检查、辅助检查（、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性或非心源性区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度判断危险度 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点 年龄年龄 疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间

3、及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状 既往史既往史 胸痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧的剧烈胸痛患侧的剧烈胸痛 胸痛的性质胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。或窒息感。 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛原发性肺

4、癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感食管炎、膈疝：灼痛或灼热感 影响胸痛的因素影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸膜炎、自

5、发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 胸痛常伴有高血压和胸

6、痛常伴有高血压和 ( (或或) ) 冠心病史：心绞痛、心肌梗冠心病史：心绞痛、心肌梗死死 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：提示致命性胸痛胸痛伴血流

7、动力学异常低血压及静脉怒张：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 心源性胸痛的急诊评价方法心源性胸痛的急诊评价方法 病史、查体病史、查体 18 18导导 ( (动态观察动态观察) 30%) 30%心肌缺血抬高心肌缺血抬高 对无明显变化的胸痛对无明显变化的胸痛- -血清标志物检查血清标志物检查 运动平板运动平板核素检查核素检查(50(50的无异常观察期间的无异常观察期间20)20)动态观察动态观察易误诊易误诊 血清标志物检测血清标志物检测( (、心肌酶谱、心肌酶谱) ) 核素检查可识别心肌缺血心肌核素检查可识别心肌缺血

8、心肌 若胸痛经动态观察等无变化，考虑非心源性胸痛若胸痛经动态观察等无变化，考虑非心源性胸痛( (急性心梗急性心梗) )后心脏标志物的分泌后心脏标志物的分泌 J H 2004; 90(1): 99106. 心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比: 急诊胸痛的处理原则急诊胸痛的处理原则 快速识别高危患者快速识别高危患者 迅速进入快速救治绿色通道迅速进入快速救治绿色通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件

9、演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序急诊胸痛的处理急诊胸痛的处理 对不能明确病因的病人，建议留院观察，对不能明确病因的病人，建议留院观察， 每隔每隔3030复查一次心电图，复查一次心电图， 每隔每隔2h2h复查心肌损伤标志物。复查心肌损伤标志物。 心电图连续心电图连续3 3次无变化，心肌损伤标志物连续次无变化，心肌损伤标志物连续2 2次无异常者在次无异常者在6 612h12h后予出观后予出观胸痛中心（）与快速通道的建立胸痛中心（）与快速通道的建立 多学科联合、协同作战多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理快速的诊

10、断与处理 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生减少或防范不良事件发生（危险分层，分流患者，早期处理）（危险分层，分流患者，早期处理）导管室导管室 手术手术室室 急诊常见高危胸痛特点 心绞痛心绞痛 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 疼痛部位在胸骨上疼痛部位在胸骨上, ,中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样

11、恐惧，迫使患者立即停止活动恐惧，迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约疼痛持续时间约1 15 5分钟，休息或含服硝酸甘油后分钟，休息或含服硝酸甘油后1313分钟内可缓解症状分钟内可缓解症状 发作时心电图检查可见发作时心电图检查可见STST段压低和段压低和T T波改变波改变 心肌酶学无改变心肌酶学无改变 急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血常伴有发热、恶心、呕吐

12、、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变心电图和酶学检查有相应的特异性演变 急性下壁心肌梗死 20072007年急性心肌梗死的诊断标准年急性心肌梗死的诊断标准 至少检测到至少检测到1 1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/ /或下降）超过正常范围上限的第或下降）超过正常范围上限的第9999百分位数，并至少伴有百分位数，并至少伴有以下以下1 1条缺血表现：条缺血表现： 1 1 心肌缺血症状心肌缺血症状 2 2 心电图新发的缺血表现（新发的改变或新发）心电图新发的缺血表现（新发的改变或新发）

13、 3 3 心电图出现病理性心电图出现病理性Q Q波波 4 4 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常壁活动异常的血清心肌标记物的血清心肌标记物 肌红蛋白肌红蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 出现时间（出现时间（h h） 1-2 2-4 3-4 1-2 2-4 3-4100%100%敏感（敏感（h h） 4-8 8-12 8-12 4-8 8-12 8-12峰值时间（峰值时间（h h） 4-8 10-24 18-24 4-8 10-24 18-24持续时间（持续时间（d d） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4 0.5-1.0 5

14、-10 5-14 2-4诊断：不同时间段的敏感性都优于 其他生化标记物 J 2004；148:574-581心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白T T的升高的升高 43 43名马拉松选手奔跑名马拉松选手奔跑3 3天后天后 219 219名水兵经过名水兵经过2929天高强度运动后天高强度运动后血液中肌钙蛋白血液中肌钙蛋白T T阳性患者证实有阳性患者证实有 心肌损伤和急性冠脉综心肌损伤和急性冠脉综合征合征M ; 43;3:458-466; 1997. ; J . 1999 1;83(7):1085-9 ; 43;3:421-423; 1997肌钙蛋白

15、肌钙蛋白T T研究研究 心脏特异性心脏特异性2007 2007 中中 成为唯一推荐的生化标记物成为唯一推荐的生化标记物 对于心肌损伤对于心肌损伤, ,较有更好的敏感性和特异性较有更好的敏感性和特异性对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测是预测短期预后和长期预后最好的生化标记物是预测短期预后和长期预后最好的生化标记物更高的敏感性使得部分阴性的患者也能被检测出更高的敏感性使得部分阴性的患者也能被检测出 两次间隔两次间隔6 61212小时的阴性结果才能筛除小时的阴性结果才能筛除 (2007)28,1598-1660 (2007)28,

16、1598-1660症状症状询问病史询问病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊断诊断治疗治疗胸闷，胸痛胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症怀疑急性冠脉综合症持续段抬高持续段抬高段异常段异常心电图正常心电图正常肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性 高危高危 非段抬高心梗非段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛高危不稳定性心绞痛 介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗段抬高心梗段抬高心梗（）（）再灌注再灌注肌钙蛋白肌钙蛋白T T应用应用2007 2007 诊断流程诊断流程 低危低危死亡率死亡率 (%) (%) S. J 2003; 115:178-184. 研究研究: : 越高，患者短越高，

17、患者短期和长期心梗死期和长期心梗死亡风险越大亡风险越大肌钙蛋白肌钙蛋白T T的临床应用的临床应用 心梗的预后评估心梗的预后评估 更优于更优于 对肾脏疾病患者的风险分层对肾脏疾病患者的风险分层 更优于更优于 是是 认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层, ,而而 没有没有. . 患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高, ,这增加了的临床作用这增加了的临床作用. . 在肾脏疾病的运用已被文献证实在肾脏疾病的运用已被文献证实, ,超过超过4141篇文章报道有此功效篇文章报道有此功效. . 建议在透析前进行检测而非建议在透

18、析前进行检测而非 是稳定的分子相对于是稳定的分子相对于. . 许多文章报道因为干扰因素的影响而出现假阳性许多文章报道因为干扰因素的影响而出现假阳性, , 干扰因素干扰因素: : 风湿因子风湿因子 异嗜性抗体的出现异嗜性抗体的出现 纤维亢进纤维亢进 白蛋白白蛋白 标准化标准化 不同的试剂在不同的仪器的标准性很差不同的试剂在不同的仪器的标准性很差, ,临界值也不同临界值也不同 非常容易受蛋白质水解和酶变异非常容易受蛋白质水解和酶变异 在体内和体外均会发生降解在体内和体外均会发生降解 发现了多种的形式发现了多种的形式急性心肌梗死急诊处理急性心肌梗死急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪吸氧

19、、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、血凝全套、电解质检查：血常规、血凝全套、电解质再灌注治疗再灌注治疗静脉溶栓静脉溶栓急诊急诊静脉溶栓静脉溶栓+ +急诊急诊急诊冠脉搭桥急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克病例分享病例分享 病史病史 患者，男，患者，男，5656岁，于岁，于2006-9-23 18:302006-9-23 18:30来诊来诊 主诉：胸痛主诉：胸痛2 2小时余小时余 现病史：现病史：2 2小时余前于拖地中突发左胸锁关节上疼痛，持小时余前于拖地中突发左胸锁关节上疼痛，持续性难忍受，伴大汗、乏力续性难忍受，伴大汗、乏力 既往

20、史：高血压多年，不规律服药。有胸痛病史既往史：高血压多年，不规律服药。有胸痛病史2 2年，未年，未予重视予重视 个人史：吸烟个人史：吸烟3030多年多年体格检查体格检查 T 36 P 85 T 36 P 85次次/ /分分 R 20 R 20次次/ /分分 84/70 84/70 神志清，急性病容。双肺闻湿啰音。心脏不大，心率神志清，急性病容。双肺闻湿啰音。心脏不大，心率100100次次/ /分，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音分，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音辅助检查辅助检查来诊时心电图（来诊时心电图（1818：3030） ( (心房纤颤）心房纤颤）辅助检查辅助检查 19:30 19:30分分 心肌五

21、酶心肌五酶 89 89 ， 142 142 ， 27 27 ， 300 300 ， 154 154 19:00 19:00分分 阴性（起病阴性（起病3 3小时）小时） 20:30 20:30分分 复查复查 0.11 0.11 阳性（起病阳性（起病4.54.5小时）小时）辅助检查辅助检查溶栓前心电图（溶栓前心电图（20:3020:30） （急性下壁心肌梗死（急性下壁心肌梗死, ,频发室性早搏频发室性早搏, ,心房纤颤）心房纤颤）、 段上抬段上抬0.10.10.20.2急诊处理急诊处理 扩冠、止痛、抗血小板、稳定血压、纠正电解质失衡扩冠、止痛、抗血小板、稳定血压、纠正电解质失衡 20:30 20:

22、30分分 征得家属同意后予静脉溶栓征得家属同意后予静脉溶栓 21:28 21:28分分 心电图显示血管再通心电图显示血管再通 22:30 22:30分分 收入心血管内科收入心血管内科溶栓后心肌酶学结果溶栓后心肌酶学结果（）（）（）（）（）溶栓后溶栓后3030分钟分钟（2121：0000）8731441259168溶栓后溶栓后6 6小时小时 2622780350609617辅助检查辅助检查溶栓后再通心电图（溶栓后再通心电图（21:2821:28）抬高的段下降抬高的段下降50%50%急诊的使用急诊的使用 方便、迅速获知结果（能够单人份检测的定性定量仪器方便、迅速获知结果（能够单人份检测的定性定量仪

23、器和试剂，即时检测）和试剂，即时检测） 升高早，持续时间长，敏感性和特异性高升高早，持续时间长，敏感性和特异性高 鉴别和（有利于急诊用药和解释病情）鉴别和（有利于急诊用药和解释病情） 必要时应在症状发作时必要时应在症状发作时6969小时后再复查以提高诊断敏感小时后再复查以提高诊断敏感性性 主动脉夹层主动脉夹层 本病多见于本病多见于4040岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射 X X线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽 、明确诊断、明确诊断 主动脉造影

24、诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率主动脉夹层主动脉夹层分型型：起源于升主动脉并累及腹主动脉型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 型：局限于升主动脉型：局限于升主动脉 型：起源于胸部降主动脉型：起源于胸部降主动脉 A型：未累及腹主动脉型：未累及腹主动脉 B型：累及腹主动脉型：累及腹主动脉主动脉夹层主动脉夹层 主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死 A A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死 死亡率高，死亡率高，65-70%65-70%死于急性期，未及时治疗的病死于急性期，未及时治疗的病人人2525死于死于24h24h之内之内主动脉夹层

25、的处理 镇静、镇痛：镇静、镇痛： 吗啡吗啡 控制血压：控制血压： 硝普钠硝普钠 控制心率：控制心率： 受体阻滞剂受体阻滞剂 介入与外科治疗：介入与外科治疗：主动脉近端（主动脉近端（ 型和型和型）：手术型）：手术 型：介入型：介入 肺栓塞肺栓塞 主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血白主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血白检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音 D D二聚体初步筛选二聚体初步筛选, , 500 500 可排除可排除 SQT SQT少见，少见，V1-V1-改变改变 血气分析血气分析 X X线摄片

26、见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊肺栓塞心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重 SQT SQT肺栓塞的处理第一步处理第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理继续处理抗休克、纠正急性右心衰抗休克、纠正急性右心衰对因处理对因处理以抗凝为主：静脉肝素（以抗凝为主：静脉肝素（ 1.5-2.5 1.5-2.5） 口服抗凝（口服抗凝（ 2.0 2.03.03.0）溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网 Thank you！