最新糖尿病的胰岛素治疗主题讲座课件.ppt

1、2022-7-131北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 中国糖尿病现状中国糖尿病现状p 病人剧增病人剧增p 危害巨大危害巨大p 可防可治可防可治2022-7-132北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科病人剧增病人剧增p 20102010年糖尿病病人年糖尿病病人2.852.85亿亿p 20352035年糖尿病病人将达到年糖尿病病人将达到4.384.38亿亿p 我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约9%9%，病人总，病人总数约数约90009000万，糖尿病前期万，糖尿病前期1.51.5亿，每亿，每天增加约天增加约1 1万人，每小时万人，每小时400400人，每人，每分钟约分钟约7 7人人2

2、022-7-133北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科危害巨大危害巨大p 给患者造成生活上的不便给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦以及肉体和精神上的痛苦p 巨大的资金和资源上的浪费巨大的资金和资源上的浪费p 并发症对健康和生命的威胁并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡甚至导致残废和早亡 2022-7-134北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科糖尿病花费糖尿病花费p 20102010年全世界糖尿病花费年全世界糖尿病花费37603760亿美元亿美元p 20352035年全世界糖尿病花费将达年全世界糖尿病花费将达49004900亿美元亿美元p 我国年糖尿病花费我国年糖尿病

3、花费250250亿美元亿美元（17001700亿人民币）亿人民币）2022-7-135北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科中国糖尿病并发症中国糖尿病并发症疾病疾病比例比例高血压高血压31.931.91/31/3脑卒中脑卒中12.212.2冠心病冠心病15.9 15.9 1/31/3糖尿病足糖尿病足 5.0 5.0眼病眼病34.334.31/31/3肾病肾病33.633.61/31/3神经病变神经病变60.360.32/32/3总计总计72.372.33/43/410/562022-7-136北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科可防可治可防可治三五防糖法三五防糖法p 不得糖尿病：做到预防

4、糖尿病的五个要点不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点p 不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车p 不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标2022-7-137北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科预防预防糖尿病糖尿病的的五五个要点个要点p 对糖尿病对糖尿病无知无知： 多懂点儿多懂点儿p 热量摄取过多热量摄取过多： 少吃点儿少吃点儿p 体力活动减少体力活动减少： 勤动点儿勤动点儿p 心理应激增多心理应激增多： 放松点儿放松点儿p 在必要的时候：在必要的时候： 药用点儿药用点儿2022-7-138北京协和医院内分泌科北京协和医院内

5、分泌科 治疗治疗糖尿病糖尿病的五的五驾驾马车马车p 教育心理教育心理p 饮食疗法饮食疗法p 体育疗法体育疗法p 药物疗法药物疗法p 病情检测病情检测2022-7-139北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 治疗现代慢病的五驾马车治疗现代慢病的五驾马车教育教育运动运动药物药物监测监测饮食饮食2022-7-1310北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标p 体重达标：体重达标：减肥对付臃肿的杀手减肥对付臃肿的杀手p 血糖达标：血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手降糖对付甜蜜的杀手p 血压达标：血压达标：降压对付无声的杀手降压对付无声的杀手p 血脂达标：血脂达标：

6、调脂对付油腻的杀手调脂对付油腻的杀手p 血黏达标：血黏达标：降黏对付黏稠的杀手降黏对付黏稠的杀手2022-7-1311北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科药物疗法药物疗法p 口服降糖药、口服降糖药、 胰岛素、胰岛素、降压药、调降压药、调脂脂药、降黏药、减肥药药、降黏药、减肥药p 对症治疗药物对症治疗药物p 中药中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病并发症减轻症状，预防糖尿病并发症2022-7-1312北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素与糖尿病胰岛素与糖尿病p 与糖尿病及其并发症的发生和发展关与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切

7、系极为密切p 1 1型糖尿病：绝对缺乏，需替代治疗型糖尿病：绝对缺乏，需替代治疗p 2 2型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，需补充治疗降，需补充治疗p 是治疗糖尿病最为有效的方法之一是治疗糖尿病最为有效的方法之一 2022-7-1313北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科国外专家的评价国外专家的评价p 国外：国外：“一个国家一个国家2 2型糖尿病患者使型糖尿病患者使用胰岛素治疗的比例越高，说明这个用胰岛素治疗的比例越高，说明这个国家糖尿病的治疗水平越高国家糖尿病的治疗水平越高”p 目前西方发达国家：目前西方发达国家：40405050，而我，而我国则仅为国则仅为

8、1010左右左右2022-7-1314北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科19231923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：上左：Frederick G.Frederick G. Banting (1891-1941) Banting (1891-1941)上右：上右：James B. CollipJames B. Collip (1892-1965) (1892-1965)下左：下左：Charles H BestCharles H Best (1899-1978) (1899-1978)下右：下右：J.J.R. MacleodJ.J.R. Macleod (1

9、876-1935) (1876-1935)2022-7-1315北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科历史上首位接受胰岛素注射的患者历史上首位接受胰岛素注射的患者p1414岁的男孩，处于死岁的男孩，处于死亡边缘亡边缘p19221922年年1 1月月1 1日接受日接受胰岛素注射胰岛素注射-注射注射部位形成脓肿部位形成脓肿p1 1月月2323日再次接受日再次接受CollipCollip提取的胰岛素提取的胰岛素注射注射-血糖正常，血糖正常，尿糖及尿酮体消失尿糖及尿酮体消失p生存到生存到2727岁岁Leonard Thompson2022-7-1316北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科首批接受

10、胰岛素治疗的儿童之一首批接受胰岛素治疗的儿童之一胰岛素治疗前胰岛素治疗前胰岛素治疗胰岛素治疗后后享年享年7676岁岁2022-7-1317北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素的代谢与清除胰岛素的代谢与清除p 不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体结合不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体结合而作用时间延长而作用时间延长p 肝脏的首过效应：流经肝脏的胰岛素约肝脏的首过效应：流经肝脏的胰岛素约有有40406060被提取并被代谢分解，其余被提取并被代谢分解，其余的胰岛素经过肝脏进入体循环的胰岛素经过肝脏进入体循环p 周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的中浓度的1/2

11、1/21/31/32022-7-1318北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科合成量与清除率合成量与清除率p成人合成量约成人合成量约50U/50U/日日p主要在肝、肾清除主要在肝、肾清除 p清除率：肝清除率：肝: :肾肾: :周围组织周围组织 = 6= 6：3 3：2 2 2022-7-1319北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的p基本正常的代谢水平：基本正常的代谢水平： FBGFBG：理想：理想6.16.1，至少，至少7.07.0毫摩尔毫摩尔/ /升升 PBGPBG：理想：理想7.87.8，至少，至少 10.010.0毫摩尔毫摩尔/ /升升 HbA1cHbA

12、1c：理想：理想6.56.5，至少，至少7.0%7.0%四次尿糖为（四次尿糖为（- -）（）（+ +）2424小时尿糖小时尿糖5g5g血脂正常，无酮症血脂正常，无酮症2022-7-1320北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 p 无糖尿病症状和体征无糖尿病症状和体征p 防止或延缓糖尿病急、慢性并发防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展症的发生与发展p 良好的体力及精神状态，正常的良好的体力及精神状态，正常的生长、学习、生活、工作与寿命生长、学习、生活、工作与寿命2022-7-1321北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科适应症适应症p 1 1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫型糖尿病（

13、包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，性糖尿病，LADA)LADA)p 血糖较高的型糖尿病早期以及口服降血糖较高的型糖尿病早期以及口服降糖药失效的糖药失效的2 2型糖尿病，尤其是消瘦者型糖尿病，尤其是消瘦者p 有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症发症急性发作或各科急症p 有较重的糖尿病慢性并发症者有较重的糖尿病慢性并发症者p 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病糖尿病妊娠或妊娠糖尿病2022-7-1322北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素品种胰岛素品种p 按速度：短、中、预混、长效按速度：短、中、预混、长效p 按分子结构：猪、人、胰岛素类似物按分子

14、结构：猪、人、胰岛素类似物p 按纯度：普通、单峰、单组分按纯度：普通、单峰、单组分p 按酸碱度：酸性、中性按酸碱度：酸性、中性2022-7-1323北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科国内常用短效胰岛素制剂国内常用短效胰岛素制剂药名药名厂家厂家分子结分子结构构纯度纯度普通普通国产国产猪猪普通普通徐州中徐州中性性徐州万徐州万邦邦猪猪单峰单峰甘舒霖甘舒霖R R通化东通化东宝宝人人单组分单组分诺和灵诺和灵R R诺和诺诺和诺德德人人单组分单组分优泌林优泌林R R礼来礼来人人单组分单组分诺和锐诺和锐诺和诺诺和诺德德类似物类似物单组分单组分2022-7-1324北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科

15、国内常用中效胰岛素制剂国内常用中效胰岛素制剂药名药名产地产地分子结构分子结构纯度纯度徐州中性徐州中性徐州万邦徐州万邦猪猪普通普通甘舒霖甘舒霖N N通化东宝通化东宝人人单组分单组分诺和灵诺和灵N N诺和诺德诺和诺德人人单组分单组分优泌林优泌林N N礼来礼来人人单组分单组分2022-7-1325北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科国内常用预混胰岛素制剂国内常用预混胰岛素制剂药名药名产地产地分子结构分子结构纯度纯度甘舒霖甘舒霖30R30R通化东宝通化东宝人人单组分单组分诺和灵诺和灵30(50)R30(50)R诺和诺德诺和诺德人人单组分单组分优泌林优泌林70/3070/30礼来礼来人人单组分单组分

16、诺和锐诺和锐3030诺和诺德诺和诺德类似物类似物单组分单组分优泌乐优泌乐2525礼来礼来类似物类似物单组分单组分2022-7-1326北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科国内常用长效胰岛素制剂国内常用长效胰岛素制剂学名学名商品名商品名厂家厂家分子结构分子结构纯度纯度鱼精蛋白锌鱼精蛋白锌PZIPZI国产国产猪猪普通普通甘精甘精长秀霖长秀霖甘李药业甘李药业类似物类似物单组分单组分甘精甘精来得时来得时赛万赛万类似物类似物单组分单组分地特地特诺和平诺和平诺和诺德诺和诺德类似物类似物单组分单组分2022-7-1327北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科按结构分类按结构分类药名药名A8A8A9A9

17、A10A10B30B30人胰岛素人胰岛素苏苏丝丝异亮异亮苏苏猪胰岛素猪胰岛素苏苏丝丝异亮异亮丙丙牛胰岛素牛胰岛素苏苏甘甘异亮异亮丙丙马胰岛素马胰岛素丙丙丝丝缬缬丙丙羊胰岛素羊胰岛素丙丙甘甘缬缬丙丙2022-7-1328北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科p 人胰岛素由猪胰岛素变构或基因工人胰岛素由猪胰岛素变构或基因工程合成（酵母或大肠杆菌）而来，与人程合成（酵母或大肠杆菌）而来，与人自身胰岛素无异，抗原性低，疗效高，自身胰岛素无异，抗原性低，疗效高，但价格较贵但价格较贵20/612022-7-1329北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 人胰岛素的生产过程人胰岛素的生产过程2022-7

18、-1330北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科诺和锐与优泌乐诺和锐与优泌乐B B链链2727282829293030人胰岛素人胰岛素苏苏脯脯赖赖苏苏诺和锐诺和锐苏苏 门冬门冬赖赖苏苏优泌乐优泌乐 苏苏 赖赖脯脯苏苏2022-7-1331北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科常规人胰岛素常规人胰岛素迅速解离迅速解离胰岛素类似物胰岛素类似物峰值时间峰值时间=80120 =80120 分分峰值时间峰值时间=4050=4050 分分毛细血管壁毛细血管壁皮下组织皮下组织2022-7-1332北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科速速效胰岛素类似物的优点效胰岛素类似物的优点p 较低的餐后较低的餐后

19、1 1小时和小时和2 2小时血糖小时血糖，获得获得更好的降低更好的降低HbA1c HbA1c 的效果的效果p 较少发生低血糖较少发生低血糖p 更灵活的生活方式更灵活的生活方式p 在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效血糖的控制更有效2022-7-1333北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物p 长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸的改变与置换，使其可溶性长效胰岛素，的改变与置换，使其可溶性长效胰岛素，释放单体胰岛素稳定，而且可与血白蛋白释放单体胰岛素稳定，而且可与血白蛋白结合，作用时间大

20、大延长结合，作用时间大大延长p 维持基础胰岛素水平维持基础胰岛素水平2022-7-1334北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科甘精胰岛素甘精胰岛素G lyA sn-A-A-链链15152025151015203010A rgA rgB-B-链链延长延长替换替换2022-7-1335北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科地特胰岛素地特胰岛素 ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaVal

21、LeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14 脂肪酸链脂肪酸链Thr2022-7-1336北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素类似物胰岛素类似物结构与天然胰岛素不同，性能高结构与天然胰岛素不同，性能高p 短效：诺和锐（短效：诺和锐（AspartAspart） 优泌乐（优泌乐（LYSPROLYSPRO）p 预混：诺和锐预混：诺和锐3030（门冬胰岛素（门冬胰岛素3030） 3030速效速效7070中效门冬胰岛素预混中效门冬胰岛素预混 p 长效：长效： 甘精胰岛素：来得时（甘精胰岛素：来得时（GlargineGlargine ） 地特胰岛素：诺和平（地

22、特胰岛素：诺和平（DetemirDetemir）2022-7-1337北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科按纯度分类按纯度分类据制剂中胰岛素原据制剂中胰岛素原ppmppm值分类值分类p普通胰岛素：普通胰岛素：ppmppm10001000，含杂质较多，抗含杂质较多，抗原性强原性强，可分为可分为a a、b b、c c三个峰，第三峰为单三个峰，第三峰为单峰胰岛素峰胰岛素p 单峰胰岛素：单峰胰岛素：ppmppm为为10010010001000，疗效及抗，疗效及抗原性居中原性居中、如万苏林、如万苏林p 单组分胰岛素单组分胰岛素：单峰反复层析而来，纯胰岛单峰反复层析而来，纯胰岛素超过素超过99%99%

23、，ppmppm1010，作用强作用强，抗原性低，抗原性低，如如甘舒霖、甘舒霖、诺和灵诺和灵（锐）（锐）和优泌林和优泌林（乐）（乐）2022-7-1338北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科按酸碱度分类按酸碱度分类p 酸性：可破坏胰岛素制剂中的胰岛酸性：可破坏胰岛素制剂中的胰岛素酶，利于保存素酶，利于保存p 中性：要求工艺较高中性：要求工艺较高2022-7-1339北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科2121世纪胰岛素制剂世纪胰岛素制剂p 单组分单组分p 中性中性p 人胰岛素或胰岛素类似物人胰岛素或胰岛素类似物p 100U/ml 100U/ml2022-7-1340北京协和医院内分泌科北

24、京协和医院内分泌科影响用量因素影响用量因素年岁年岁单位单位/ /公斤体重公斤体重/ /日日单位单位/ /日日 2 2 0.50.52 210103 312120.70.71.01.08 83030131318180.90.92.02.028286060 18 181.01.04040 随年龄而增加，青春期用量大随年龄而增加，青春期用量大2022-7-1341北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科影响用量因素影响用量因素p 饮食及活动量：热量高、运动量小则饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大用量大p 糖尿病肾病：胰岛素代谢及糖异生重糖尿病肾病：胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病则血糖波动很

25、大，易要场所。晚期肾病则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和发生胰岛素低血糖和/ /或胰岛素抵抗或胰岛素抵抗30/612022-7-1342北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科影响用量因素影响用量因素p 应激：感染发热时，胰岛素需要量增加应激：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温体温 37.537.5时，增加时，增加25% / 125% / 1p 月经期：血糖波动大，用量常增月经期：血糖波动大，用量常增 妊娠中用量渐增，常增加妊娠中用量渐增，常增加 5050100100 分娩后用量常剧减，以后渐增分娩后用量常剧减，以后渐增2022-7-1343北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科激素与药物

26、激素与药物p 增加：增加： 升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素 口服避孕药口服避孕药 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药p 减少：减少： 酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等2022-7-1344北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科初剂量的选择初剂量的选择量宜小，以后根据临床调整，直至满意量宜小，以后根据临床调整，直至满意p 1 1型：每日型：每日 3 34 4次短效为宜，可迅速见效，次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数减少注射次数 剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再

27、剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日次。如需每日4 4次则睡前量最小次则睡前量最小 如空腹血糖不理想，可用中效或者长效胰岛如空腹血糖不理想，可用中效或者长效胰岛素类似物素类似物2022-7-1345北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科初剂量的选择初剂量的选择p 2 2型：灵活，根据血糖及并发症而定型：灵活，根据血糖及并发症而定 可一次或两次注射，每次可一次或两次注射，每次8 812U12U 可用短效、中效、预混或长效胰岛素类似物，可用短效、中效、预混或长效胰岛素类似物，中效空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐前中效空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐前注射；长效类似物可早或晚注射

28、注射；长效类似物可早或晚注射 亦可同亦可同1 1型型2022-7-1346北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素初剂量选择胰岛素初剂量选择 经验法：成人初剂量每日经验法：成人初剂量每日2020单位左右。单位左右。可将日总剂量可将日总剂量(0.3-0.5U/kg)(0.3-0.5U/kg)除以除以3 3，午，午餐前减餐前减2U2U加到早餐前加到早餐前 例如例如 18U18U： 8 8、4 4、6 6 24U24U：1010、6 6、8 82022-7-1347北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素使用方法胰岛素使用方法早早中中晚晚睡前睡前口服药口服药口服药口服药口服药口服药中长类

29、中长类短短短短短短（短）（短）短短短短短短中长类中长类短短短短预混预混预混预混预混预混短短短短短长短长短长短长短长短长2022-7-1348北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科2 2型糖尿病改换口服降糖药指征型糖尿病改换口服降糖药指征p 应激消失，血糖满意应激消失，血糖满意p 全日胰岛素总量已减至全日胰岛素总量已减至20u20u以下以下p 空腹血浆空腹血浆CC肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L，餐后，餐后CC肽肽1.0nmol/L1.0nmol/Lp 逐渐减胰岛素剂量，加口服药逐渐减胰岛素剂量，加口服药 2022-7-1349北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科剂量的调整剂量的调

30、整p 先调整饮食及体力活动，血糖稳定后先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素再调胰岛素p 每次的日加减总量不宜过大，一般不每次的日加减总量不宜过大，一般不 超过超过 8U8U，1 1型患者在血糖接近满意时型患者在血糖接近满意时 对胰岛素较敏感，应更加谨慎对胰岛素较敏感，应更加谨慎p 每次调整后，一般应观察每次调整后，一般应观察 3 35 5 日日p 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量2022-7-1350北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科 注射方法的调整注射方法的调整p 利于控制血糖为主利于控制血糖为主p 调整注射次数：开始时应先用短效胰调整注射次数：开始时

31、应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素或加用中效或加用长效胰岛素2022-7-1351北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科p 改为短效改为短效+ +中效：可以任意比例混合使用。中效：可以任意比例混合使用。常用比例为常用比例为1:11:1左右，中效可略多左右，中效可略多 如早如早12U12U、午、午8U8U短效可改为：短效可改为： 短效短效 + + 中效为中效为10U+10U10U+10U，早餐前用，早餐前用 或短效或短效 + + 中效为中效为8U+12U8U+12U，早餐前用，早餐前用 亦可改为预混胰岛素制剂亦可改为预混胰岛素

32、制剂40/612022-7-1352北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科p 加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效: :短效短效=1:2=1:24 4的比例改为混合胰岛素，长效的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的不宜超过短效的1/21/2 如早如早12U12U、午、午8U8U短效可改为：短效可改为： 短效短效 + + 长效为长效为16U+4U16U+4U、15U+5U15U+5U 或为或为13U+7U13U+7U早餐前用早餐前用p 使用混合胰岛素时应先抽取短效使用混合胰岛素时应先抽取短效2022-7-1353北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科

33、品种的调整品种的调整p 关键在于使用技巧，而不在于追求高关键在于使用技巧，而不在于追求高档胰岛素制剂档胰岛素制剂p 血糖满意者从低档改为高档胰岛素制血糖满意者从低档改为高档胰岛素制剂时，可能需要适当减少剂量剂时，可能需要适当减少剂量p 如因为血糖控制不佳而改用高档胰岛如因为血糖控制不佳而改用高档胰岛素制剂则可等量使用素制剂则可等量使用2022-7-1354北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科调整注射部位调整注射部位p 轮流使用不同部位轮流使用不同部位p 前臂及腹壁比臀部及股前吸收快前臂及腹壁比臀部及股前吸收快p 有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素2022-7-

34、1355北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科注射部位注射部位- -皮下皮下p 腹部腹部- - 吸收最快吸收最快p 上臂上臂p 大腿大腿p 臀部臀部- - 吸收最慢吸收最慢* * 注意经常更换注射部注意经常更换注射部位位2022-7-1356北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科注射时间的调整注射时间的调整p 短效者一般在餐前短效者一般在餐前151530 30 分钟注射，分钟注射，短效类似物餐前注射短效类似物餐前注射p 中效如单独使用，应在餐前中效如单独使用，应在餐前 30306060 分注射。预混应在餐前分注射。预混应在餐前3030分注射分注射p 长效类似物一般睡前注射长效类似物一般睡前

35、注射p 对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素 注射应早，最好不晚于早注射应早，最好不晚于早6 6：30302022-7-1357北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科注射器具的调整注射器具的调整p 篮芯玻璃注射器篮芯玻璃注射器p 一次性塑料注射器一次性塑料注射器p 无针头注射器无针头注射器p 胰岛素笔胰岛素笔p 胰岛素泵胰岛素泵2022-7-1358北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素泵胰岛素泵p闭环胰岛素泵：包括血糖仪、小型计算机和胰闭环胰岛素泵：包括血糖仪、小型计算机和胰岛素输入泵，能自动、连续地测定血糖水平，岛素输入泵，能自动、连续地测定血糖水平，

36、分析、处理资料，计算出所需胰岛素剂量，然分析、处理资料，计算出所需胰岛素剂量，然后给胰岛素输入泵发出指令，以输出适量的胰后给胰岛素输入泵发出指令，以输出适量的胰岛素，有的还能同时输入葡萄糖液及其他物质。岛素，有的还能同时输入葡萄糖液及其他物质。结构复杂，体积较大，移动不便，只能供床边结构复杂，体积较大，移动不便，只能供床边或临床研究使用或临床研究使用2022-7-1359北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科p开环胰岛素泵：只有一个胰岛素输入泵，结构开环胰岛素泵：只有一个胰岛素输入泵，结构简单，体积较小，便于随身携带，甚至可埋入简单，体积较小，便于随身携带，甚至可埋入皮下，动力是靠电池提供。

37、不能自动测定血糖皮下，动力是靠电池提供。不能自动测定血糖并调节胰岛素剂量，需要医师事先决定好基础并调节胰岛素剂量，需要医师事先决定好基础胰岛素的需要量，持续慢慢地输入体内。餐前胰岛素的需要量，持续慢慢地输入体内。餐前或运动后需要改动胰岛素计量时，需按事先设或运动后需要改动胰岛素计量时，需按事先设计好的程序进行，或患者自行手动调整计好的程序进行，或患者自行手动调整2022-7-1360北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素泵使用剂量胰岛素泵使用剂量p 基础量：每小时基础量：每小时0.40.41.0IU1.0IU，白天较大，前，白天较大，前半夜次之，后半夜较小半夜次之，后半夜较小p 餐前剂

38、量：餐前剂量：4.04.08.0IU8.0IU2022-7-1361北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素治疗的副作用胰岛素治疗的副作用p 过敏过敏p 胰岛素浮肿胰岛素浮肿p 皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩p 低血糖症低血糖症p 胰岛素抗药性胰岛素抗药性p 肥胖肥胖50/612022-7-1362北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科过敏反应过敏反应p 局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、 发泡发泡, ,使用使用PZIPZI时较常见。多在时较常见。多在 3 34 4 周内自然周内自然 脱敏，可用抗过敏药脱敏，可用抗过敏药p 全身反应：极少见，如荨麻疹、紫

39、癜、皮肤全身反应：极少见，如荨麻疹、紫癜、皮肤 粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘甚至粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘甚至 急性肺水肿、过敏性休克等。可抗过敏治急性肺水肿、过敏性休克等。可抗过敏治 疗、脱敏、改用单组分人胰岛素疗、脱敏、改用单组分人胰岛素2022-7-1363北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素脱敏法胰岛素脱敏法 如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素脱敏，如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素脱敏，方法是从方法是从 0.001U0.001U拟使用的胰岛素皮下注射拟使用的胰岛素皮下注射开始，每开始，每 30 30 15 15 分钟注射一次，剂量加分钟注射一次，剂量加倍或平方，直至倍

40、或平方，直至 1U 1U 为止。如有可能，应为止。如有可能，应改用单组分人胰岛素改用单组分人胰岛素 2022-7-1364北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素浮肿胰岛素浮肿 多见于面部，亦可发生于四肢，可能与多见于面部，亦可发生于四肢，可能与控制不佳时的低钠血症及使用胰岛素后控制不佳时的低钠血症及使用胰岛素后尿量减少、钠水潴留有关。多可自行消尿量减少、钠水潴留有关。多可自行消退，少数需用利尿药退，少数需用利尿药2022-7-1365北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩 皮下注射胰岛素后数周至数年，局部或其他部皮下注射胰岛素后数周至数年，局部或其他部位可出现

41、皮下脂肪硬化萎缩，持续数月至数年位可出现皮下脂肪硬化萎缩，持续数月至数年之久。可局部皮下注射氧气、地塞米松或单组之久。可局部皮下注射氧气、地塞米松或单组分胰岛素处理。预防法包括更换注射部位，改分胰岛素处理。预防法包括更换注射部位，改用高档胰岛素制剂用高档胰岛素制剂2022-7-1366北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科注射部位的反应注射部位的反应2022-7-1367北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素低血糖胰岛素低血糖是胰岛素治疗最常见的并发症是胰岛素治疗最常见的并发症p 低血糖症：血糖低低血糖症：血糖低 + + 临床症状临床症状p 低血糖：低血糖： 血糖低于血糖低于3.9m

42、mol/L3.9mmol/L （ 70mg/dl 70mg/dl ），多有症状，亦可无），多有症状，亦可无 p 低血糖反应：有症状，血糖多低，可低血糖反应：有症状，血糖多低，可不低不低2022-7-1368北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科p 及时进餐或输糖，时间要足够长及时进餐或输糖，时间要足够长p 必要时使用升糖药物，如胰升糖素必要时使用升糖药物，如胰升糖素和糖皮质激素和糖皮质激素p 避免苏木杰反应造成血糖波动避免苏木杰反应造成血糖波动p 调整饮食、运动和药物调整饮食、运动和药物2022-7-1369北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素抗药性胰岛素抗药性p 经典的胰岛素抗药

43、性：经典的胰岛素抗药性： 成人：超过成人：超过 200U/200U/日日 14 14 岁以下岁以下 2.5U/2.5U/日日/ /公斤公斤 持续持续 4848小时以上者小时以上者p 用过胰岛素治疗者均有胰岛素抗药性用过胰岛素治疗者均有胰岛素抗药性p 数周或数月后可自行缓解数周或数月后可自行缓解2022-7-1370北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科胰岛素抗药性的处理原则胰岛素抗药性的处理原则p 大胆增加胰岛素用量大胆增加胰岛素用量p 使用免疫抑制剂使用免疫抑制剂p 选用抗原性较小的人单组分胰岛素选用抗原性较小的人单组分胰岛素p 可能时改用或加用口服降糖药，如可能时改用或加用口服降糖药，如双胍类降糖药或胰岛素增敏剂双胍类降糖药或胰岛素增敏剂2022-7-1371北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科体重增加的处理原则体重增加的处理原则p 重新审查胰岛素治疗的适应症，可不重新审查胰岛素治疗的适应症，可不用者不用，可少用者不多用用者不用，可少用者不多用p 严格控制饮食、增加体力活动量严格控制饮食、增加体力活动量p 加用噻唑烷二酮药，减少胰岛素用量加用噻唑烷二酮药，减少胰岛素用量p 加用双胍药，以降低食欲，减少胰岛加用双胍药，以降低食欲，减少胰岛素用量素用量2022-7-1372北京协和医院内分泌科北京协和医院内分泌科