胸腔积液患者PPT课件.ppt

1、 胸 腔 积 液Pleural Effusion 1生生 命命 在在 于于 呼呼 吸吸2一、胸腔积液（胸水）的循环机制正常人的胸膜腔为一正常人的胸膜腔为一密闭的腔隙，内含密闭的腔隙，内含有少量液体有少量液体(5-15ml)，起着润滑作用。起着润滑作用。覆盖在肺表面胸膜覆盖在肺表面胸膜脏层胸膜脏层胸膜覆盖在胸廓内面，膈、纵膈表覆盖在胸廓内面，膈、纵膈表面胸膜面胸膜壁层胸膜壁层胸膜34壁胸膜：肋间动脉，壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔微血管距胸膜腔10-12 m脏胸膜：支气管动脉脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔微血管距胸膜腔20-50 m胸水主要来源于壁胸水主要

2、来源于壁胸膜胸膜间质液依压力梯度经间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔间皮细胞流至胸膜腔5胸水的循环机制-正常情况下n胸腔内的液体主要是来自壁层胸膜毛细胸腔内的液体主要是来自壁层胸膜毛细血管。血管。 n胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。 n正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。用较小。6胸水的循环机制n任何任何原因使原因使胸水的产生胸水的产生超过吸收则超过吸收则导致导致胸腔积胸腔积液液( (Pleural Effusion) 7胸水的循环机制滤出滤出吸收吸收8壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸

3、膜 静水压静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O胸腔内压胸腔内压 5cmH2O 胶体渗透压胶体渗透压 +5cmH2O 静水压静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O 2929 = 0cmH2O 胸水形成的压力梯度9病因和发病机制病因和发病机制p胸膜毛细血管内静水压增压胸膜毛细血管内静水压增压：如充血性心力：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量上升、上腔静脉压衰竭、缩窄性心包炎、血容量上升、上腔静脉压迫迫产生产生漏出液漏出液p胸膜毛细血管壁通透性增压胸

4、膜毛细血管壁通透性增压：如胸膜炎症、：如胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗塞、膈下炎症结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗塞、膈下炎症产产生生渗出液渗出液。10病因和发病机制病因和发病机制p胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症、急性肾蛋白血症、肝硬化、肾病综合症、急性肾小球肾炎、粘液性水肿小球肾炎、粘液性水肿产生产生漏出液漏出液。p壁层淋巴引流障碍壁层淋巴引流障碍：如癌性淋巴管阻塞、：如癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常发育性淋巴管引流异常产生产生渗透液渗透液。11病因和发病机制病因和发病机制p损伤等所致的胸腔内出血损伤等所致的胸腔内出血：

5、如主动脉瘤：如主动脉瘤破裂、食管破裂破裂、食管破裂血胸、脓胸、乳糜胸。血胸、脓胸、乳糜胸。n医源性医源性：药物（甲氨蝶呤，胺碘酮，苯妥：药物（甲氨蝶呤，胺碘酮，苯妥英），放射治疗，消化内镜，重大手术英），放射治疗，消化内镜，重大手术（冠脉搭桥，支架，骨髓移植），腹膜透（冠脉搭桥，支架，骨髓移植），腹膜透析等，析等， 渗漏积液渗漏积液12三、临床表现n呼吸困难呼吸困难：最常见症状：最常见症状n胸痛、咳嗽胸痛、咳嗽 、发热、发热n病因不同症状有差别：病因不同症状有差别：症症 状状1314临床表现体征体征与积液量有关1516四、诊断与鉴别诊断诊断步骤诊断步骤17 寻找线索寻找线索n症状症状n呼吸困难

6、呼吸困难n咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰n胸痛胸痛n发热发热n体征体征n视诊：胸廓饱满视诊：胸廓饱满n触诊：语颤减弱触诊：语颤减弱n叩诊：浊音叩诊：浊音n听诊：呼吸音减弱或消失听诊：呼吸音减弱或消失症状症状+体征可以初步诊断体征可以初步诊断18明确胸腔积液诊断明确胸腔积液诊断 胸透、胸片胸透、胸片 胸腔胸腔B B超超 胸部胸部CTCT证实诊断：胸部证实诊断：胸部X线和线和B超检查超检查19pX X线线少量（少量（0.3-0.5L0.3-0.5L）肋膈角变钝肋膈角变钝中等量中等量向外侧向上的弧形上缘的积液影向外侧向上的弧形上缘的积液影大大 量量整个患侧阴暗，纵隔移位整个患侧阴暗，纵隔移位p必要时作B超、C

7、T20胸部X线n少量积液少量积液( (0.3-0.5L) )，X X线仅见肋膈线仅见肋膈角变钝角变钝21胸部X线n中等量积液：为外中等量积液：为外高内低的弧形上缘高内低的弧形上缘的积液影的积液影22胸部X线n大量积液：大量积液：外高内低的外高内低的弧形上缘积弧形上缘积液影，气管液影，气管和纵隔推向和纵隔推向健侧健侧。 23胸部X线n包裹性积液边包裹性积液边缘光滑饱满，缘光滑饱满，不随体位而变不随体位而变动，多局限于动，多局限于叶间或肺与膈叶间或肺与膈之间。之间。2425胸膜肥厚钙化胸廓窄2627B超表现 n灵敏度高，定灵敏度高，定位准确，能诊位准确，能诊断断100ml100ml的少量的少量胸腔

8、积液，显胸腔积液，显示为液性暗区。示为液性暗区。可用于穿刺定可用于穿刺定位。位。2829影像学检查影像学检查30胸腔积液的病因诊断漏出液：病因漏出液：病因:静水压增高和低蛋白血症，常静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。 渗出液，渗出液， 需要进一步检查明确病因。需要进一步检查明确病因。n1.结合病史特点和体征结合病史特点和体征判断判断 有无有无n2. 鉴别鉴别是漏出液还是渗出液是漏出液还是渗出液31胸腔积液胸腔积液渗出液渗出液漏出液漏出液结核性胸炎结核性胸炎恶性胸腔积液恶性胸腔积液肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液脓胸脓胸全身因素全身因素低蛋白血

9、症低蛋白血症充血性心力衰竭充血性心力衰竭缩窄性心包炎缩窄性心包炎上腔静脉受阻上腔静脉受阻肺栓塞肺栓塞32胸腔积液性质分析胸腔积液性质分析 n常规检查n生化n病原学n细胞学n免疫学检查33漏出液诊断标准34渗出液诊断标准n外观外观 ：以草黄色多见，易有凝块。：以草黄色多见，易有凝块。n李凡他试验：阳性李凡他试验：阳性 n白细胞数：白细胞数：500106/L n比重：比重： 1.018 n蛋白含量：蛋白含量： 2530g/L 35漏出液和渗出液的胸水常规特点漏出液和渗出液的胸水常规特点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 胸水外观胸水外观 透明清亮透明清亮 混浊混浊 静置不疑固静置不疑固 易凝易凝 白细胞

10、数白细胞数 500 106/L 比重比重 1.018 蛋白定性蛋白定性 阴性阴性 阳性阳性 蛋白定量蛋白定量 30g/L 36渗出液诊断 （1）胸水）胸水/血清蛋白血清蛋白0.5 （2）胸水）胸水/血清血清LDH0.6Light标准标准37有核细胞有核细胞n渗出液：渗出液：50010106 6/L /L - 单核细胞为主：结核性、肿瘤单核细胞为主：结核性、肿瘤 - 中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期、结核性早期 - 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸

11、胸 - 浆细胞：多发性骨髓瘤浆细胞：多发性骨髓瘤n漏出液漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。主的情况，应考虑其他诊断。38RBCRBCn淡红色：淡红色：5 510109 9/L/L，（结核或肿瘤），（结核或肿瘤）n肉眼血性：肉眼血性：10010010109 9/L/Ln血胸：胸水血胸：胸水Hct/血血Hct0.5n创伤创伤n胸膜撕裂胸膜撕裂n主动脉夹层主动脉夹层n肿瘤肿瘤n肺梗死肺梗死39胸水生化胸水生化n蛋白：蛋白： - 含量、胸液含量、胸液/血清比值血清比值nLDH 反应胸膜炎症程度反应胸膜炎症程度nADA （腺苷酸脱氨酶）（腺

12、苷酸脱氨酶）：主要见于结核：主要见于结核（45U/L45U/L），敏感度高），敏感度高 - ADA不高对于不高对于结核具有很高的阴性预测价值结核具有很高的阴性预测价值404142淀粉酶淀粉酶 n淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水胸水/血清淀粉酶血清淀粉酶1.0 n主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水n少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化和肝硬化 n唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断；还可见于还可见于卵巢腺癌卵巢腺癌

13、43甘油三酯和胆固醇甘油三酯和胆固醇 n甘油三酯浓度超过甘油三酯浓度超过1.24mmol/L考虑乳糜胸考虑乳糜胸n甘油三酯小于甘油三酯小于0.5mmol/L基本不考虑基本不考虑乳糜胸乳糜胸n介于两者之间时需要进介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒存在乳糜微粒n乳糜胸临床上常表现为乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴急性出现的大量胸水伴纵隔移位纵隔移位 n胆固醇水平超过胆固醇水平超过5.2mmol/L5.2mmol/L时可以呈现乳时可以呈现乳状状n不能确定可进行脂蛋白电不能确定可进行脂蛋白电泳泳n胆固醇胸水常常为慢性，胆固醇胸水常常为慢性，伴有肺萎陷，且纵

14、隔不移伴有肺萎陷，且纵隔不移位。位。44免疫学检查免疫学检查 nSLE：胸水ANA大于1：160 或胸水/血清ANA之比大于1.0发现SLE细胞则具有确诊价值。nRF对RA胸水的价值有限45细胞学细胞学 n恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40-90%。肿瘤标志物肿瘤标志物CEA：早期可升高，比血清显著 CEA20g/L或胸水/血清146寻找胸水病因的主要实验室检查n胸水的生化、常规胸水的生化、常规n胸水细胞学检查：胸水细胞学检查：反复多次检查反复多次检查 n胸水酶学检查：胸水酶学检查：LDH乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶（ADA） n胸水病原体检测：胸水病原体检测：涂片、培

15、养涂片、培养 n胸水肿瘤标志物检测胸水肿瘤标志物检测：癌胚抗原癌胚抗原 （CEA） n胸水免疫学检查：胸水免疫学检查：TBab，补体测定，补体测定474849寻找胸水病因的主要特殊检查n胸膜活检胸膜活检n胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检n纤维支气管镜纤维支气管镜 50胸膜活检：对胸腔积液的病因诊断意义重大，（肿瘤，结核，其他肉芽肿等） 简单，易行，损伤小 阳性率：40-75胸腔镜及开胸活检：众多检查不能明确者，对恶性胸腔积液病因诊断率高 阳性率：70-100支气管镜：对咯血，气道堵塞等51几种常见病因所致胸腔几种常见病因所致胸腔积液的特点积液的特点52n在我国，是胸腔积液最常见病因在我国，是胸

16、腔积液最常见病因 n多见于青壮年多见于青壮年 n胸痛，胸闷，气促，胸痛，胸闷，气促，有结核中毒症状、有结核中毒症状、PPD皮试强皮试强阳性阳性 n胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 n胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低胸水培养率低 n嗜酸性粒细胞增多（嗜酸性粒细胞增多（10%）和间皮细胞增多）和间皮细胞增多（5%）具有排除诊断价值）具有排除诊断价值n胸膜活检阳性率：胸膜活检阳性率：60%80% 抗结核治疗有效抗结核治疗有效结核性胸膜炎53治疗- 结核性胸膜炎n一般治疗一般治疗 休息、营养、对症治疗休息、营养、

17、对症治疗n抗结核治疗抗结核治疗 n胸穿抽液胸穿抽液: 原则是尽快抽尽液体原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹避免形成包裹和粘连（蛋白含量高），减轻中毒症状，和粘连（蛋白含量高），减轻中毒症状，T ,解除肺及心脏血管受压，改善呼吸。解除肺及心脏血管受压，改善呼吸。n糖皮质激素糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上抗痨基础上,强的松强的松20-30mg/d, ,适时减量至停用，适时减量至停用，一般一般疗程约疗程约46周周 。54癌性胸水n多见于中老年多见于中老年 n病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 n可有远处转移征象可有远处

18、转移征象:锁骨上淋巴结肿大等锁骨上淋巴结肿大等 n胸水多为血性、量大、增长迅速胸水多为血性、量大、增长迅速,不易形成包裹不易形成包裹 n胸水胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不高不高 n胸部影像学、纤支镜及胸腔镜检查可发现原发肿胸部影像学、纤支镜及胸腔镜检查可发现原发肿瘤病灶瘤病灶 n胸水脱落细胞学或胸膜活检可提供病理依据胸水脱落细胞学或胸膜活检可提供病理依据 n抗结核治疗无效抗结核治疗无效55治疗- 癌性胸腔积液n原发病治疗：化疗原发病治疗：化疗 局部放疗局部放疗 n胸腔积液治疗：抽液、胸腔内注入化疗药物、胸腔积液治疗：抽液、胸腔内注入化疗药物、生物免疫调节剂生物免疫调节剂，

19、也可注入，也可注入胸膜粘连剂如滑胸膜粘连剂如滑石粉等，减缓胸水的产生。石粉等，减缓胸水的产生。n一般治疗一般治疗56类肺炎性胸腔积液n肺炎、肺脓肿和支扩等感染引起的胸腔积液肺炎、肺脓肿和支扩等感染引起的胸腔积液n多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 n血象血象: :白细胞白细胞 ，中性粒细胞中性粒细胞 伴核左移伴核左移n影像学表现为肺部渗出性病灶影像学表现为肺部渗出性病灶, ,胸水量少胸水量少 n胸水胸水: :呈草黄色或脓性，呈草黄色或脓性，细胞以中性粒细胞为主细胞以中性粒细胞为主, ,糖和糖和PH值明显降低值明显降低, ,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌 n脓胸脓胸:

20、 :积液为脓性积液为脓性, ,极易形成包裹极易形成包裹 ，n慢性脓胸慢性脓胸: :表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷57治疗- 类肺炎性胸水和类肺炎性胸水和脓胸脓胸n抗菌治疗：选用敏感抗生素，足量，抗菌治疗：选用敏感抗生素，足量，T正常后再正常后再持续用药持续用药2周以上。周以上。 n积极抽吸脓液（可用生理盐水或积极抽吸脓液（可用生理盐水或2苏打水反复冲苏打水反复冲洗，然后胸腔内注药）或胸腔插管行闭式引流洗，然后胸腔内注药）或胸腔插管行闭式引流 n慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:外科胸膜剥离外科胸膜剥离 n一般治疗一般治疗 营养支持营

21、养支持58心源性疾病所致胸水心源性疾病所致胸水 n漏出液中最常见的病因。n80%为双侧胸水n左心衰竭是胸水发生的主要原因。n双侧胸水而心影不大者常常不是由于充血性心力衰竭所致。n左侧大量胸水且心影增大时，应考虑心包疾病的可能。n心力衰竭所致的胸水经利尿治疗后可表现为渗出液的特征（蛋白水平增加）。59肺栓塞肺栓塞n胸水的性状不定：n血性或非血性n渗出液或漏出液n细胞数和分类不定n胸水的存在对治疗方案的制订不影响n血性胸水不是抗凝治疗的禁忌症n并发症：血胸和胸膜腔感染60胸腔穿刺术胸腔穿刺术61626364656667胸腔穿刺注意事项 判断：剧咳、气促，大量泡沫痰，双肺湿啰音，判断：剧咳、气促，大量泡沫痰，双肺湿啰音，PaO2 ， X线示肺水肿。线示肺水肿。 处理：立即吸氧、糖皮质激素、利尿剂，处理：立即吸氧、糖皮质激素、利尿剂， 控制控制 液体入量，严密检测病情及酸碱平衡。液体入量，严密检测病情及酸碱平衡。n胸膜反应处理：立即停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射胸膜反应处理：立即停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射 ， 注意注意BP变化，防治休克。变化，防治休克。 n首次抽液首次抽液700ml n以后抽液量以后抽液量1000ml/次次 n过多或过快抽液可能诱发肺水肿过多或过快抽液可能诱发肺水肿 或循环衰竭或循环衰竭68