高血压PPT教学课件.ppt

1、原发性高血压原发性高血压Hypertension 12017.10.14教教 学学 目目 标标n掌握高血压病的诊断及治疗掌握高血压病的诊断及治疗n熟悉临床表现熟悉临床表现n熟悉高血压病的健康教育计划熟悉高血压病的健康教育计划n了解高血压的病因及病理生理变化了解高血压的病因及病理生理变化22017.10.14内内 容容p存在问题存在问题p流行病学流行病学p定义和分类定义和分类p病因和发病机制病因和发病机制p病理生理学变化病理生理学变化p临床表现及并发症临床表现及并发症p诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断p治疗治疗p降压药物评价降压药物评价p高血压危险因素干预及预后高血压危险因素干预及预后32017.1

2、0.14存在问题存在问题42017.10.14存在问题存在问题 高血压是心血管疾病最重要的独立危险因素，已高血压是心血管疾病最重要的独立危险因素，已成为威胁我国居民健康的头号杀手，是我国的重成为威胁我国居民健康的头号杀手，是我国的重大公共卫生问题。大公共卫生问题。 三高：三高：发病率发病率(18.8%)(18.8%)、致死率、致残率、致死率、致残率 三低：三低：知晓率知晓率(30%)(30%)、治疗率、治疗率(25%)(25%)、控制率、控制率(6%)(6%)高血压的治疗目前正在遭遇高血压的治疗目前正在遭遇6060的患者单药控制不的患者单药控制不理想的瓶颈期。理想的瓶颈期。 其解决的办法：合理

3、联合使用现有降压药其解决的办法：合理联合使用现有降压药 大力研发新型抗高血压药大力研发新型抗高血压药52017.10.14流行病学流行病学62017.10.14流行病学流行病学 19591959年、年、19791979年、年、19911991年我国卫生部和医科院组织了全国性年我国卫生部和医科院组织了全国性三次普查。三次普查。1515岁以上人群患病率岁以上人群患病率19591959年年5.11%5.11%， 19791979年年7.33%7.33%， 19911991年年11.88%11.88%，1959195919791979年的年的2020年间，平均每年间，平均每年增长年增长140140万人

4、；万人；1980198019911991年的年的1212年间，平均每年增长年间，平均每年增长240240万人。万人。 20022002年我国卫生部组织的全国年我国卫生部组织的全国2727万居民营养与健康状况调查。万居民营养与健康状况调查。我国我国1818岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为18.8%18.8%，估计全国患病，估计全国患病人数人数1.61.6亿多。与亿多。与19911991年相比，患病率上升年相比，患病率上升31%31%。 19881988年卫生部正式确定每年的年卫生部正式确定每年的1010月月8 8日日为为“全国高血压日全国高血压日”。 2005 2005年年W

5、HOWHO提议每年的提议每年的5 5月月1414日为日为“国际高血压日国际高血压日”。 72017.10.14流行病学流行病学 黑人高于白人黑人高于白人年长者高于年轻者年长者高于年轻者发达国家高于发展中国家发达国家高于发展中国家北方高于南方北方高于南方, ,城市高于农村城市高于农村男女两性差别不大男女两性差别不大82017.10.14高血压的易患因素高血压的易患因素遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐血糖升高血管紧张素血管紧张素IIII异常增多异常增多高血压高血压高血压的病因目前尚未确定高血压的病因目前尚未确定122017.10.14定义和分类定义和分类132017.10.14定义和分类定义和分类

6、 高血压（高血压（hypertensionhypertension）是以是以体循环动脉体循环动脉压压增高为主要表现的临床综合征，是最常增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。见的心血管疾病。 原发性原发性 病因不明，占总高血压患者的病因不明，占总高血压患者的95%95%以上。长期以上。长期 高血压还可成为多种心血管疾病的重要危险高血压还可成为多种心血管疾病的重要危险 因素，并影响重要靶器官功能，最终可导致因素，并影响重要靶器官功能，最终可导致 脏器功能衰竭。脏器功能衰竭。 继发性继发性 病因明确，不足病因明确，不足5%5%。142017.10.14病因和发病机制病因和发病机制1620

7、17.10.14病因病因 病因不清病因不清 目前认为是在一定的遗传背目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。血压调节机制失代偿所致。 危险因素危险因素 体重超重体重超重/ /肥胖肥胖 中量饮酒中量饮酒 膳食高盐、低钾、低钙、低蛋白质。膳食高盐、低钾、低钙、低蛋白质。 172017.10.14遗传学说遗传学说高血压有家族倾向，双亲均有高血压的高血压有家族倾向，双亲均有高血压的正常血压子女，以后发生高血压的比例正常血压子女，以后发生高血压的比例增高。增高。但是，至今尚未发现有特殊的血压调但是，至今尚未发现有特殊的血压调节基

8、因组合，也未发现有早期检出高节基因组合，也未发现有早期检出高血压致病的遗传标志血压致病的遗传标志有家族史的年轻人血浆胰岛素、肾素、有家族史的年轻人血浆胰岛素、肾素、去甲肾上腺素和甘油三酯水平比同龄无去甲肾上腺素和甘油三酯水平比同龄无家族史的人群高。可能提示存在一些介家族史的人群高。可能提示存在一些介导早期临床改变的基因异常。导早期临床改变的基因异常。182017.10.14肾素一血管紧张素系统肾素一血管紧张素系统 机制：机制： 小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩 肾素肾素 AT AT 醛固酮醛固酮 血压血压 去甲肾上腺素去甲肾上腺素特点：特点： 血浆肾素水平测定显示增高的仅为少数血浆肾素水平测定

9、显示增高的仅为少数 组织中组织中RASRAS，在高血压形成中可能具有更大作用，在高血压形成中可能具有更大作用 引起引起RASRAS激活的主要因素有：激活的主要因素有： 肾灌注减低肾灌注减低 肾小管内液钠浓度减少肾小管内液钠浓度减少 血容量降低血容量降低 低钾血症低钾血症 利尿剂及精神紧张，寒冷，直立运动等。利尿剂及精神紧张，寒冷，直立运动等。 （肥胖者多为低肾素性高血压，容量依赖性，利尿效果好（肥胖者多为低肾素性高血压，容量依赖性，利尿效果好) )192017.10.14钠与高血压钠与高血压u高钠摄人可使血压升高，常有遗传因素参与高钠摄人可使血压升高，常有遗传因素参与u肾脏利钠作用被干扰，需要

10、有较高的灌注压才能肾脏利钠作用被干扰，需要有较高的灌注压才能 产生同的利钠效应，因此使血压维持在高水平上产生同的利钠效应，因此使血压维持在高水平上 u心钠素心钠素 机制尚不清楚机制尚不清楚 血管平滑肌细胞内钠血管平滑肌细胞内钠 细胞内钙细胞内钙 血管收缩血管收缩 钠储留钠储留 反应增强反应增强 细胞外液容量细胞外液容量 外周血管外周血管 心排血量心排血量 高血压形成高血压形成 阻力阻力202017.10.14精神神经学说精神神经学说u长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪音、长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪音、 视觉刺激下也可引起高血压。视觉刺激下也可引起高血压。 u大脑皮层的兴奋、抑制平衡

11、失调大脑皮层的兴奋、抑制平衡失调 交感神经交感神经 肾素释放增多肾素释放增多 高血压高血压 儿茶酚胺儿茶酚胺 小动脉收缩小动脉收缩u交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要 环节。环节。212017.10.14血管内皮功能异常血管内皮功能异常NONOETET1 1 对舒张因子的反应减弱对舒张因子的反应减弱对收缩因子反应增强对收缩因子反应增强222017.10.14胰岛素抵抗胰岛素抵抗u胰岛素生理分泌胰岛素生理分泌u糖耐量糖耐量 u在高血压发病机制中的意义尚不清楚，可能机制在高血压发病机制中的意义尚不清楚，可能机制 肾小管对钠的重吸收肾小管对钠的重吸收 胰

12、岛素胰岛素交感神经交感神经、血管壁增生肥厚、血管壁增生肥厚血压血压 细胞内钠、钙浓度细胞内钠、钙浓度232017.10.14病理变化病理变化242017.10.14高血压早期无明显病理学改变高血压早期无明显病理学改变 心排血量心排血量 小动脉张力小动脉张力 高血压持续及进展高血压持续及进展 全身小动脉玻璃样变、血管壁全身小动脉玻璃样变、血管壁“重重 构构” 中层平滑肌细胞增殖、管中层平滑肌细胞增殖、管 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 壁增厚、管腔狭窄壁增厚、管腔狭窄 大、中动脉损伤大、中动脉损伤 心、脑、肾缺血损伤心、脑、肾缺血损伤病理变化病理变化颈动脉斑块颈动脉斑块- -血栓血栓- -阻塞阻塞心脏

13、中早期改变心脏中早期改变 心脏晚期改变心脏晚期改变动脉粥样硬化的认识：动脉粥样硬化的认识：GlagovGlagovs s模型模型Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.292017.10.14脑脑n脑腔隙性梗死脑腔隙性梗死n脑梗塞脑梗塞n脑出血脑出血n高血压脑病高血压脑病动脉瘤动脉瘤302017.10.14肾肾肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血持续高血压持续高血压 肾小球囊内压肾小球囊内压肾小球纤维化、萎缩肾小球纤维化、萎缩 肾衰竭肾衰竭入球小动脉入球小动脉 增殖性内膜炎增殖性内膜炎 小叶间动脉小叶间动脉 纤维素样坏死纤维素

14、样坏死恶性高血压恶性高血压312017.10.14高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状正常肾脏322017.10.14视网膜视网膜视网膜小动脉视网膜小动脉痉挛、硬化痉挛、硬化视网膜出血、渗出视网膜出血、渗出332017.10.14冠心病冠心病外周血外周血管病管病肾脏病肾脏病脑血管意外脑血管意外心力衰竭心力衰竭高血压高血压心脏心脏脑脑心绞痛心绞痛肾脏肾脏主动脏主动脏外周血管外周血管什么是高血压？什么是高血压？ 非同日、非同日、3次静息血压均超次静息血压均超过过140/90mmHg即可诊断高即可诊断高血压。血压。如何测量血压：如何测量血压：“三同一原三同一原则则” 同一时间同一时间 同一状态同一状态

15、 同一侧同一侧432017.10.14其它危险因素其它危险因素和病史和病史1 1级级轻度高血压轻度高血压SBP140-159SBP140-159或或DBP90-99DBP90-992 2级级中度高血压中度高血压SBP160-179SBP160-179DBP100-109DBP100-1093 3级级重度高血压重度高血压SBP180SBP180DBP110DBP110 无其它危险因素无其它危险因素 1-21-2个危险因素个危险因素 3 3个危险因素或个危险因素或 TODTOD或或DMDM ACC ACC低危低危中危中危高危高危很高危很高危中危中危中危中危高危高危很高危很高危高危高危很高危很高危很

16、高危很高危很高危很高危危险分层危险分层 中国高血压防治指南中国高血压防治指南-2005452017.10.14 危险分层，量化评估预后危险分层，量化评估预后血压血压 (mmHg)其它其它危险因素危险因素和病史和病史级高血压级高血压SBP 140-159 或或DBP 90-99级高血压级高血压SBP 160-179 或或DBP 100-109 级高血压级高血压 SBP 180 或或DBP 110I无其它危险因无其它危险因素素低危低危中危中危高危高危II1-2 危险因素危险因素中危中危中危中危很高危很高危III 3个危险因个危险因素靶器官损害素靶器官损害或糖尿病或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危

17、IV 并存临床情并存临床情况况很高危很高危很高危很高危很高危很高危 于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危很高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP 140或 DBP 90SBP 140 和DBP 90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-12个月多次测压SBP 140或DBP 90SBP 140和DBP 1g/24h 1g/24h 125/75mmHg125/75mmHg以下以下u老年收缩期高血压老年收缩期高血压 150 150mm

18、HgmmHg以下以下 如能耐受，还可进一步降低如能耐受，还可进一步降低512017.10.14高血压治疗的一线降压药物高血压治疗的一线降压药物1.1.利尿药利尿药2.2. - -受体阻滞剂受体阻滞剂3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂4.4.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)5.5.血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB) 中国高血压防治指南中国高血压防治指南522017.10.14适应证适应证 1.1.轻中度高血压轻中度高血压 2. 2.收缩期高血压收缩期高血压 3. 3.老年人高血压老年人高血压 4. 4.合并心力衰竭者、肥胖者合并心力衰竭

19、者、肥胖者 副作用副作用 致糖耐量降低、总胆固醇和甘油三酯致糖耐量降低、总胆固醇和甘油三酯、 高尿酸血症和血黏度增高高尿酸血症和血黏度增高用法用法 双氢克尿噻双氢克尿噻 12.5mg/d12.5mg/d 吲哒帕胺吲哒帕胺 2.5mg/d2.5mg/d 速尿速尿( (用于肾衰时用于肾衰时) 20mg/d) 20mg/d 吲哒帕胺吲哒帕胺 轻微利尿、扩张血管轻微利尿、扩张血管( (钙拮抗钙拮抗) ) 代谢副作用轻、有效率代谢副作用轻、有效率80%80% 利尿剂利尿剂532017.10.14适应证适应证 高血压伴有高血压伴有 1. 1.劳力性心绞痛劳力性心绞痛 2.2.心肌梗死二级预防心肌梗死二级预

20、防 3.3.心室率快心室率快(80(80次次/ /分分) ) 4. 4.心力衰竭心力衰竭禁忌证禁忌证 严重窦缓、严重窦缓、度度AVBAVB、SSSSSS、支气管哮喘、支气管哮喘、 COPD COPD、周围血管病、周围血管病副作用副作用 1.TG 1.TG 、HDLHDL、糖耐量、糖耐量 2.2.在糖尿病与胰岛素合用在糖尿病与胰岛素合用: : 易发生低血糖易发生低血糖; ; 掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状; ; 使低血糖恢复延迟使低血糖恢复延迟 3.3.可能引起性欲减退可能引起性欲减退、阳痿阳痿 受体阻滞剂受体阻滞剂（1 1）542017.10.14分类及品种分类及品种 受体阻滞剂受体阻滞剂（2

21、2）n 非选择性非选择性 -B-B 普萘洛尔普萘洛尔( (心得安心得安) ) 1:3n 选择性心脏选择性心脏 1 1-B-B 阿替洛尔阿替洛尔( (氨酰心安氨酰心安) ) 75:1 水溶性水溶性 肾排泄肾排泄 美托洛尔美托洛尔( (倍他乐克倍他乐克) ) 75:1 脂溶性脂溶性 肝排泄肝排泄 比索洛尔比索洛尔( (康可康可) ) 120:1 水水/ /脂脂 肝肝/ /肾肾n 兼有血管扩张作用的兼有血管扩张作用的 受体阻滞剂受体阻滞剂 卡维地洛卡维地洛( ( , , 阻滞剂阻滞剂) ) 阻滞阻滞1 1受体，扩张血管；抑制肾素分泌，阻滞受体，扩张血管；抑制肾素分泌，阻滞RASRAS； 清除自由基，

22、抗氧化，抑制平滑肌细胞增生；清除自由基，抗氧化，抑制平滑肌细胞增生； TCTGHDL-CTCTGHDL-C，减少，减少LDL-CLDL-C氧化；氧化； 抗心律失常，逆转抗心律失常，逆转LVHLVH，改善心功能。，改善心功能。 552017.10.14钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(1)(1)适应证适应证 n 老年收缩期高血压老年收缩期高血压 ( (降收缩压降收缩压) ) n 高血压伴有高血压伴有: : 1. 1. 周围血管病周围血管病 ( (扩张周围血管扩张周围血管) ) 2. 2. 心绞痛心绞痛 ( (扩张冠状动脉扩张冠状动脉) ) 3. 3. 冠心病冠心病/ /颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 4.

23、 4. 肾损害肾损害 ( (增加肾血流增加肾血流) ) 5. 5. 糖尿病糖尿病 6. 6. 脑供血不足脑供血不足 ( (扩张脑血管扩张脑血管) )562017.10.14钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(2)(2)制剂品种制剂品种n 硝苯地平硝苯地平及其缓释剂（伲福达）和控释剂及其缓释剂（伲福达）和控释剂( (拜拜 新同新同) ) 扩张冠脉扩张冠脉、肾及周围血管肾及周围血管; ; 抑制粥样斑块抑制粥样斑块 n 氨氯地平氨氯地平( (络活喜络活喜) ) 同上同上, , 可用于心衰和肾衰病人可用于心衰和肾衰病人 n 非洛地平非洛地平( (波依定波依定) )n 同上同上, , 可用于心衰和肾衰病人可用于心

24、衰和肾衰病人 n 拉西地平拉西地平 高脂溶性高脂溶性n 尼群地平尼群地平 脂溶性脂溶性n 尼莫地平尼莫地平 脂溶性脂溶性572017.10.14血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(1)(1)适应证适应证 HTHT伴有：伴有：糖尿病糖尿病 心功能不全心功能不全肾脏损害或心肌梗死后肾脏损害或心肌梗死后u卡托普利卡托普利（captopril) captopril) 开搏通开搏通 25mg25mgu依那普利依那普利（enalapril) enalapril) 依苏依苏 5mg5mgu苯那普利苯那普利（benazepril) benazepril) 洛丁新洛丁新 10mg10mg u福辛普利福

25、辛普利（fosenopril)fosenopril) 蒙诺蒙诺 1010mgmgu雷米普利雷米普利（ramipril) ramipril) 瑞泰瑞泰 2.52.5mgmgu培哚普利(perindopril) perindopril) 雅施达雅施达 4mg4mgu西拉普利西拉普利（cilazapril)cilazapril) 一平苏一平苏 2.52.5mgmg u咪哒普利咪哒普利（lmidapril) lmidapril) 达爽达爽 5mg5mg制剂品种制剂品种582017.10.14血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(2)(2)优点优点u降低心力衰竭的发生率及死亡率降低心力衰竭的发生

26、率及死亡率u减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗, ,对糖代谢有益对糖代谢有益u延缓糖尿病患者肾损害延缓糖尿病患者肾损害( (尤其尿蛋白尤其尿蛋白) )u对中枢和植物神经系统功能无影响对中枢和植物神经系统功能无影响u对代谢无影响对代谢无影响, ,对性功能无影响对性功能无影响副作用副作用u干咳（干咳（15%-20%15%-20%）u偶见致命性血管神经性水肿偶见致命性血管神经性水肿592017.10.14 血管紧张素血管紧张素IIII受体受体拮抗拮抗剂剂u氯沙坦氯沙坦(losartan,(losartan,科素亚科素亚) 50) 50100mg qd100mg qdu缬沙坦缬沙坦(valsartan,(v

27、alsartan,代文代文) 80) 80160mg qd160mg qdu伊贝沙坦伊贝沙坦(irbesartan,(irbesartan,安博维安博维) 75) 75150mg qd150mg qd u替米沙坦替米沙坦(telmisartan,(telmisartan,美卡素美卡素) 80) 80160mg qd160mg qdu坎地沙坦坎地沙坦(candesartan(candesartan必洛斯）必洛斯） 4 412mg qd12mg qdu海捷亚海捷亚( (氯沙坦氯沙坦50mg+50mg+双氢克尿塞双氢克尿塞12.5mg)12.5mg)u安搏诺安搏诺( (安博维安博维150mg+150mg+双氢克尿塞双氢克尿塞12.5mg)12.5mg)制剂品种制剂品种作用机制作用机制与与ACEI类似类似602017.10.14孜孜 孜孜 不不 倦倦622017.10.14