高血压急症合理用药-ppt课件.ppt

1、1ppt课件内容提要内容提要 基本概念和认识转化 常见静脉用降压药物浏览 不同疾病状态的治疗选择2ppt课件JNC VII 对高血压急症的重新定义对高血压急症的重新定义和对高血压急症的新认识和对高血压急症的新认识3ppt课件高血压危象（高血压危象（Hypertensive crises） 高血压急症高血压急症（Hypertensive emergency） 高血压亚急症高血压亚急症（Hypertensive urgency）4ppt课件高血压急症高血压急症定义更加简明化定义更加简明化 高血压急症是指血压明显升高（180/120mmHg）同时合并伴靶器官损害，需要住院和静脉药物治疗，立即降低血压

2、，以阻止或减少靶器官损害。 靶器官损害：高血压脑病、急性冠脉综合征、急性左心衰伴肺水肿、中风、急性肾功能衰竭、子痫、主动脉夹层 5ppt课件高血压急症高血压急症定义更加简明化定义更加简明化 高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平。高血压急症也可见于并不太显著的血压升高，例如，急性肾小球肾炎患者。6ppt课件高血压急症高血压急症定义更加简明化定义更加简明化 急进型高血压，恶性高血压不再延用7ppt课件高血压亚急症高血压亚急症定义定义 血压明显升高， 但不伴有靶器官损害8ppt课件“三率低”是急症发病的关键 知晓率 治疗率 控制率 高血压急症 发病率美国 70% 59% 34% 1-2 % （

3、占高血压患者）中国 30% 24% 6% 5%9ppt课件高血压急症降压目标高血压急症降压目标 几分钟 - 1小时 MBP 130或SBP220降MBP降20%颅内出血当 180/105mmHg6-48小时MBP维持 13012ppt课件高血压急症的高血压急症的治疗原则治疗原则 高血压急症的最佳治疗是既能使血压高血压急症的最佳治疗是既能使血压到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害；又不能使血压下降器官损害；又不能使血压下降，否则会引起局部或全身灌注不足。否则会引起局部或全身灌注不足。13ppt课件JNC VII , 脑卒中等国内外指南脑卒中等国内外指南

4、及近期及近期review 文献对高血压急症文献对高血压急症药物选择的指导意见药物选择的指导意见14ppt课件15ppt课件16ppt课件17ppt课件指南推荐的静脉降压药指南推荐的静脉降压药 硝普钠硝普钠 乌拉地尔乌拉地尔 Fenoldopam 硝酸甘油硝酸甘油 依那普利依那普利 Hydralazine 尼卡地平尼卡地平 拉贝洛尔拉贝洛尔 艾斯洛尔艾斯洛尔 Propranolol 酚妥拉明酚妥拉明 可乐定可乐定急诊临床可获得的急诊临床可获得的常用静脉降压药常用静脉降压药 硝普钠硝普钠 乌拉地尔乌拉地尔 硝酸甘油硝酸甘油 尼卡地平尼卡地平 酚妥拉明酚妥拉明18ppt课件乌拉地尔乌拉地尔肾上腺素能

5、受体拮抗剂肾上腺素能受体拮抗剂作用机制： 选择性阻滞外周血管1受体和兴奋中枢5-HT1A受体，同时扩张阻力 血管和降低反射性交感活性，即扩张血管同时周围交感张力下降优势： 1. 中枢和外周双重作用机制，降压同时不增加心率 2. 起效迅速3-5 min ，可静脉滴注及静推 3. 降压同时不影响颅内压，不影响肾血流，改善心功能 4. 没有严重不良反应。偶见头晕、恶心应用范围：大多数高血压。可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人19ppt课件硝普钠硝普钠血管扩张剂血管扩张剂作用机制：硝普钠中的亚硝基是它的扩血管基团，可分解

6、为NO引起血 管扩张。由于NO极不稳定，停止滴注12min血压即回升优势 1. 起效很快，作用时间短 2. 降压作用强 3. 降压反应率高95-100%（3） 应用范围：大部分高血压患者20ppt课件硝普钠硝普钠缺点及临床应用限制（1-3）缺点下列情况临床应用受限必须应用时的建议血压降得太快，不易控制, 易出现低血压无动脉内血压监护动脉内血压监护见光易分解，保存及应用过程中需避光不能避光避光应用易引起氰化物蓄积中毒应用超过24小时肝、肾功能衰竭慎用1.应用时间 24小时, 药物浓度24小时，连续使用2448 h应做血氰化物测定3. 降低脑血流，增加颅内压 高血压脑病，中风慎用DBP140mmH

7、g可考虑减少冠状血流，增加死亡率冠脉综合征21ppt课件异山梨醇酯或硝酸甘油异山梨醇酯或硝酸甘油 血管扩张剂血管扩张剂作用机制 主要扩张静脉，大剂量扩张动脉优势 扩张冠脉作用明显缺点 1. 头痛，心动过速和低血压是首要付作用 2. 颅内压高、青光眼禁用 3. 血容量过低时谨防体位性低血压 4. 个体对剂量敏感性差别大应用范围：JNC VII仅推荐用于- 高血压合并心梗/心绞痛 冠脉综合征 由于硝酸甘油对动脉扩张弱，JNC VII 未推荐用于其它高血压急症22ppt课件尼卡地平尼卡地平双氢吡啶类钙通道阻滞剂（双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）作用机制作用机制 通过抑制血管平滑肌收缩，扩张外周血管、

8、冠状动脉、肾小动 脉及脑动脉。优势：1. 降压作用快速、明显 2. 对冠脉的扩张比外周血管更强 3. 与硫氮卓酮比心脏抑制作用较弱，对心肌及传导系统无抑制作用缺点：引起反射性心率加快，对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右 心功能不全并狭窄者禁用；极严重心功能低下者慎用，当出现颅内 高压或脑水肿时慎用应用范围：大多数高血压23ppt课件各种类型高血压急症的推荐药物选择各种类型高血压急症的推荐药物选择24ppt课件高血压急症并发症的发生频率高血压急症并发症的发生频率脑梗塞脑梗塞24.5%; 脑病脑病16.3%; 急性心衰急性心衰/肺水肿肺水肿36.8%;心梗心梗/心绞痛心绞痛12%;颅内或蛛网膜

9、下腔出血颅内或蛛网膜下腔出血4.5%;子痫子痫4.5%主动脉夹层主动脉夹层2%; 25ppt课件常见高血压急症合并的临床状况脑血管事件：脑梗塞，脑病，脑出血心血管：急性心衰/肺水肿，心梗和心绞痛肾脏：急性肾功衰竭26ppt课件高血压急症合并脑血管事件时降压药物的选择高血压急症合并脑血管事件时降压药物的选择27ppt课件高血压急症合并脑血管事件降压目标高血压急症合并脑血管事件降压目标起始降压值降压幅度/降压目标脑梗塞220/120 mmHg（1）降低10-15%在24小时内（1）脑出血200/110 mmHg（1）维持在180/105mmHg（1）高血压脑病180/120mmHg（3）降幅25%

10、在2-3小时（2）24小时达160/100mmHg28ppt课件1. 脑灌注脑灌注2. 颅内压颅内压脑灌注受脑灌注压影响应维持脑血流灌注相对稳定应维持脑血流灌注相对稳定 脑灌注压 = 动脉压 - 颅内压(ICP) MAP 80mmHg 20-25 mmHg 高血压急症合并脑血管事件高血压急症合并脑血管事件静脉降压药选择时需考虑的因素Jon D. Blumenfeld and John H. Laragh. Management of Hypertensive Crises:The Scientific Basis for Treatment DecisionsAm J Hypertens 20

11、01;14:1154116729ppt课件脑卒中时颅内压升高脑卒中时颅内压升高正常情况： 脑循环通过脑血管自我调节机制进行控制， 以维持脑灌注压的相对恒定 脑卒中： 1. 脑血流的自动调节机制受到损伤，脑血流量 直接受脑灌注压的影响，血压改变则脑血流量 （CBF）发生相应的变化 2.血压升高，脑血流增加30ppt课件一些常用降压药可升高颅内压一些常用降压药可升高颅内压 乌拉地尔乌拉地尔无影响无影响 Wston et al. 1990, Puchrstein 1989，Hussein et al. 1989, Anger et al. 1988，van Aken et al. 1986, Puc

12、hstein et al. 1983钙拮抗剂钙拮抗剂升高升高 Lisk et al. 1993, Hirose et al. 1991，Wusten et al. 1990, Hayashin et al. 1988; giffin et al，1983，Mazzoni et al, 1985, Bedford et al 1983, Bertel et al. 1985, Bertal et al. 1983硝酸甘油硝酸甘油升高升高 Iwanaga et al. 1995, Matsuyama et al. 1992，Cottrell et al. 1980, Gupta et al. 19

13、80硝普纳硝普纳升高升高 Stromholm et al. 1996, Egemen et al. 1993, Fitch et al. 1988, Cottrell et al. 197831ppt课件P140mmHg, 硝酸甘油硝普钠可乐定甲基多巴利血平二氮嗪脑出血乌拉地尔（1）DBP140mmHg, 硝酸甘油硝普钠高血压脑病乌拉地尔尼卡地平*硝普钠（2）高血压急症合并脑血管事件降压药物选择高血压急症合并脑血管事件降压药物选择34ppt课件高血压急症合并心血管系统损害时降压药物选择高血压急症合并心血管系统损害时降压药物选择35ppt课件高血压急症合并心血管系统损害时降压目标高血压急症合并心

14、血管系统损害时降压目标降压幅度/降压目标急性心衰/肺水肿心衰改善一般SBP 下降10-15%（3）心梗/心绞痛没有缺血（Cessation of ischemia）（3）动脉夹层30分钟SBP降至100mmHg（1）36ppt课件 不增加心肌耗氧量 抑制交感和RAS系统 急性心血管病静脉降压药选择原则急性心血管病静脉降压药选择原则37ppt课件 亚宁定减少心肌耗氧量38ppt课件4ug/Kg.min的乌拉地尔对缺血性心脏病心力衰竭患者的血液动力学影响。 肺动脉压心率乌拉地尔不增加心率，降低肺动脉压乌拉地尔不增加心率，降低肺动脉压39ppt课件乌拉地尔增加心输出量（乌拉地尔增加心输出量（CO)良

15、好的血流动力学效应良好的血流动力学效应p48小时3.肾衰乌拉地尔（乌拉地尔（2） 大多数高血压 _没有严重付作用（2）极少尼卡地平（尼卡地平（1） 大多数高血压 冠脉缺血反射性心率加快等急性心衰硝酸甘油（硝酸甘油（1） 冠脉缺血脑出血慎用1.头痛，心动过速和低血压是首要付作用2. 颅内压高、青光眼禁用不推荐用在一般高血压急症（1）54ppt课件最常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较最常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较硝普钠（1）乌拉地尔（2） 尼卡地平（1）硝酸甘油（1）脑中风脑病+ -+ -急性心衰/肺水肿+-急性心梗/心绞痛+急性肾衰-+术后高血压+ -+55ppt课件 小结小结 定义；简化，器官，目标 策略：适度适时 药物：有限，强弱点，分层，适宜 乌拉地尔：广泛，有效，安全，依从性 脑：颅内压 心：心率，心肌耗氧，CO 肾：肾血流，肾功能 注意细节：负荷量，体质，血容量，老年人56ppt课件