精选急性心肌梗死诊疗资料课件.ppt
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1、2022-7-131心内科心内科 袁袁 鹏鹏 主任医师主任医师2022-7-1322022-7-133现实生活告诫人们:心血管疾病一旦发作,瞬息致死,根本不给生命任何机会。因此,增长有关知识,消除危险因素,大力开展防治心血管疾病已刻不容缓。 2022-7-134 心血管疾病在中老年中心血管疾病在中老年中发病率发病率高达高达80%80%,位居第一,位居第一! 人类死亡原因中,心血管疾病占人类死亡原因中,心血管疾病占死亡死亡总数的总数的41%41%,位居第一,位居第一! 人类疾病中,心脑血管疾病的人类疾病中,心脑血管疾病的致残率致残率高达高达50%50%,位居第一!,位居第一! 心血管疾病患者中平
2、均心血管疾病患者中平均每每1010秒就有一人死亡秒就有一人死亡,位居第一!,位居第一!2022-7-135l主要的危险因素主要的危险因素:l一、年龄一、年龄 、性别、性别 可能先天不可逆隐患可能先天不可逆隐患l二、血脂异常二、血脂异常 无声的杀手无声的杀手 最重要危险因素最重要危险因素l三、血压 悄悄的杀手悄悄的杀手l l LDL-C胆固胆固醇醇甘油甘油三酯三酯HDL-C2022-7-136l四、吸烟四、吸烟 微笑的杀手微笑的杀手l五、糖尿病和糖耐量异常五、糖尿病和糖耐量异常 甜蜜的杀手甜蜜的杀手l六、肥胖 憨厚的杀手憨厚的杀手l l 2022-7-137l次要的危险因素有:次要的危险因素有:
3、l A A型性格者型性格者l轻体力活动,脑力劳动者轻体力活动,脑力劳动者 经常有紧迫感者经常有紧迫感者l西方饮食方式:高热量、动物性脂肪、西方饮食方式:高热量、动物性脂肪、chch、糖、盐、糖、盐l存在缺氧、抗原存在缺氧、抗原- -抗体复合物、维生素抗体复合物、维生素C C缺乏、缺乏、l 动脉壁内酶的活性降低等能增加血管通透性的因素动脉壁内酶的活性降低等能增加血管通透性的因素2022-7-138l发病机制发病机制 曾有多种学说曾有多种学说 。 l l (1) 脂肪浸润学说:脂肪浸润学说: l (2) 血小板聚集和血栓形成学说:血小板聚集和血栓形成学说: l (3)平滑肌细胞克隆学说:)平滑肌细
4、胞克隆学说:l (4)内皮内皮损伤反应学说损伤反应学说2022-7-139不稳定稳定白栓红栓2022-7-1310l分型分型 l据据1979年年WHO 分为五种临床类型分为五种临床类型l 一、无症状性心肌缺血一、无症状性心肌缺血 亦称隐匿型冠心病亦称隐匿型冠心病l 二、心绞痛型冠心病二、心绞痛型冠心病 l 三、心肌梗死型冠心病三、心肌梗死型冠心病 l 四、缺血性心肌病型冠心病四、缺血性心肌病型冠心病l 五、猝死型冠心病五、猝死型冠心病 原发性心脏骤停型原发性心脏骤停型2022-7-13112022-7-131220072007年年4 4月月2323日,叶利钦因心脏病加重在莫斯日,叶利钦因心脏病
5、加重在莫斯科突然去世,终年科突然去世,终年7676岁。岁。2022-7-1313 高秀敏:高秀敏:享年46岁 著名小品演员2006年8月18日 在长春凌晨3时突然猝死。马季:马季:享年72岁 著名相声大师 表演艺家 2006年12月20日上午10:25在家中因突发心脏病逝世 2022-7-1314l目前分为两类:目前分为两类:l(一)急性冠脉综合征(一)急性冠脉综合征(ACS) 包括包括 不稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、 NSTEMINSTEMI、 STEMISTEMI、 冠心病冠心病猝死猝死l(二)慢性心肌缺血综合症(二)慢性心肌缺血综合症(CIS)l 或慢性冠脉病(或慢性冠脉病(CAD)
6、包括包括 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 缺血性心力衰竭(缺血性心肌病缺血性心力衰竭(缺血性心肌病) 隐匿性冠心病隐匿性冠心病 冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛( (如如X X综合症综合症) ) 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血2022-7-1315l l l l稳定心绞痛稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛NSTEMISTEMIl慢性缺血综合症慢性缺血综合症l(CIS) l l 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征l ( Acute coronary syndromes) l l l 诊断治疗不及时提高重视及早诊治2022-7-13162022-7-1317 前中共总书记胡耀邦在开政治局会议中因突发
7、心脏病(大面积心梗)于1989年4月15日在北京逝世,享年74岁。2022-7-1318l定义定义:l新新指南指南对对STEMI的定义是:的定义是:l一个出现特征性心肌缺血症状的临一个出现特征性心肌缺血症状的临l床综合征,这种心肌缺血与心电图床综合征,这种心肌缺血与心电图lST 段持续抬高和继之出现的心肌坏段持续抬高和继之出现的心肌坏l死生物标记物的释放相关。死生物标记物的释放相关。2022-7-1319l病因和发病机制病因和发病机制 l 基本病因:基本病因:l 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化l 偶为偶为冠脉栓塞、炎症、先天畸形、l 痉挛和 冠脉口阻塞l 发病机制发病机制:l 造成管腔严重狭
8、窄和心肌血供不足,而侧造成管腔严重狭窄和心肌血供不足,而侧l 支循环未充分建立。一旦血供进一步急剧减少支循环未充分建立。一旦血供进一步急剧减少 l 或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达l 2030分钟分钟以上,即可发生以上,即可发生M I2022-7-1320l 临床表现临床表现 l与梗死的大小、部位、与梗死的大小、部位、l侧支循环情况密切有关侧支循环情况密切有关l 一、先兆一、先兆 l 多数发病前数日有乏力,胸部不适,活动时多数发病前数日有乏力,胸部不适,活动时l 心悸、心悸、 气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,尤气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,尤l 以初发型、
9、恶化型为突出以初发型、恶化型为突出l 心绞痛发作较往频繁、性质较剧、持续较久、心绞痛发作较往频繁、性质较剧、持续较久、l 硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显l 2022-7-1321l 心电图示心电图示STST段一时性明显抬高段一时性明显抬高( (变异性心绞变异性心绞l 痛痛) )或压低或压低T T波倒置或增高波倒置或增高(“(“假性正常假性正常化化”) ),l 应警惕近期应警惕近期AMIAMI发生发生l 发现先兆,及时住院处理,可使部分患者发现先兆,及时住院处理,可使部分患者l 避免发生避免发生MIMIl 2022-7-1322l二、症状二、症状 ( (一一) )疼
10、痛疼痛 l 最先出现的症状,多发生于清晨最先出现的症状,多发生于清晨l 部位和性质与心绞痛相同,但部位和性质与心绞痛相同,但程度较重程度较重l l 多无明显诱因且常发生于安静时。多无明显诱因且常发生于安静时。l l 持续时间较长,达数小时或数天。持续时间较长,达数小时或数天。l 2022-7-1323l 休息和含用硝酸甘油片多不能缓解休息和含用硝酸甘油片多不能缓解l 常烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感常烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感l 部分疼痛放射至下颌、颈部、背部上方部分疼痛放射至下颌、颈部、背部上方l 少数患者无疼痛,开始即为休克或急性心少数患者无疼痛,开始即为休克或急性心 衰表现衰表现
11、 部分疼痛于上腹部,被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等部分疼痛于上腹部,被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症急腹症2022-7-1324l l (二二) 全身症状全身症状l l 发热发热: 发病后发病后2448 h 出现出现l 程度与梗死范围常呈正相关程度与梗死范围常呈正相关l T 一般在一般在38C左右,很少超过左右,很少超过39Cl 持续约持续约一一周周l 心动过速心动过速l 白细胞白细胞l 血沉血沉l 以上由坏死物质吸收所致以上由坏死物质吸收所致l 2022-7-1325l(三三) 胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐恶心、呕吐 上腹胀痛、肠胀气上腹胀痛、肠胀气 重者可发重者可发 生呃逆生呃逆 与与
12、 迷走神经受坏死心肌刺激和迷走神经受坏死心肌刺激和 心排血量降低组织灌注心排血量降低组织灌注 不足等有关。不足等有关。2022-7-1326 (四四)心律失常心律失常 见于见于75一一95的患者的患者 多发生在起病多发生在起病l一一2天内,而以天内,而以24小时小时内最多见。内最多见。 可伴乏力、头晕、昏厥等症状。可伴乏力、头晕、昏厥等症状。各种心律失常:各种心律失常:.以室性心律失常以室性心律失常最多尤室早最多尤室早,如室早频发,成对或短阵,如室早频发,成对或短阵 室速,多源性或室速,多源性或R on T波,常为心室颤动的先兆波,常为心室颤动的先兆 室颤是室颤是AMI主要死因主要死因 .AV
13、B和束支传导阻滞也较多见,严重者和束支传导阻滞也较多见,严重者AVB可为完全性。可为完全性。 .室上性心律失常则较少,多发生在心衰者中。室上性心律失常则较少,多发生在心衰者中。 .前壁心梗如发生前壁心梗如发生AVB表明梗死范围广,病情重。表明梗死范围广,病情重。2022-7-1327l (五五)低血压和休克低血压和休克 l l 疼痛中血压下降常见,未必是休克疼痛中血压下降常见,未必是休克l 休克表现为休克表现为:l 疼痛缓解而收缩压仍疼痛缓解而收缩压仍低于低于80mmHgl 烦躁不安,面色苍白,烦躁不安,面色苍白,l 皮肤湿冷;大汗淋漓,皮肤湿冷;大汗淋漓,l 脉细而快,脉细而快,l 尿量减少
14、尿量减少(0.24S,二度或三,二度或三度房室传导阻滞,哮喘发作或气道高反应性疾病度房室传导阻滞,哮喘发作或气道高反应性疾病),发,发病后的病后的前前24h可启用口服可启用口服受体阻滞剂受体阻滞剂(,B)。l没有禁忌证者,没有禁忌证者,住院期间或出院后应持续应用住院期间或出院后应持续应用受体阻受体阻滞剂滞剂(,B)。lSTEMI后第一个后第一个24h,有,有受体阻滞剂禁忌证的患者,受体阻滞剂禁忌证的患者,应再次评价以决定以后是否能够使用应再次评价以决定以后是否能够使用(,C)。l对有高血压或持续缺血且无禁忌证的患者,静脉内给对有高血压或持续缺血且无禁忌证的患者,静脉内给予予受体阻滞剂是合理的受
15、体阻滞剂是合理的(a,B)。2022-7-1359l硝酸酯药物:硝酸酯药物能够减轻左心室前负硝酸酯药物:硝酸酯药物能够减轻左心室前负荷和增加冠状动脉血流,从而改善心肌缺血的荷和增加冠状动脉血流,从而改善心肌缺血的症状和体征,但不能减轻冠状动脉梗阻导致的症状和体征,但不能减轻冠状动脉梗阻导致的心肌损伤,除非血管痉挛起作用。静脉应用硝心肌损伤,除非血管痉挛起作用。静脉应用硝酸甘油治疗酸甘油治疗STEMI和高血压或心力衰竭可能是和高血压或心力衰竭可能是有用的。有用的。l下列情况下列情况不应使用不应使用硝酸酯类药物:低血压,心硝酸酯类药物:低血压,心动过缓或心动过速,右心室梗死,或最近动过缓或心动过速
16、,右心室梗死,或最近2448h用过磷酸二酯酶抑制剂。用过磷酸二酯酶抑制剂。lSTEMI恢复期治疗,常规应用口服硝酸酯类药恢复期治疗,常规应用口服硝酸酯类药物没有作用物没有作用。 2022-7-1360l钙通道阻滞剂:在钙通道阻滞剂:在STEMI急性期或恢复期,应急性期或恢复期,应用钙通道阻滞剂不能缩小梗死面积和减少再梗用钙通道阻滞剂不能缩小梗死面积和减少再梗死的发生率。但可减轻缺血、降低血压或控制死的发生率。但可减轻缺血、降低血压或控制心房颤动的心室率。心房颤动的心室率。l左心室收缩功能不全患者应谨慎应用,因为速左心室收缩功能不全患者应谨慎应用,因为速效硝苯地平可引起低血压和反射性交感神经激效
17、硝苯地平可引起低血压和反射性交感神经激活而引起心动过速,故应禁止应用。活而引起心动过速,故应禁止应用。l吸氧:低氧血症的患者吸氧:低氧血症的患者(SaO2100例、外科待命的条件;l 施术者每年独立施行PCI 30例;l 急性心肌梗死直接PTCA成功率在90 以上;l 在所有送到心导管室的患者中,能完成PCIl 者达85以上l 患者达急诊室明确诊断后患者达急诊室明确诊断后l 需直接需直接PCIPCI者边给常规冶疗和作术前准备者边给常规冶疗和作术前准备l 边将患者送到心导管室边将患者送到心导管室2022-7-1365l最适合立即转运进行急诊最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓而不行溶栓的患者的
18、患者:l指有休克或其他高危特征、指有休克或其他高危特征、l溶栓治疗出血风险高溶栓治疗出血风险高l和症状发作超过和症状发作超过34h的患者,的患者,l并且转运所需时间短。并且转运所需时间短。2022-7-1366l1 1直接直接PCI PCI 适应证为:适应证为:l 12h 12h内、内、STST段抬高和新出现左束支传导阻滞的段抬高和新出现左束支传导阻滞的MIl 12h 12h以上,仍有缺血证据以上,仍有缺血证据最新指南:最新指南: D to B D to B 120 分,分,有经验团队有经验团队l STST段抬高的段抬高的AMI并发心源性休克并发心源性休克l 支架支架 优于优于 PTCAPTC
19、Al 发病发病24h24h无缺血表现,不常规无缺血表现,不常规PCIPCIl 药物支架药物支架 优于裸支架优于裸支架2022-7-1367l直接直接PCI的建议的建议:l缺血症状时间缺血症状时间12h者,者,STEMI 应行直接应行直接PCIl有溶栓禁忌证,缺血症状出现时间有溶栓禁忌证,缺血症状出现时间1年的方案,未被广泛接受,为年的方案,未被广泛接受,为b类推荐。类推荐。l有脑卒中史或有脑卒中史或TIA病史的患者,不应使用普拉格雷。病史的患者,不应使用普拉格雷。l直接直接PCI前,是否应用替罗非班前,是否应用替罗非班(tirofiban)或依替非巴或依替非巴肽仍有争议。肽仍有争议。2022-
20、7-1370l直接直接PCI时,正在接受普通肝素治疗并静脉给予时,正在接受普通肝素治疗并静脉给予血小血小板膜糖蛋白板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂受体拮抗剂是合理的是合理的(a)。l直接直接PCI前,如急救途中或前,如急救途中或PCI术中给予血小板膜糖蛋术中给予血小板膜糖蛋仅为仅为b类推荐。类推荐。l直接直接PCI的抗凝支持治疗的推荐:考虑是否已应用血的抗凝支持治疗的推荐:考虑是否已应用血小板膜糖蛋白小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,应用普通肝素维持受体拮抗剂,应用普通肝素维持活化凝血时间水平活化凝血时间水平;应用或未应用过普通肝素,均推荐应用或未应用过普通肝素,均推荐应用应用比伐卢定比伐卢定。出血风险
21、高的患者进行直接。出血风险高的患者进行直接PCI时,时,单用比伐卢定优于联合应用血小板膜糖蛋白单用比伐卢定优于联合应用血小板膜糖蛋白b/a受受体拮抗剂和普通肝素。由于导管内血栓的风险,反对体拮抗剂和普通肝素。由于导管内血栓的风险,反对单独使用单独使用磺达肝癸钠磺达肝癸钠抗凝抗凝()。l注意:新版注意:新版指南指南在直接在直接PCI的推荐中,未提及低的推荐中,未提及低分子肝素。分子肝素。2022-7-1371l包括:PTCA、支架植入、旋磨l提高生活质量l降低高危者MI发生率、死亡率2022-7-13722022-7-13732022-7-13742022-7-13752022-7-137620
22、22-7-13772022-7-13782022-7-13792022-7-1380l2补救性补救性PCI l 溶栓治疗后仍有明显胸痛,抬高的溶栓治疗后仍有明显胸痛,抬高的ST段无明显降低者,段无明显降低者,l应尽快进行动脉造影应尽快进行动脉造影l 如显示如显示TIMl 0级血流,说明相关动脉未再通,级血流,说明相关动脉未再通,l 宜立即施行补救性宜立即施行补救性PCIl3 3溶栓治疗再通者的溶栓治疗再通者的PCIPCI l 溶栓治疗成功的患者,如无缺血复发表现,可在溶栓治疗成功的患者,如无缺血复发表现,可在7 71010天行天行冠状动脉造影,如残留的狭窄病变适宜于冠状动脉造影,如残留的狭窄病
23、变适宜于PCIPCI可行可行PCIPCI治疗。治疗。2022-7-1381延迟侵入性检查的建议:延迟侵入性检查的建议:l出现心源性休克或严重急性心力衰竭者出现心源性休克或严重急性心力衰竭者(,B)l非侵入性的缺血试验有中高危表现者非侵入性的缺血试验有中高危表现者(,B)l有自发的或小运动量诱发的心肌缺血患者有自发的或小运动量诱发的心肌缺血患者(,C)l应行冠状动脉造影检查。应行冠状动脉造影检查。l溶栓后有再灌注失败或再闭塞证据的患者,造影应溶栓后有再灌注失败或再闭塞证据的患者,造影应尽早进行尽早进行(a,B)。l对成功溶栓后病情稳定的患者,出院前行冠状动脉对成功溶栓后病情稳定的患者,出院前行冠
24、状动脉造影是合理的,造影应尽早进行,最好在造影是合理的,造影应尽早进行,最好在24h内进行,内进行,但不应在溶栓后最初但不应在溶栓后最初23h内进行内进行(a,B)。2022-7-1382l溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟PCI:l 推荐解剖部位适合并且有以下情况者,应对梗推荐解剖部位适合并且有以下情况者,应对梗死血管进行死血管进行PCI:l(1)心源性休克或严重急性心力衰竭者心源性休克或严重急性心力衰竭者 l(2)非侵入性的缺血试验有中高危表现者非侵入性的缺血试验有中高危表现者l(3)有自发的或小运动量诱发的心肌缺血者有自发的或小运动量诱发的心
25、肌缺血者2022-7-1383l溶栓后有再灌注失败或再闭塞的证据,应行延溶栓后有再灌注失败或再闭塞的证据,应行延迟的迟的PCI,PCI应尽早进行应尽早进行l溶栓成功后病情稳定的患者,对其梗死血管的溶栓成功后病情稳定的患者,对其梗死血管的显著狭窄部位进行显著狭窄部位进行PCI是合理的,应尽早进行,是合理的,应尽早进行,理想的理想的PCI时间是在时间是在24h内,但不应在溶栓后最内,但不应在溶栓后最初初23h进行进行l对于心肌梗死时间对于心肌梗死时间24h且病情稳定的患者,且病情稳定的患者,大大多数证据不支持对已开通的梗死血管显著狭窄多数证据不支持对已开通的梗死血管显著狭窄部位进行延迟的部位进行延
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