心内科常见急诊课件.ppt

1、其它心血管疾病其它心血管疾病590,000总共死亡人数总共死亡人数 = 940,000 定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状。定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状。 包括：包括：AMI（ST段抬高与压低，段抬高与压低，Q波与非波与非Q波）波） U A（不稳定型心绞痛）（不稳定型心绞痛） 现代冠心病由于临床治疗的需要，分为：现代冠心病由于临床治疗的需要，分为： I、急性冠脉综合征、急性冠脉综合征 II、稳定型心绞痛、稳定型心绞痛 AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死急性坏死 病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急病理基础：斑块破裂、血栓形成

2、致冠状动脉急性闭塞性闭塞 及时诊断是正确治疗的基础及时诊断是正确治疗的基础 持续胸痛持续胸痛30 含含NTG 1-2不缓解不缓解 ECG前壁（前壁（V1-6）、）、下壁（下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联导联ST 或或CLBBB即可确诊。不必等待酶学即可确诊。不必等待酶学结果结果 只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。方依赖酶学的支持来确诊。 以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿 以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表

3、现以心源性休克为首发表现AVB伴伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈，无胸痛剧烈，无ECG变化变化 心绞痛心绞痛 胸痛胸痛99%99%），多大于），多大于500g/l500g/l，因此，因此D D二聚体二聚体500g/l500g/l500g/l对对PEPE的阳性预测价值较低，因此不能诊断的阳性预测价值较低，因此不能诊断PEPE或或DVTDVT。 对于那些高龄者，对于那些高龄者，D D二聚体的特异性也较低。因此，二聚体的特异性也较低。因此，D D二二聚体检测不能用于这些人群。聚体检测不能用于

4、这些人群。 肺扫描在可疑的肺扫描在可疑的PEPE诊断中起着关键的作用。理由诊断中起着关键的作用。理由为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少发临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少发生过敏反应。生过敏反应。 放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像气显像 螺旋螺旋CTCT血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓 螺旋螺旋CTCT可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓内的血栓 对于在亚段及一些

5、远端肺动脉内的血栓，对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓，SCTSCT的的敏感性是有限的。敏感性是有限的。 超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑环衰竭及需考虑PEPE诊断的其他临床情况有用。包诊断的其他临床情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、括：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。心包填塞及其他。 如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时弱，同时DopplerDoppler显示存在肺动脉高压的征象，显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑将提示或

6、高度怀疑PEPE。 直接的直接的PEPE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺损。充盈缺损。 PEPE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。肺静脉血流减慢或延迟。 缺乏血管造影直接征象时不应该诊断缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PEPE 下肢下肢B B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。及探头对静脉的压迫情况。DopplerDoppler对确诊静脉血栓有对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。帮助，但并非必需。 对于有症状的病

7、人，加压对于有症状的病人，加压USUS诊断近端诊断近端DVTDVT敏感性及特异敏感性及特异性均较高，分别为性均较高，分别为95%95%和和98%98% 但对于腓静脉及无症状的但对于腓静脉及无症状的DVTDVT的诊断结果并不可喜。的诊断结果并不可喜。 下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。进一步的（侵入性）的诊断性检查。 由于对于怀疑由于对于怀疑PEPE的病人的病人USUS敏感性较低（敏感性较低（303050%50%），），因此正常因此正常USUS结果不能除外结果不能除外PEPE。 怀疑大块怀疑大块PEPE的病人，例如

8、休克、低血压，鉴别诊的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。 在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。 如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋灌注显像、螺旋CTCT、床旁、床旁TE

9、ETEE常可明确诊断。常可明确诊断。 美国食品药物管理局批准的溶栓方案：美国食品药物管理局批准的溶栓方案： 链激酶链激酶 负荷量负荷量2525万万IU/30minIU/30min，继，继1010万万IU/hIU/h维持维持2424小时静脉滴注；小时静脉滴注；(1977(1977年年) ) 尿激酶尿激酶 负荷量负荷量4400U/kg/10min4400U/kg/10min，继，继4400U/kg/h4400U/kg/h维持维持2424小时静脉滴注；小时静脉滴注；(1978(1978年年) ) rt-PA 100mg/2hrt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。，持续静脉滴注。(1990(19

10、90年年) ) 国内常用的溶栓方案为国内常用的溶栓方案为 UK 2UK 2万万IU/kg 2IU/kg 2小时静脉滴注；小时静脉滴注； rt-PA 50-100mg 2rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注小时静脉滴注 对于那些临床中度、高度怀疑对于那些临床中度、高度怀疑PEPE的病人，在等待的病人，在等待明确诊断时，应使用肝素。明确诊断时，应使用肝素。 急性急性PEPE应首先应用肝素（应首先应用肝素（VFHVFH或或LMWHLMWH）。）。 长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。 通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始通常大多数病人在肝素治疗的第一

11、或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林口服抗凝剂。起始剂量每天华法林2 23mg3mg，剂量，剂量应根据应根据INRINR调整。调整。 必须合并应用肝素必须合并应用肝素4-54-5天至天至INRINR达治疗水平至少达治疗水平至少2 2天。天。 外科取栓的适应症包括三种：外科取栓的适应症包括三种： 急性大块急性大块PEPE 有溶栓禁忌症有溶栓禁忌症 对溶栓和内科治疗反应差。对溶栓和内科治疗反应差。 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，同时还可进行局部小剂量溶栓。同时还可进行局部小剂量溶栓。 适应证：肺动脉主干或主要分支大面积适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PEPE并存在以下情并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件无效；缺乏手术条件。 适应证适应证 对不能抗凝的对不能抗凝的PEPE或或DVTDVT病人预防病人预防PEPE形成形成; ; 尽管经过充分抗凝治疗仍发生尽管经过充分抗凝治疗仍发生PEPE或或VTEVTE复发复发; ; 肺动脉血栓去除去术后。肺动脉血栓去除去术后。谢谢！