支气管哮喘详解课件.ppt

1、哮喘突发而死因哮喘医治无效而死l支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动l如如 美国跳水名将洛加尼斯美国跳水名将洛加尼斯 1 定义和流行病学2 病因 3 发病机制 4 病理改变 5 临床表现6 诊治支气管哮喘（支气管哮喘（bronchial asthma）是）是多种细胞（嗜酸性粒多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、细胞、肥大细胞、T T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症导这种慢性炎症导致气道高反应性，出现广泛

2、多变可逆的气流受限，致气道高反应性，出现广泛多变可逆的气流受限，引起反引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，晨发作、加剧，可自行缓解或治疗缓解可自行缓解或治疗缓解。平滑肌收缩治疗策略支气管扩张剂解痉为主上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出治疗策略 吸入激素长期抗炎提 倡高剂量平滑肌上皮肺泡隔上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出平滑肌收缩治疗策略：抗炎+解痉联合治疗哮喘的本质是哮喘的本质是气道炎症气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌痉挛哮喘的病理生理特征是哮喘的病理生理特征是气道高反应性气道高反应性哮喘并非都有喘息症状，

3、不典型的可表现为哮喘并非都有喘息症状，不典型的可表现为咳嗽、咳嗽、胸闷胸闷等等哮喘是哮喘是可逆性气流受限可逆性气流受限，可自行缓解或治疗缓解。，可自行缓解或治疗缓解。但随病程延长可发生但随病程延长可发生气道重塑和不可逆性狭窄气道重塑和不可逆性狭窄儿童高于成人，男女发病率大致相同，发达国高于发展儿童高于成人，男女发病率大致相同，发达国高于发展中国家，城市高于农村。部分病人有家族史。中国家，城市高于农村。部分病人有家族史。（一）病因（一）病因： 1 1、遗传因素：、遗传因素：支气管哮喘是一种多基因遗传性疾病，其支气管哮喘是一种多基因遗传性疾病，其遗传度约遗传度约70%，哮喘病人的，哮喘病人的特异性

4、素质特异性素质，气道，气道高反应性和血清高反应性和血清IgE水平均与遗传因素有关，水平均与遗传因素有关，约约40%的病人有家簇史的病人有家簇史 2 2、环境因素：、环境因素： （1）.能引起明显气道反应性增高和支气管平滑能引起明显气道反应性增高和支气管平滑肌收缩的因素：肌收缩的因素： A 、 各种抗原：花粉，尘满，霉菌，动物皮毛，各种抗原：花粉，尘满，霉菌，动物皮毛，蟑螂，室内尘土蟑螂，室内尘土,食物等。食物等。 B 、 职业性致敏物质：塑料，油漆，橡胶，刺职业性致敏物质：塑料，油漆，橡胶，刺激性气体，工业有机尘（棉尘，麻尘，材料加激性气体，工业有机尘（棉尘，麻尘，材料加工尘，谷尘等），蛋白水

5、解酶，药物。工尘，谷尘等），蛋白水解酶，药物。 C 、 呼吸道感染：病毒，细菌，原虫等。呼吸道感染：病毒，细菌，原虫等。 豚草花粉 栎树花粉 槭树花粉 杂草花粉 回病因（2） 主要引起短时间支气管平滑肌主要引起短时间支气管平滑肌痉挛但不伴明显气道高反应性的因痉挛但不伴明显气道高反应性的因素：运动，冷空气，神经因素，内素：运动，冷空气，神经因素，内分泌因素，过度换气等。分泌因素，过度换气等。1、免疫、免疫-炎症机制：炎症机制： （二）发病机制（二）发病机制抗原抗原DC等细胞等细胞加工处理加工处理抗原抗原Th2淋巴淋巴细胞细胞B淋巴淋巴细胞细胞IgEIL-4 IL-5 IL-13肥大、嗜肥大、嗜碱

6、细胞碱细胞结合结合抗原抗原交交联联释放多种活性介质释放多种活性介质平滑肌收缩平滑肌收缩黏液分泌黏液分泌血管通透性增加血管通透性增加炎症细胞浸润炎症细胞浸润l速发型哮喘反应（IAR）:即刻发生，15-30分 钟达高峰，2小时恢复。平滑肌痉挛。l迟发型哮喘反应（LAR）：6小时左右发，可达数天，症状重，反应慢性炎症l双相型哮喘反应（OAR）： l 活化的活化的Th2因子直接激活多种炎症细胞，使之因子直接激活多种炎症细胞，使之在气道浸润和聚集，炎症细胞相互作用导致在气道浸润和聚集，炎症细胞相互作用导致50多种多种炎性介质和炎性介质和25种以上的细胞因子，炎症介质、细胞种以上的细胞因子，炎症介质、细胞

7、因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在，导致气道反应性用和影响，使气道炎症持续存在，导致气道反应性增高，气道收缩，黏膜水肿，黏液分泌增加，血管增高，气道收缩，黏膜水肿，黏液分泌增加，血管渗漏，上皮细胞脱落等。渗漏，上皮细胞脱落等。肥大细胞、嗜酸粒细胞等肥大细胞、嗜酸粒细胞等在气道内浸润和聚集在气道内浸润和聚集相互作用相互作用分泌多种炎症介质分泌多种炎症介质(组胺及组胺及PG、LT、PAF、ECF、NCF、TX等等)复杂的复杂的炎症网络炎症网络细胞因子细胞因子（ThTh2 2细胞）细胞）渗出、黏膜水肿渗出、黏膜水肿黏液

8、分泌增加黏液分泌增加气道狭窄气道狭窄气流受限气流受限 喘喘长期：气道重塑长期：气道重塑 COPD?黏膜上皮破坏黏膜上皮破坏平滑肌收缩（LAR)l气道上皮细胞、血管内皮细胞产生AMs，介导白细胞与血管内皮细胞的黏附，使白细胞移位到炎症部位，从而加重炎症过程。l细胞因子l环境刺激因素气道上皮细胞气道上皮细胞ET-1、MMP、TGF-成纤维细胞成纤维细胞平滑肌细胞平滑肌细胞气道重塑气道重塑l 因为：因为：1、多种炎症细胞、介质、因子为、多种炎症细胞、介质、因子为收缩反应收缩反应（主要是（主要是变态反应变态反应导致）做好了充分的准备。导致）做好了充分的准备。恶性循环恶性循环2、气道上皮损害、气道上皮损

9、害上皮下神经末梢裸露上皮下神经末梢裸露2、气道高反应性：、气道高反应性：气道高反应性（气道高反应性（airway hyperresponsiveness,AHR):气道对气道对各种刺激因子表现出的过早过强的是收缩反应。气道炎症各种刺激因子表现出的过早过强的是收缩反应。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。是导致气道高反应性的重要机制之一。炎症炎症3、平滑肌增生、肥大、平滑肌增生、肥大收缩能力收缩能力解释反复发作肾上腺素能神经肾上腺素能神经胆碱能神经胆碱能神经非肾上腺素能非胆碱能神经非肾上腺素能非胆碱能神经受体受体2受体受体M受体受体平衡失调平衡失调 M4、神经机制、神经机制收缩收缩松弛松弛

10、收缩收缩气道炎症气道炎症 本质三三 哮喘的病理改变哮喘的病理改变肉眼：早期没变化，以后可见肺气肿改变；气道肉眼：早期没变化，以后可见肺气肿改变；气道 分泌物积聚，黏液栓，黏膜充血水肿，皱分泌物积聚，黏液栓，黏膜充血水肿，皱 襞形成。襞形成。镜下：镜下： 以嗜酸细胞为主的炎症细胞浸润。以嗜酸细胞为主的炎症细胞浸润。 支气管上皮损伤、脱落。支气管上皮损伤、脱落。 黏膜下腺体、杯状细胞增生，分泌亢进。黏膜下腺体、杯状细胞增生，分泌亢进。 黏膜下组织血管扩张，黏膜水肿。黏膜下组织血管扩张，黏膜水肿。 平滑肌和纤维组织增生，基底膜增厚导平滑肌和纤维组织增生，基底膜增厚导 致气道重构。致气道重构。平滑肌增

11、厚、肥大平滑肌增厚、肥大基底膜增厚基底膜增厚粘液腺粘液腺增生肥厚增生肥厚上皮脱落上皮脱落粘液栓粘液栓血管扩张血管扩张哮喘时支气管病理改变哮喘时支气管病理改变粘膜水肿粘膜水肿粘膜下嗜酸性粘膜下嗜酸性细胞浸润细胞浸润哮喘时的上皮损伤及基膜重塑哮喘时的上皮损伤及基膜重塑哮喘哮喘正常正常肺膨胀和肺气肿，气管和支气管内粘稠痰液及粘液肺膨胀和肺气肿，气管和支气管内粘稠痰液及粘液栓栓o气管镜下气管粘膜图片（一）症状：（一）症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，甚至发绀，可自行缓解或用药后性胸闷和咳嗽，甚至发绀，可自行缓解或用药后缓解。缓解。咳嗽变

12、异性哮喘，运动性哮喘咳嗽变异性哮喘，运动性哮喘（二）体征（二）体征广泛哮鸣音，呼气音延长，严重时出现心率快，广泛哮鸣音，呼气音延长，严重时出现心率快，奇脉、发绀。寂静胸（沉默肺）奇脉、发绀。寂静胸（沉默肺） 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重 季节性：季节性： 可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期显的缓解期特殊类型的哮喘特殊类型的哮喘1.咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘：以咳嗽为唯一的症状，表现为长：以咳嗽为唯一的症状，表现为长期干咳、少

13、痰，抗炎镇咳治疗无效，患者往往对多期干咳、少痰，抗炎镇咳治疗无效，患者往往对多种物质过敏或有过敏性鼻炎，解痉平喘药物有效。种物质过敏或有过敏性鼻炎，解痉平喘药物有效。支气管激发试验或支气管舒张试验（）。支气管激发试验或支气管舒张试验（）。2.运动性哮喘运动性哮喘：多见于青少年，表现为运动时或后出：多见于青少年，表现为运动时或后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难；有明显的自限性，发作现胸闷、咳嗽和呼吸困难；有明显的自限性，发作只需经过一定时间安静休息可逐渐自然恢复正常；只需经过一定时间安静休息可逐渐自然恢复正常；无外源性或内源性过敏因素参与；血清无外源性或内源性过敏因素参与；血清IgE不高；运不高；运动诱

14、发试验阳性。动诱发试验阳性。 五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查 （一）血液检查（一）血液检查 可有嗜酸性细胞可有嗜酸性细胞 （二）痰液检查（二）痰液检查1、通气功能检测：阻塞性通气功能障碍、通气功能检测：阻塞性通气功能障碍 2、支气管激发试验：、支气管激发试验： 前提：前提：FEV170% 用途：测定气道反应性用途：测定气道反应性 阳性判断：阳性判断：FEV1下降下降 20%FEV1 /FVCFEV1 /FVC ，FEV1 % MMFR ， PEF 3、支气管舒张实验：、支气管舒张实验： 前提：前提：FEV170%预计值预计值 用途：测定气道气流受限的可逆性用途：测定气道气流受限的可逆

15、性 阳性判断：阳性判断：FEVFEV1 1增加增加 12%且绝对值增加且绝对值增加 200ml4、PEFPEF及其变异率测定：及其变异率测定： 测定气道气流受限的可逆性测定气道气流受限的可逆性 阳性：阳性： PEFPEF变异率变异率 20% （四）动脉血气分析（四）动脉血气分析发作时发作时PaoPao2 2、PacoPaco2 2、PHPH，重症，重症哮喘时哮喘时PacoPaco2 2（五）胸部（五）胸部X X线线早期正常，注意并发症，肺不张、气胸、早期正常，注意并发症，肺不张、气胸、纵隔气肿纵隔气肿（六）特异性变应原测定（六）特异性变应原测定 特异性特异性IgEIgE检测，皮肤变应原检测。检

16、测，皮肤变应原检测。（一）诊断依据：（一）诊断依据：1 1、反复发作的喘息，呼吸困难、胸闷或、反复发作的喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。关。 2 2、发作时双肺可闻及弥漫性，以呼气相、发作时双肺可闻及弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。为主的哮鸣音，呼气相延长。 3 3、上述症状可经治疗或自行缓解。、上述症状可经治疗或自行缓解。4 4、症状不典型者（如无明显喘息和体征）、症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：至少应有下

17、列三项中的一项阳性：(1)(1)支气管激发试验或运动试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；(2)(2)支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 (3)(3)呼气流量峰值（呼气流量峰值（PEFPEF）日内变异或）日内变异或2 2周内周内波动率波动率20%20%。5 5、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽嗽（二）分期、分级（二）分期、分级急性发作期：急性发作期：气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生或加重，常气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生或加重，常 伴呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接伴呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接 触变应原等刺激或治疗不当所致。触变应原等

18、刺激或治疗不当所致。慢性持续期：慢性持续期：每周均有不同程度或频度出现症状。每周均有不同程度或频度出现症状。缓解期：缓解期：经治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢复到经治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢复到 急性发作前的水平，并维持急性发作前的水平，并维持3月月以上以上临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡意识模糊出汗无有大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加常30次/分钟 辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减

19、弱、乃至无脉率120次/分钟120次/分钟或脉率变慢或不规则奇脉（1025mmHg） PaO2（吸空气）正常6080mmHg60mmHg PaCO245mmHg SaO2（吸空气） 95%90%95%90% 白天症状白天症状活动受限活动受限夜间症状夜间症状/夜醒夜醒需要缓解症状药物需要缓解症状药物肺功能肺功能 (PEF或或 FEV1)急性发作急性发作 七、鉴别诊断七、鉴别诊断 （一）心源性哮喘（一）心源性哮喘 （二）（二）COPDCOPD ( (三三) )上气道阻塞上气道阻塞 （四）变态反应性肺浸润（四）变态反应性肺浸润八、并发症八、并发症1、气胸、纵隔气肿、气胸、纵隔气肿2、慢支、肺气肿、肺

20、心病、慢支、肺气肿、肺心病治疗原则治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化坚持长期、持续、规范、个体化 治疗治疗 发作期发作期: 快速缓解症状，抗炎、平喘快速缓解症状，抗炎、平喘 缓解期缓解期: 长期控制症状，抗炎；降低气道高反应性；长期控制症状，抗炎；降低气道高反应性； 防止气道重塑；避免激发因素；做好自我防止气道重塑；避免激发因素；做好自我 管理管理提倡吸入疗法提倡吸入疗法 吸入疗法与口服给药相比，具有以下吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势优势药物直达肺部药物直达肺部用量小用量小作用快作用快安全性高安全性高疗效好疗效好- -副作用少副作用少 1 1尽可能控制症状，包括夜间症状。尽可能控制症

21、状，包括夜间症状。 2 2改善活动能力和生活质量。改善活动能力和生活质量。 3 3使肺功能接近最佳状态。使肺功能接近最佳状态。 4 4预防发作及加剧。预防发作及加剧。 5 5提高自我认识和处理急性加重的能力，减提高自我认识和处理急性加重的能力，减 少急诊或住院。少急诊或住院。 6 6避免影响其它医疗问题。避免影响其它医疗问题。 7避免药物的副作用。避免药物的副作用。 8预防哮喘引起猝死。预防哮喘引起猝死。 （一）脱离变应原（一）脱离变应原 （二）药物治疗（二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗 （四）哮喘的长期治疗（四）哮喘的长期治疗 ( (五五) )免疫疗法等其他治疗免疫

22、疗法等其他治疗 （二）药物治疗（二）药物治疗药药物物止喘药止喘药（缓解哮喘发作）（缓解哮喘发作）抗炎药抗炎药（控制哮喘发作）（控制哮喘发作）2受体激动剂受体激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类糖皮质激素糖皮质激素一）支气管扩张剂一）支气管扩张剂1、 2受体激动剂受体激动剂 ：控制症状首选控制症状首选 返茶碱机制：机制：兴奋兴奋 2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞 内内cAMP增加，游离增加，游离Ca2+减少，从而使平减少，从而使平 滑肌舒张。长效药物有抗炎作用，增加纤滑肌舒张。长效药物有抗炎作用，增加纤 毛黏液运输功能。毛黏液运输功能。特点：特点：起效迅速，是控制急性

23、发作首选药。起效迅速，是控制急性发作首选药。药物：药物：短效（沙丁胺醇、特布他林，短效（沙丁胺醇、特布他林，4-6小时）小时） 长效（沙美特罗、福莫特罗，长效（沙美特罗、福莫特罗，12小时）小时）l剂型：剂型：有吸入、口服和静脉制剂。有吸入、口服和静脉制剂。l副作用：副作用：肌肉震颤，心跳加速，有猝死肌肉震颤，心跳加速，有猝死l 报道报道l注意：注意：短效2受体激动剂只能按需使l 用，长效2受体激动剂宜与激素l 联合应用。以吸入为主。以吸入为主。返治疗 机制：机制：阻断胆碱能受体（阻断胆碱能受体（M受体），降低迷走神受体），降低迷走神 经兴奋性而舒张支气管。减少黏液分泌。经兴奋性而舒张支气管。

24、减少黏液分泌。 特点：特点：不易耐药，吸入后约不易耐药，吸入后约10分钟起效，比分钟起效，比 2受受 体激动剂梢慢。尤适用夜间哮喘和痰多的体激动剂梢慢。尤适用夜间哮喘和痰多的 患者。患者。 药物：药物：异丙托溴胺（对异丙托溴胺（对M受体无选择性）受体无选择性） 噻托溴胺（选择作用噻托溴胺（选择作用M3、M1受体）受体） 副作用：副作用：口干，口苦，眼压高，尿潴留等。口干，口苦，眼压高，尿潴留等。 抗胆碱能药物抗胆碱能药物吸入制剂吸入制剂 机制：机制：抑制磷酸二脂酶活性，增加抑制磷酸二脂酶活性，增加cAMPcAMP；拮抗腺苷受；拮抗腺苷受 体；刺激儿茶酚氨分泌；增强呼吸肌力量；促体；刺激儿茶酚氨

25、分泌；增强呼吸肌力量；促 进纤毛摆动；抗炎作用。进纤毛摆动；抗炎作用。 特点：特点：扩张支气管作用较弱。治疗剂量与中毒量接近。扩张支气管作用较弱。治疗剂量与中毒量接近。 药物：药物：安茶碱、控释茶碱等。安茶碱、控释茶碱等。 副作用：副作用：胃肠道症状、心血管症状、兴奋症状。胃肠道症状、心血管症状、兴奋症状。 每日不超过每日不超过1 1克克。最好监测药物浓度，安全浓度。最好监测药物浓度，安全浓度 6-156-15微克微克/ /毫升毫升。合用甲氰咪胍、喹诺酮类、。合用甲氰咪胍、喹诺酮类、 环丙酯类药减量。环丙酯类药减量。机机制制抑制炎症细胞的趋化、活化抑制炎症细胞的趋化、活化抑制炎症介质的合成和释

26、放抑制炎症介质的合成和释放抗渗漏作用抗渗漏作用提高提高受体的反应性受体的反应性阻止气道重塑阻止气道重塑二）抗炎药二）抗炎药1 1、糖皮质激素、糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素。嗜酸性细胞-淋巴细胞肥大细胞巨嗜细胞 树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量（凋亡） 细胞因子 数量 细胞因子 数量56糖皮质激素糖皮质激素(GCS)(GCS)的抗炎作用机制的抗炎作用机制皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白9090核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X 细胞因子细胞因子 诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶 环氧酶环氧酶2 (

27、COX-2)2 (COX-2) 磷脂酶磷脂酶 A A2 2 NKNK2 2- -受体受体 内皮素内皮素-1-1 脂皮素脂皮素 -1-1 - -受体受体 内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCSGREGRE糖皮质激素糖皮质激素反应分子反应分子Barnes PJ. Am Rev Respir Dis 1990.l特点：特点：最强的气道抗炎药。最强的气道抗炎药。l药物：药物：吸入激素吸入激素（二丙酸倍氯米松，（二丙酸倍氯米松，BDP；布；布l 地奈德，地奈德，BUD；氟替卡松，；氟替卡松，FP） 全身激素全身激素（强的松，氢化可的松，甲基强（强的松，氢化可的松，甲基强 的松的松 龙，地塞米松

28、）龙，地塞米松） 副作用：副作用：肾上腺皮质功能抑制，骨坏死或骨质疏肾上腺皮质功能抑制，骨坏死或骨质疏 松，柯兴综合征，溃疡、上消化道出松，柯兴综合征，溃疡、上消化道出 血，二重感染，血糖血压升高等。血，二重感染，血糖血压升高等。用药途径：用药途径： 吸入吸入（倍氯米松、布地奈德、福替卡松）（倍氯米松、布地奈德、福替卡松）口服口服( (强的松）强的松）静脉静脉（地米、甲强龙、氢化可的松）（地米、甲强龙、氢化可的松） 吸入皮质激素吸入皮质激素是目前推荐是目前推荐长期抗炎长期抗炎治疗治疗哮喘的哮喘的最常用最常用的方法。是哮喘抗炎治疗的方法。是哮喘抗炎治疗首选。首选。 吸入皮质激素的附加治疗吸入皮质

29、激素的附加治疗：可加用吸入可加用吸入长效长效2受体激动剂受体激动剂、小剂量的茶碱、白、小剂量的茶碱、白 三烯调节剂等附加治疗。三烯调节剂等附加治疗。 2-受体受体 激素对激素对2-受体的作用受体的作用 激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2-激动剂对激素受体的作用激动剂对激素受体的作用2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001(Barnes, N. Eng. J. Med.1995)机制：机制：主要是通过调节主要是通过调节LT的生物活的生物活性而发挥抗炎作用。性而发挥抗炎作用。药物：药物：扎鲁司特、孟鲁司特等扎鲁司特、孟鲁司特等副作用：副作用：主

30、要是胃肠道症状。主要是胃肠道症状。常用于哮喘的常用于哮喘的长期长期预防和治疗预防和治疗。是一种是一种非激素类抗炎药非激素类抗炎药，抑制，抑制IgE诱诱导的肥大细胞释放介质，炎症细胞导的肥大细胞释放介质，炎症细胞释放炎症介质也有选择性的抑制作释放炎症介质也有选择性的抑制作用，降低呼吸末梢感受器的兴奋性用，降低呼吸末梢感受器的兴奋性和抑制迷走神经反射弧的传入等，和抑制迷走神经反射弧的传入等，能有效的预防抗原引起的能有效的预防抗原引起的IAR和和LAR。机制：机制：抑制肥大细胞，嗜酸性细胞及抑制肥大细胞，嗜酸性细胞及其它炎症细胞释放介质，降低气其它炎症细胞释放介质，降低气道反应性道反应性药物：药物：

31、酮替芬、阿司咪唑、曲尼斯特、酮替芬、阿司咪唑、曲尼斯特、氢雷他定等氢雷他定等l吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)l吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)l其他口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法l速效吸入型2受体激动剂l短效口服2受体激动剂l抗胆碱能药物l甲基黄嘌呤l全身性皮质激素快速缓解用药长期控制用药全球哮喘防治创议(GINA 2002年)治疗方案：治疗方案： GINAGINA(global initiative for asthma)(global initiati

32、ve for asthma) 全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议 分期分级治疗分期分级治疗（三）、急性发作期：（三）、急性发作期： 止喘止喘缓解气道狭窄缓解气道狭窄气道气道狭窄狭窄原因原因平滑肌痉挛平滑肌痉挛炎症炎症: :黏膜水肿：黏膜水肿：2 2受体激动剂受体激动剂茶碱茶碱抗胆碱药抗胆碱药糖皮质激素糖皮质激素1 1、轻度：、轻度：激素：激素：每日定时吸入每日定时吸入200-500ug BDP200-500ug BDP（或等量其他激素）（或等量其他激素）2 2激动剂：激动剂：按需间断吸入。按需间断吸入。效果不佳：效果不佳： 2 2激动剂或茶碱控释片或抗胆碱能药物激动剂或茶碱控释片或抗胆碱能药物2

33、 2、中度：、中度：激素：激素：每日定时吸入每日定时吸入500-1000ug BDP500-1000ug BDP（或等量其他激素）（或等量其他激素）2 2激动剂：激动剂：规则吸入，可联合抗胆碱能药物或口服长规则吸入，可联合抗胆碱能药物或口服长 效效2 2激动剂。激动剂。效果不佳：效果不佳： 可持续雾化可持续雾化2 2激动剂（或联合抗胆碱能药激动剂（或联合抗胆碱能药 或口服激素。必要时静脉注射茶碱。或口服激素。必要时静脉注射茶碱。3 3、重度、危重度哮喘、重度、危重度哮喘处理处理1 1）. .吸氧：吸氧：2 2）. .补液补液3 3）. .肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素4 4）. .静脉滴注氨

34、茶碱静脉滴注氨茶碱5 5）. . 22 受体激动剂和抗胆碱药物等雾化吸入受体激动剂和抗胆碱药物等雾化吸入6 6）. .纠正酸碱失衡及电解质紊乱纠正酸碱失衡及电解质紊乱7 7）. .控制感染控制感染8 8）. .机械呼吸支持机械呼吸支持（四）慢性持续期：（四）慢性持续期：抗炎抗炎 + + 止喘止喘分级治疗（长期）：分级治疗（长期）：* *糖皮质激素糖皮质激素* *2 2受体激动剂受体激动剂 两种基本药物：两种基本药物：以吸入为主以吸入为主 控制维持控制并寻找最低治疗级别部分控制考虑升级治疗以取得控制未控制升级治疗以取得控制急性发作按急性发作处理哮喘教育哮喘教育环境控制环境控制按需使用按需使用SA

35、BA按需使用速效按需使用速效2受体激动剂受体激动剂控制性药物选择控制性药物选择选择一种选择一种选择一种选择一种增加一至多种增加一至多种增加一或二者增加一或二者低剂量低剂量ICS低剂量低剂量ICS加加LABA中或大剂量中或大剂量ICS加加LABA口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）白三烯调节白三烯调节剂剂中或大剂量中或大剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE抗体抗体低剂量低剂量ICS加白三烯加白三烯调节剂调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加缓释茶加缓释茶碱碱step2step1step3step4step5降降级级升升级级增加增加减少减少治疗行为治疗行为控制水平控制水

36、平治疗级别l初诊哮喘患者选第初诊哮喘患者选第2 2级治疗方案，如症状明显，级治疗方案，如症状明显，应直接选择第应直接选择第3 3级治疗方案。级治疗方案。l如果该方案不能控制哮喘，则升级治疗至哮喘控如果该方案不能控制哮喘，则升级治疗至哮喘控制为止。制为止。l治疗方案维持治疗方案维持3-43-4个月后仍未控制哮喘才考虑升个月后仍未控制哮喘才考虑升级。级。l当哮喘控制并维持至少当哮喘控制并维持至少3 3个月后，治疗方案可考个月后，治疗方案可考虑降级。虑降级。l1.1.单独吸入中高剂量吸入激素的患者，单独吸入中高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少将吸入激素剂量减少5050；l2.2.单独吸入低剂量

37、吸入激素的患者，可单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日改为每日1 1次用药；次用药；l3.3.吸入激素和长效吸入激素和长效22受体激动剂联合用受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少药的患者，将吸入激素剂量减少5050，仍继续使用长效仍继续使用长效22受体激动剂联合治疗。受体激动剂联合治疗。l当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1 1次联合用药或停用长效次联合用药或停用长效22受体激动剂，单用受体激动剂，单用吸入激素治疗。吸入激素治疗。l若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1 1年，并且哮喘症状不再发作，可

38、考虑停用药物年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。治疗。l上述减量方案尚待进一步验证。通常情况下，上述减量方案尚待进一步验证。通常情况下，患者在初诊后患者在初诊后2-42-4周回访，以后每周回访，以后每1-31-3个月随访个月随访一次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作一次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后后2 2周至周至1 1个月内进行回访。个月内进行回访。（五）（五）免疫疗法等免疫疗法等其他治疗方法其他治疗方法 改变遗传背景改变遗传背景 避免变应原避免变应原 阻断异常免疫炎症反应阻断异常免疫炎症反应 基因治疗基因治疗 寻找理想环境寻找理想环境 抗炎及免疫调节抗炎及免疫调节 特异

39、免疫治疗特异免疫治疗 l教育：教育：l了解什么是支气管哮喘了解什么是支气管哮喘 l了解致敏因素和激发因素了解致敏因素和激发因素 l理解气道炎症和气道高反应性理解气道炎症和气道高反应性 l理解治疗哮喘药物的作用理解治疗哮喘药物的作用 l掌握用药技术，包括正确的吸入技术掌握用药技术，包括正确的吸入技术 l明确哮喘治疗目标明确哮喘治疗目标 l哮喘加重的早期识别哮喘加重的早期识别 l哮喘早期加重的治疗和去医院急诊的指征哮喘早期加重的治疗和去医院急诊的指征 l呼气峰值流速的家庭监测和记录哮喘日记呼气峰值流速的家庭监测和记录哮喘日记 l病人的行动计划病人的行动计划 l管理管理l鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系 l通过肺功能监测客观评价哮喘发作的程度及治疗疗效 l避免和控制哮喘的激发因素 l制定哮喘长期管理的用药计划 l制定发作期处理方案 l长期定期随访保健 1 什麽叫什麽叫