深静脉血栓形成的诊断与治疗指南PPT课件.ppt
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1、深静脉血栓形成的诊断与治深静脉血栓形成的诊断与治疗指南疗指南骨一科骨一科 概述概述深静脉血栓形成( DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞( PE),DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征(PTS),它可以显著影响患者的生活质量。2.病因病因3.原发性危险因素原发性危险因素抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗)高同型半胱氨酸血症纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因变异因子缺乏、
2、因子增高4.继发性危险因素继发性危险因素髂静脉压迫综合征血小板异常损伤/骨折手术与制动脑卒中、瘫痪或长期卧床长期使用雌激素高龄恶性肿瘤、化疗患者中心静脉留置导管肥胖下肢静脉功能不全心、肺功能竭吸烟长时间乘坐交通工具口服避孕药狼疮抗凝物肾病综合征妊娠/产后人工血管或血管腔内移植物血液高凝状态(红细胞增多症, waldenstrom巨球蛋白血症,骨髓增生异常综合症)重症感染VTE病史5.临床表现临床表现 急性期14d亚急性期15-30d慢性期 30d 早期6.早期早期DVTDVT临床表现临床表现患肢突然肿胀、疼痛,呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮温增高,小腿后侧和/或大腿内侧股三角区及患侧髂窝有压
3、痛。发病12周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时, Homans征和 Neuhof征呈阳性。7. Homans征:患肢伸直,足被动背屈时,引起小腿后侧肌群疼痛,为阳性。 Neuhof征:压迫小腿后侧肌群,引起局部疼痛,为阳性。8. 严重的下肢DVT,患者可出现股青肿股青肿。 临床表现:下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高。如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落,可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支。9.慢性期临床表现慢性期临床表现 可发展为PTS,一般是指急性下肢DVT6个月后,出现慢性下肢静脉功能不
4、全的临床表现,包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等、肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。10.诊断诊断 患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史,出现下肢肿胀、疼痛,小腿后方和/或大腿内侧有压痛时,提示下肢DVT的可能性大。 对于下肢DVT的诊断,无论临床表现典型与否,均需进一步的实验室检查和影像学检查,明确诊断。11.辅助检查辅助检查1、血浆D-二聚体测定:D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。 下肢DVT时,血液中D-二聚体的浓度升高,但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、危重及恶性肿瘤时,D-二聚体也会升高。 D-二聚体检查的敏感性较高、
5、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。12.辅助检查辅助检查2、彩色多普勒超声检查 敏感性、准确性均较高,是DVT诊断的首选方法。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高(90%),对周围型小腿静脉丛血栓和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。 按照DVT诊断的临床特征评分,将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,而对于高、中度可能的患者,建议作血管造影等影像学检查。13.预测下肢深静脉血栓形成的临床预测下肢深静脉血栓形成的临床模型模型(well评分评分)病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近
6、期下肢石膏固定1近期卧床3d或近12周内大手术1沿深静脉走行的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比,小腿肿胀周径长3cm1既往有下肢深静脉血栓形成病史1凹陷性水肿(症状侧下肢)1有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张)1类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断-214.临床可能性分度临床可能性分度低度0分 中度1-2分 高度3分15.辅助检查辅助检查3、CT静脉成像 主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断,准确性高,联合应用CTV及CT肺动脉造影检查,可增加VTE的确诊率。16.辅助检查辅助检查4、核磁静脉成像 能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能很好地显示小腿静脉血栓。尤其适用于孕妇,但有固定金属植入物及
7、心脏起搏器植入者,不可实施此项检查。17.辅助检查辅助检查5、静脉造影 准确率高,可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,目前是诊断下肢DVT的金标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。18.深静脉血栓形成的诊断流程深静脉血栓形成的诊断流程19.指南推荐:指南推荐:对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者,对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者,首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、不典型、WelIsWelIs评分为低度可能时,行血评分为低度可能时,行血D-D-二聚体检测,
8、二聚体检测,阴性排除血栓,阳性者,进一步超声检查。阴性排除血栓,阳性者,进一步超声检查。20.治疗治疗 早期治疗 慢性期治疗21.早期早期治疗治疗抗凝抗凝溶栓溶栓手术取栓手术取栓机械血栓机械血栓清除术清除术合并髂静合并髂静脉狭窄或脉狭窄或闭塞的处闭塞的处理理下腔静脉下腔静脉滤器滤器压力治疗压力治疗22.抗凝抗凝普通肝素低分子肝素(如那屈肝素)维生素K拮抗剂(如华法林)直接Xa因子抑制剂直接a因子抑制剂23.1、普通肝素、普通肝素 一般静脉持续给药,使用时监测凝血功能。可引起血小板减少症(HlT),常于应用肝素5d后出现,在使用的第3-10天复查血小板计数,如血小板计数较应用前下降30%-50%
9、,或应用肝素5d后血小板计数进行性下降至(8-10)109 / L以下,应高度怀疑,此时行相关抗体的实验室检测进行确诊,诊断一旦成立,应立即停用,改为非肝素抗凝剂治疗。24.2 2、低分子肝素、低分子肝素 出血不良反应少,HTI发生率低于普通肝素,使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药,每次100U/kg,每12小时1次,皮下注射,肾功能不全者慎用。25.3 3、维生素、维生素K K拮抗剂拮抗剂 是长期抗凝治疗的主要口服药物,效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值( INR)。治疗剂量范围窄,个体差异大,药效易受多种食物和药物影响。治疗初始常与低分子肝素联合使用。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。
10、26.4 4、直接、直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂 在国内,利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗,轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。27.5 5、直接、直接aa因子抑制剂因子抑制剂 阿加曲班:静脉用药,分子量小,能进入血栓内部,对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素,主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。28. 指南推荐一:早期指南推荐一:早期DVTDVT非肿瘤患者,建议直接使用新型口非肿瘤患者,建议直接使用新型口服抗凝药物服抗凝药物( (如利伐沙班如利伐沙班) ),或使用低分子肝素联合维生素,或使用低分子肝素联合维
11、生素K K拮抗剂,在拮抗剂,在INRINR达标且稳定达标且稳定24h24h后,停低分子肝素。后,停低分子肝素。 指南推荐二:早期指南推荐二:早期DVTDVT肿瘤患者,建议首选低分子肝素抗肿瘤患者,建议首选低分子肝素抗凝,也可以使用维生素凝,也可以使用维生素K K拮抗剂或新型口服抗凝药物。拮抗剂或新型口服抗凝药物。29.溶溶栓栓溶栓药物尿激酶:起效快,效果好,过敏反应少。不良反应是出血重组链激酶:效果较好,过敏反应多,出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂;效果好,出血发生率低,可重复使用。新型溶栓药物包括瑞替普酶、替奈普酶等,效果好单次给药有效,使用方便,不需调整剂量,且半衰期长。降纤药物巴曲
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