神経内科(の魅力)との出会い方-神経内科(の幻影课件.ppt

1、大切目見Wikepedia丸写何悪学方学患者教戦略自分外正解求思考停止評論家、当事者意識持神経内科（魅力）出会方神経内科（幻影）別方神経内科不幸出会神経内科医以外場合 学生頃神経苦手 治陰口叩、劣等感裏返、本当羨 医者、見度劣等感苛 腱反射亢進正常減弱、一体？ 君言嫌神経内科医不幸出会結婚不機嫌神経内科医 2時間神経内科、問診診察手技修得 神経診察？、訊 何年苦労修得職人芸 患者目前教今日出会系：出会方学 問診出会 物語軸出会 人間軸，時間軸，空間軸 空間軸（場面設定）出会 除外診断学出会 除外診察学出会 演習問題：患者物語出会 成長手段神経内科出会問診無診察無問診無診断無苦手意識根本原因診察

2、嘘問診真実問診対苦手意識興味変換 神経診断鍵神経診察嘘！病歴8割，診察2割嘘！問診無診察 問診職人芸嘘！患者教腱反射真実143/1157=3.7%43歳男性：無呼吸疑紹介来院3月前瞼何重（閉）睡眠不足思。 努力同僚人相悪。左 振返一瞬二重見時、片目 見。同頃飲込感事 狭（少体重増）思。1月前食事（特量 多）後半顎疲時間 。（）同時右手重 支頭。（休治） 朝目朝目。起。起顔顔洗洗 、歯、歯磨磨、。家族。家族 話話朝食朝食。飲飲新聞新聞目目通通。締締、洋服、洋服着、着、出出。混混電車電車乗乗 、幸、幸足足踏踏駅駅。、会社、会社山積山積仕事仕事。日常日常生生活活動作動作、脳、脳神経神経系系働働。 （

3、日常日常中中神経学神経学 ）患者患者教教学方学原理原則汎用性自律性2時間可能忘散個病気生物学知識応用利直忘覚無駄問診診察学方原理原則患者教助道徳倫理学習戦略！診療原点問診診察患者助，教存在道徳，基本的診療戦略 問診診察教行為 問診：何困教 診察：困教 非言語性引出 治療始後，評価問診，診察継続，繰返 問診診察，相互学習過程患者教？ 偉先生教助 答知 患者教助 目前 教 問診病気歴史 診察病気状態 答問診出会喜 患者困事共感持自分 患者負担軽減心自分 検査走自分 診断学習熱心自分 診察組立考自分 神経内科興味持自分今日出会系：出会方学 問診出会 物語軸出会 人間軸，時間軸，空間軸 空間軸（場面設

4、定）出会 除外診断学出会 除外診察学出会 演習問題：患者物語出会 成長手段神経内科出会三手詰脳卒中？昏睡81歳男性昏睡18歳女性脳卒中？昏睡81歳男性昏睡18歳女性年齢性別人間軸脳卒中？ 65歳男性 今朝起床時左手足力入 65歳男性 半年前蓋開20脳卒中？ 65歳男性 今朝起床時左手足力入 65歳男性 半年前蓋開経過時間軸，場面空間軸今日出会系：出会方学 問診出会 物語軸出会 人間軸，時間軸，空間軸 空間軸（場面設定）出会 除外診断学出会 除外診察学出会 演習問題：患者物語出会 成長手段神経内科出会日常生活動作家中外病歴 徒歩駅要時間：筋力低下固縮寡動 駅前放置自転車間抜：姿勢反射 駅階段上，

5、降：筋力痙性，運動失調 車内立：姿勢反射 革掴：上肢筋力 網棚荷物上：上肢筋力 座席立上：姿勢反射（下肢近位筋）自動車運転 ：遅 ：遅 ：遅 ：切 ：踏込過 ：急病脊髄小脳変性症動作障害動作 立上：洋式，和式 手位置：左右縦横 尻拭 下着下動作速度 部屋広影響風呂場，洗面脱衣所障害 湯船出入 右手（左手）頭洗 頭洗腕疲 目入 顔洗 着替遅 下：立？座？台所障害 病米生卵炒物苦手 脊髄小脳変性症漬物切方不揃嚥下障害負荷：量質 量速度負荷 ，缶直 ，移替 液体，麺類，固形物正常 脊髄小脳変性症：麺類苦手？ 筋萎縮性側索硬化症：麺類得意電話嫌聞取文句言 声小早口：病 酔払：脊髄小脳変性症 声：ALS

6、会話負荷問診感度 負荷軽：家族直接話感度低 負荷中：他人直接話感度中 負荷重：他人電話話感度高電話会話障害問診感度高書斎障害書字障害問診量質負荷 大量書：年賀状 他人書 客領収書 教師板書 神経学着替，整容 手筋力低下 立穿座穿 体幹失調 or下肢近位筋筋力低下 上着袖通困難 上肢近位筋力低下 着替遅 髪梳神経疾患問診鑑別診断今日出会系：出会方学 問診出会 物語軸出会 人間軸，時間軸，空間軸 空間軸（場面設定）出会 除外診断学出会 除外診察学出会 演習問題：患者物語出会 成長手段神経内科出会除外診断学80歳女性数日前続頭痛脳腫瘍心配除外診断医者示予診表：20歳女性。手震 前立腺癌？ 悪性黒色腫

7、？ 心筋梗塞？ 白血病？ 胃潰瘍？ 病？ 頭部外傷？ 病？年齢性別患者軸違除外診断変時点先読 両手震場合 病歴主要 診断絞込 診断対応診察項目 片手震（左右差明）場合 病歴主要 診断絞込 診断対応診察項目診断大部分除外診断 実 、意識 当、絞込 除外診断役立 実習、経験、暗黙知 教科書載 Rule in, 診断確定使 教科書載除外診断：暗黙知言語化 説明能力 想像力：都都合悪合悪？ ，蓋然性順序？優先順位 陰性徴候：例外取扱要項心得外来感 診断初期、大量除外診断行。 予診表段階、膨大除外診断行 問診除外診断外来初診診断確定診断：解釈外堀埋従来型：実違診断確定診断不明診断確定診断不明一検査診断確

8、定実際問診：外堀埋 問診初期除外診断割合高 今気？ 意識下非言語性 自動高速処理行除外診断問診主力 診察感度高 診察細項目 診察素早 診察医師間43歳男性：無呼吸疑紹介来院3月前瞼何重（閉）睡眠不足思。 努力同僚人相悪。左 振返一瞬二重見時、片目 見。同頃飲込感事 狭（少体重増）思。1月前食事（特量 多）後半顎疲時間 。（）同時右手重 支頭。（休治）問診時問想像力 、病、？、基本的情報判断 、診断初期基本的情報誰取得 横断的（場）本人自身情報 患者本人生物学的基本情報：年齢、性別 患者本人様子印象：意識、会話、基本動作 時間空間広情報収集 生育歴、家族歴、既往歴、嗜好食生活、家庭環境外来初診行

9、除外診断例 病歴問題聴取 認知症記銘力障害否定 長谷川式失語症検査必要 普通歩 下肢徒手筋力検査省略 瞬目開眼時左右差 顔面筋筋力低下今日出会系：出会方学 問診出会 物語軸出会 人間軸，時間軸，空間軸 空間軸（場面設定）出会 除外診断学出会 除外診察学出会 演習問題：患者物語出会 成長手段神経内科出会一通？ 思考停止結果 下記全考慮労力時間患者負担問診結果導出診断診断貢献度：感度特異度不確実診察情報誤診何診察病歴決歳男性。朝8時、起妻寝室行、起布団中。救急車9時来院。上開眼，呼対言葉出。1日40本，日本酒1日三合高血圧，高尿酸血症？ 長谷川式簡易痴呆 失語失行失認検査 Rinne, Weber

10、 徒手筋力 振動覚位置覚3320歳女性：半年前両手震 長谷川式簡易痴呆 失語失行失認検査 対座法視野検査 Rinne, Weber 徒手筋力 下肢振動覚位置覚何診察？自分診療対説明責任果 診察 患者側要素：意識状態、知能等 診察意義吟味結果 問診過程鑑別診断優先順位 個疾患Rule out/Rule in、項目程度性能発揮？ 以上踏上、限時間内診断到達診察作成？今日出会系：出会方学 問診出会 物語軸出会 人間軸，時間軸，空間軸 空間軸（場面設定）出会 除外診断学出会 除外診察学出会 演習問題：患者物語出会 成長手段神経内科出会想像力突撃意欲 想像力突撃意欲左右 目前患者好奇心持？ 、 想像力使

11、 出！ 背中腰痛！ 以上、脊髄病変除外Generalists挙鑑別診断 症候群 脊髄血管障害 脊髄腫瘍 低血症 周期性四肢麻痺 （）急性 ALS私場合：神経疾患以外考？ 脳卒中？ 髄膜炎？ 多発神経炎？ 多発筋炎？ 脊柱管狭窄症？ 腰椎？ 前脊髄動脈症候群？ 重症筋無力症？ 多発性硬化症？鑑別診断 病歴除外？ 症候群 脊髄病変：脊髄炎脊髄圧迫病変 重症筋無力症 可能性高 周期性四肢麻痺症候群：甲状腺，過食，低血症，CK値，除外紹介後神経内科医頭中腕見所！ 多発神経炎 多発筋炎 重症筋無力症 ALS今日出会系：出会方学 問診出会 物語軸出会 人間軸，時間軸，空間軸 空間軸（場面設定）出会 除外診

12、断学出会 除外診察学出会 演習問題：患者物語出会 成長手段神経内科出会病歴勉強 典型的症例病歴心得 国家試験症例問題，教科書，昔症例報告 患者話興味持 仲間話興味持問診学習法 日常生活動作障害記録 沿 後日，確定診断 訴感度特異度掴 結果仲間共有：共育 同僚，指導医，研修医，医療従事者The Patient History: Evidence-Based Approach. Lawrence M. Tierney、Mark C., M.D. Henderson 5165円聞技術答患者中上下5880円） 生坂政臣!外来診療達人(3990円）診察勉強脳卒中患者教 患者貢献喜 ADL障害評価：日常生活困 急性期慢性期：経時的変化追 病巣対応明確 健常側病側比較 症状多彩 問診取初診察生 問診、診察確認 診察亡霊 何、何、説明 脳卒中患者診察大切大切 見謙虚、想像力育、患者助教戦略生Lessentiel est invisible pour les yeux.