常见急症症状与急救—昏迷课件.ppt

1、昏昏 迷迷 在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于急症谱的第急症谱的第4位，发生率约为位，发生率约为 10% 。昏迷是所有原因。昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！要 求o 了解昏迷的病因o 熟悉昏迷的概念及临床表现o 掌握昏迷病人的诊断、急救处理【概念概念】昏迷昏迷各种病因引起觉醒状态与意识各种病因引起觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失内容以及躯体运动均完全丧失（中枢神经系统发生高度抑制中枢神经系

2、统发生高度抑制）的一种严重的意识障碍的一种严重的意识障碍意意识识障障碍碍觉醒障碍觉醒障碍意识内容的障碍意识内容的障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态意识障碍的程度意识障碍的程度o 嗜睡：嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。o 昏睡：昏睡：只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。o 浅昏迷：浅昏迷：意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经）有痛苦表情及躲避反应，不能回答问题，各种浅反射存在，生命体征多正常。o

3、 深昏迷：深昏迷：自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，出现病理症。觉觉醒醒障障碍碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷 病理性睡眠过多过深病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡 处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 可作简短而模糊的回答可作简短而模糊的回答 很快又再入睡很快又再入睡昏昏迷迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷 意

4、识大部分丧失，无自主运动；意识大部分丧失，无自主运动； 对声、光刺激无反应；对声、光刺激无反应； 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；退缩等防御反应； 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在吞咽反射等存在 对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动眼球无运动 生命体征改变生命体征改变 全身肌肉松弛全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应 深、浅反射均消

5、失深、浅反射均消失 呼吸不规则、血压下降呼吸不规则、血压下降【发病机理发病机理】意意识识意意识识内内容容觉觉醒醒状状态态 大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动视、听、语言和复杂运动 脑干网状上行激活系统脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态持觉醒状态 由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮干网状结构上行激活系统，不能维持大

6、脑皮层的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛层的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。损害，或者二者均存在。发病机制发病机制病因病因一、颅内疾病一、颅内疾病o 颅内感染性疾病；颅内感染性疾病；o 脑血管病：脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜 下腔出血、脑动脉瘤破裂；下腔出血、脑动脉瘤破裂；o 颅内占位性疾病；颅内占位性疾病；o 闭合性颅脑外伤：闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内脑震荡、脑挫裂伤、颅内 血肿；血肿；o 颅内压增高综合征；颅内压增高综合征；o 癫痫。癫痫。病因病因二、全身性疾病o 全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症；o 内分

7、泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等；o 水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。o 中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等。o 物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等。临临床床表表现现一、病史病史二、体格检查二、体格检查三、实验室检查三、实验室检查一、病史一、病史昏迷时间、诱因、起病缓急、方式、过程等 起病形式 首发症状 伴随症状 现场环境调查 工作生活情况 过去史起起 病病 形形 式式(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 急性脑血管疾病

8、、外伤等急性脑血管疾病、外伤等(2).缓慢起病，逐渐加重缓慢起病，逐渐加重 颅内占位性病变、代谢性脑病等颅内占位性病变、代谢性脑病等 首首发发症症状状 以剧烈头痛起病者：以剧烈头痛起病者： 以高热起病者：以高热起病者： 以早期表现为精神症状者：以早期表现为精神症状者： 以眩晕或头晕为首发症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：o 伴随症状：n 头疼、呕吐：脑血管病；n 眩晕：椎基底动脉供血不足；n 发热：感染性疾病；n 多饮、多尿：糖尿病；n 扑翼样震颤：肝性脑病。 有无安眠药、农药等提示中毒的痕有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等迹及受伤的物证等现场环境调查现场环境调查2022年7月13

9、日19 了解患者的职业、工作、思想、了解患者的职业、工作、思想、 家庭、婚姻情况家庭、婚姻情况工作生活情况工作生活情况 高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPDCOPD）、心、肝、肾等方面疾病）、心、肝、肾等方面疾病过去史：过去史：（二）体格检查（二）体格检查o 1、体温：n 昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病；n 昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等；(二二)体格检查体格检查o 2、脉搏：n 快：休克、发热、低血糖等；n 慢：颅内高压；n 不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落。3、血压：n 高血压：脑血管疾病或高血压脑

10、病；n 低血压：感染、失血性休克、心脏病、低 血糖等。体格检查体格检查o 4、呼吸：节律改变、气味n 间脑受损：潮式呼吸；n 延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸；n 酸中毒：深大呼吸；n 氨味：尿毒症；n 烂苹果味：酮症酸中毒；n 大蒜味：有机磷中毒；n 肝臭味：肝昏迷。（二）体格（二）体格检查检查5、皮肤、黏膜：、皮肤、黏膜：n 灼热、干燥：热射病、感染性疾病；n 皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒；n 苍白：尿毒症。n 出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎；n 头皮外伤：脑外伤昏迷；n 发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病；n 口唇呈樱桃红色：CO中毒。体格检查体格检查6、神经系统检查、神经系

11、统检查n 瞳孔变化：瞳孔变化：o 双侧瞳孔散大：双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品；、阿托品；o 双侧瞳孔缩小：双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪o 针尖样针尖样+ +发热：发热：原发性桥脑出血；原发性桥脑出血；o 双侧不等大：双侧不等大：脑疝形成；脑疝形成；o 一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球固定：球固定：海绵窦血栓性静脉炎；海绵窦血栓性静脉炎；o 一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）：颈：颈内动脉栓

12、塞。内动脉栓塞。6、神经系统检查、神经系统检查 o 眼球运动眼球运动： 活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。o 两眼向下凝视：两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变；丘脑或丘脑底部病变；o 两眼球向偏瘫对侧凝视：两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球；大脑半球；o 明显的分离性斜视：明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹；中脑病变或动眼神经麻痹；o 眼球震颤：眼球震颤：水平震颤：水平震颤：前庭器官、前庭神经核、前庭器官、前庭神经核、 脑干、小脑病变脑干、小脑病变; ; 垂直震颤：垂直震颤：脑干病变。脑干病变。6、神经系统检查、神经系统检查n 眼底检查眼底检查o 视神

13、经乳头水肿：视神经乳头水肿：颅内高压；颅内高压；o 视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症；尿毒症；o 黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：糖尿糖尿病；病；o 玻璃体出血：玻璃体出血：蛛网膜膜下腔出血；蛛网膜膜下腔出血；o 一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩侧额叶底部萎缩侧额叶底部占位性病变。占位性病变。 6、神经系统检查、神经系统检查n 脑膜刺激征 颈项强直、 Kernig Brudzinski征（三）实验室检查（三）实验室检查实验室检查：实验室检查：三大常规、血清电解质、尿素三大常规、血清电解

14、质、尿素氮、血糖等氮、血糖等影像学检查：影像学检查：心电图、心电图、X线、线、CT、MR等等 颅内颅内 颅外颅外 （全身性）（全身性）二、 诊 断与鉴别诊断 颅颅 内内 疾疾 病病 局限性神经体征：局限性神经体征： 颅神经损害，肢体瘫痪、颅神经损害，肢体瘫痪、 局限性抽搐、偏侧锥体束征等局限性抽搐、偏侧锥体束征等 常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等病等脑膜刺激征：脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等o 原发病变在颅外的脏器原发病变在颅外的脏器o 继发性脑弥散性损害继发性

15、脑弥散性损害o 脑损害为非特异性脑损害为非特异性o 无局限性神经体征，无脑膜刺激征无局限性神经体征，无脑膜刺激征 全全 身身 性性 疾疾 病病o主要见于：主要见于：n 内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍n 严重的感染性中毒严重的感染性中毒n 外源性中毒外源性中毒n 心血管疾病心血管疾病n 物理及缺氧性损害物理及缺氧性损害n 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱昏迷的诊断流程昏昏迷迷外伤史外伤史头外伤头外伤中毒史中毒史中毒中毒神经系统定位体征神经系统定位体征颅内病变颅内病变脑膜刺激征脑膜刺激征颅内压增高颅内压增高血糖，电解质理化指标异常血糖，电解质理化指标异常相关疾病相关疾病引起昏迷引起昏迷环境，

16、理化因素环境，理化因素环境因素环境因素引起昏迷引起昏迷昏迷的诊断流程有有神神经经系系统统定定位位体体征征突然出现的昏迷血压升高，CT提示脑出血脑出血血压升高，CT未提示脑出血，MRI提示脑梗塞脑梗塞血压急剧升高，无出血血压急剧升高，无出血或梗塞的提示或梗塞的提示高血压脑病逐渐出现的昏迷头痛，呕吐，视乳头水肿，CT示占位脑肿瘤数日前有外伤史，CT提示硬膜外/下出血硬膜外/下出血有感染症状颅内感染三、急救处理三、急救处理 急急 诊诊 原原 则则o及时生命支持措施及时生命支持措施 o及时病因治疗及时病因治疗o恢复脑功能恢复脑功能 o防治并发症防治并发症维持基础生命功能 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅o

17、 打开气道：如呼吸停止按打开气道：如呼吸停止按CPR处理处理n 充分吸痰充分吸痰供氧供氧 维持呼吸功能维持呼吸功能o监测血氧饱和度监测血氧饱和度o鼻导管给氧鼻导管给氧面罩面罩气囊供氧气囊供氧气管内插管 人工呼吸机维持循环功能维持循环功能尽快建立静脉通道尽快建立静脉通道 判断循环情况判断循环情况大动脉搏动、末梢循环情况、大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2SaO2、血压、血压43处理各种危象处理各种危象昏迷病人常规检查快速血糖昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷低血糖昏迷- 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 -输液及胰岛素治疗输液及胰岛素治疗4

18、4高度怀疑急性脑血管意外脑出血，高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象并出现颅内高压危象20%20%甘露醇甘露醇125125250250毫升，毫升，20203030分钟内静滴分钟内静滴处理各种危象处理各种危象2022年7月13日45如有休克，注意外伤：如有休克，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部、四肢等头颅、颈、胸、腹部、四肢等o 降低脑代谢降低脑代谢，减少脑耗氧量减少脑耗氧量、改善脑缺氧改善脑缺氧: : 可采用头部降温法可采用头部降温法o 促进脑细胞代谢药物的应用促进脑细胞代谢药物的应用： 能量合剂、脑活素、脑复康等能量合剂、脑活素、脑复康等o 中枢神经系统苏醒剂的应用中枢神经系统苏醒剂

19、的应用： 纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静促进脑功能恢复促进脑功能恢复病因治疗病因治疗o 低血糖低血糖o 颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术o 大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂o 脑膜炎脑膜炎: :足量有效的抗生素足量有效的抗生素o 癫痫持续状态癫痫持续状态o 全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理者，按急性中毒抢救原则处理2022年7月13日48加强支持治疗o在监测生命体征的基础上做必要的脏在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持

20、器功能支持o维持营养和热量维持营养和热量o注意水、电解质平衡注意水、电解质平衡2022年7月13日49 脑水肿和脑疝的处理脑水肿和脑疝的处理n 高渗脱水剂高渗脱水剂n 利尿剂利尿剂n 胶体脱水剂胶体脱水剂n 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素转诊及注意事项转诊及注意事项o病人生命体征相对稳定，但需进一步治疗o病情复杂社区医院无法诊疗者2022年7月13日51注意事项注意事项o 转运设施：转运设施：120120救护车救护车o 保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能o 避免长途搬运和颠簸避免长途搬运和颠簸o 密切监测生命体征密切监测生命体征o 防止各种管道脱落防止各种管道脱落o 加强通讯联系加强通讯联系o 途中抢救途中抢救2022年7月13日52 谢谢 谢谢！