血栓性血小板减少性紫癜PPT演示课件.ppt

1、血栓性血小板减少性紫癜（Thrombotic Thrombocytic Purpura,TTP）于1925年Moschcowitz报道，是一种突然发作的威胁生命的疾病，该病临床具有典型的五联征：发热血小板减少溶血肾功能障碍神经系统症状五联征发病机制在TTP的疾病过程中， von Willbrand因子(血管性血友病因子，vWF)异常及vWF裂解蛋白酶(vWF-cp)的缺乏及活性缺陷是本病发病的中心问题，是血小板血栓形成的主要原因中心问题Von Willebrand FactorFactor VIIIcVWF:RcofVWF:AgFactor VIIIa+异常的vWF因子形成 致病因素损害血管内

2、皮，血管在高剪切力的作用下，损伤的内皮可以短期内大量释放vWF突变体，这些突变体在循环中形成大分子多聚体(UL-vWFM)，其长度大于血小板的直径，且与血小板膜表面的vWF受体GHbIXV及GPIIbIIIa具有更高的结合能力，在微循环液体的高剪切力下起到链接的作用，介导血小板的黏附与聚集，形成微血栓。 正常情况下vWF裂解蛋白酶可以裂解超大分子vWF(UL-vWF)，从而阻止UL-vWFM，进入血液循环。最近已经证实这种蛋白酶属于ADAMTS家族中成员ADAMTS-13，是一种锌和钙依赖性蛋白酶，有精氨酸一甘氨酸-天冬氨酸顺序(RGD)，其基因位于9q34，主要由肝脏产生 一 。ADAMTS

3、 13可以结合在内皮细胞表面，UL-vWF可以在内皮细胞表面被ADAMTS-13裂解凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金属蛋白酶家族新成员（adisintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif,ADAMTS） 并被命名为ADAMTS13ADAMTS13ADAMTS13缺乏或严重减少，导致微血栓缺乏或严重减少，导致微血栓的形成（的形成（B B）. .With ADAMTS13生理情况TTPWithout ADAMTS13微血栓的形成不仅会引起血小板的消耗性减少，继发出血，而且沉积后造成微血管微血栓的形成不仅会引起血小板的

4、消耗性减少，继发出血，而且沉积后造成微血管狭窄，影响红细胞的顺利通过，致使红细胞变形、损伤甚至破碎，发生微血管病性狭窄，影响红细胞的顺利通过，致使红细胞变形、损伤甚至破碎，发生微血管病性溶血性贫血，微血管的狭窄还会影响血液供应，造成所累及的组织器官的功能障碍溶血性贫血，微血管的狭窄还会影响血液供应，造成所累及的组织器官的功能障碍与损害。与损害。 目前TTP仍为临床诊断，早期并非5联征同时出现，而当5联征全部出现时，疾病已经致命性加剧。鉴于本病血浆置换的紧迫性和早期治疗对预后的影响，目前认为只要有血管内溶血性贫血和血小板减少，临床上无其他症状和体征即可诊断，但必须排除其他原因引起的血小板减少性紫

5、癜如特发性血小板减少性紫癜、Evens综合征、自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮、DIC、溶血尿毒综合征。NEJM 354;18n血涂片观察有无红细胞碎片很重要n血小板、红细胞减少不伴白细胞减少nLDH升高n间接胆红素升高n直接Coombs阴性nADAMTS-13的检测目前还未在临床应用NEJM 354;18ADAMTS-13抗体，恢复活性；清除巨大vWF；血浆置换中不宜用冷沉淀物(含大量vwF)，以免加重血管内血小板的聚集。 美国输血协会(AABB)推荐每日进行血浆置换，置换量为全部血容量的1.0-1.5倍。直至血小板计数达到15010 9L以上且无神经症状。LDH也可作为治疗反应指标。

6、若无条件进行血浆置换，则应尽快进行血浆输注，但血浆输注效果远不如血浆置换。血小板减少+微血管病溶血年轻患者伴有肾衰，且腹泻的前驱症状支持治疗，不予血浆置换停止血浆置换，治疗原发病开始血浆置换+糖皮质激素治疗，并寻找其他继发因素如：脓毒血症肿瘤等。有无继发因素？血小板是否达到正常？连续2天血小板150,000/mm3停止血浆置换，逐渐减少激素用量停止血浆置换后血小板是否仍旧正常？保留静脉置管1-3周，直到复发风险降低，血小板在停止血浆置换后仍旧维持正常，疾病获得完全缓解加用糖皮质激素，如果已经应用糖皮质激素加用其他免疫抑制剂。增加血浆置换量。连续2天血小板150,000/mm3缓慢停止血浆置换，

7、不可突然停止。血小板能维持正常吗？重新开始血浆置换和免疫抑制治疗N Engl J Med 2006;354:1927-35.TTP获得缓解后很少复发，除非获得缓解后很少复发，除非ADAMTS-13活性活性特别低的患者，复发往往在一年内，随着时间推特别低的患者，复发往往在一年内，随着时间推移复发率逐渐减低。移复发率逐渐减低。n小系列的临床试验报道，切脾或者应用美罗华治小系列的临床试验报道，切脾或者应用美罗华治疗可以降低复发率，但尚不能肯定是基于治疗效疗可以降低复发率，但尚不能肯定是基于治疗效果还是疾病的自然病程。果还是疾病的自然病程。n由于不少患者是年轻的女性，因此将来妊娠是否由于不少患者是年轻的女性，因此将来妊娠是否会导致疾病的复发是应该关注的问题。临床研究会导致疾病的复发是应该关注的问题。临床研究证实大部分妊娠是安全的。证实大部分妊娠是安全的。