原发性支气管肺癌的诊断与治疗课件.ppt

1、LOGO原发性支气管肺癌的诊断与治疗肺癌 1. 概概述述 2. 诊断诊断 3. 临临床分期床分期 4.治治疗疗肺癌概述-简介原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，死原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第一位。亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第一位。目前肺癌常用的诊疗指南包括：目前肺癌常用的诊疗指南包括：ASCO、ESMO、NCCN诊疗指南及中国卫生部颁发的诊疗指南及中国卫生部颁发的肺癌诊疗规范。肺癌诊疗规范。肺癌概述-病理和分类一、解剖学分类：一、解剖学分类：中央型肺癌中央型肺癌，指发生在段支气管至主，指发生在段支气管至主支气管的癌肿，约占支气管的癌肿，约占3/43/4

2、，以鳞癌和小，以鳞癌和小细胞未分化癌较多。细胞未分化癌较多。周围型肺癌周围型肺癌，指发生在段支气管以下，指发生在段支气管以下的癌肿，约占的癌肿，约占1/41/4，以腺癌为主。，以腺癌为主。肺癌概述-病理和分类二、组织病理学分类：二、组织病理学分类：1.1.非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLCNSCLC）：鳞状细胞癌、：鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌及其他（腺鳞癌、类癌、腺癌、大细胞癌及其他（腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等）支气管腺体癌等）2.2.小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）：燕麦细胞型、中间：燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。细胞型、复合燕麦细胞型。肺癌诊断-临床表现一、由原发

3、肿瘤引起的症状一、由原发肿瘤引起的症状 咳嗽咳嗽、咳痰、咳痰、咯血咯血、喘鸣、喘鸣、胸闷、气短、体重下降、发热等；胸闷、气短、体重下降、发热等；二、二、肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛胸痛、呼吸困难呼吸困难、咽下咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、 HornerHorner综合征综合征等；等；三、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现三、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现 肥大性肺性肥大性肺性骨关节病：杵状指；分泌促性腺激素：男性乳房发育；骨关节病：杵状指；分泌促性腺激素：男性乳房发育；分泌促肾上腺皮质激素样物；分泌抗利尿激素；神经肌分泌促肾上

4、腺皮质激素样物；分泌抗利尿激素；神经肌肉综合征；高钙血症等；肉综合征；高钙血症等；四、肺外转移引起的症状和体征四、肺外转移引起的症状和体征 转移至中枢神经系统转移至中枢神经系统 、骨骼、肝、淋巴结等局部表现；、骨骼、肝、淋巴结等局部表现；肺癌诊断-影像学检查影像学检查一、一、胸部胸部X X线、线、CTCT检查：检查：1 1、中央型肺癌：（、中央型肺癌：（1 1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶（叶（2 2）单侧性肺门肿块）单侧性肺门肿块（3 3）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”S”型的典型的型的典型的征象。征象。（4 4）间接征象；肺

5、不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿。）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿。2、 周围型肺癌：局限性周围型肺癌：局限性小斑片状小斑片状阴影；肿块增大呈圆阴影；肿块增大呈圆形或类圆形，边缘呈形或类圆形，边缘呈分叶状分叶状，有切迹或毛剌；，有切迹或毛剌；癌性空洞癌性空洞肺癌诊断-影像学检查影像学检查二、二、正电子发射计算机体层显像（正电子发射计算机体层显像（PET-CT）可探查局部组织细胞代谢有无异常。可探查局部组织细胞代谢有无异常。与正常细胞相比，肺癌细胞的代谢及增殖加快，对与正常细胞相比，肺癌细胞的代谢及增殖加快，对GS的的摄取增加，作为反映摄取增加，作为反映GS在肿瘤细胞内代谢的标记物，在

6、肿瘤细胞内代谢的标记物，注入体内的注入体内的18-氟氟-2-脱氧脱氧D-葡萄糖在肿瘤细胞内大量积葡萄糖在肿瘤细胞内大量积聚，其相对摄入量可以反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速聚，其相对摄入量可以反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速度。度。可用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。诊断肺癌的骨转可用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。诊断肺癌的骨转移人价值也优于移人价值也优于SPECT。痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查 非小细胞癌的阳性率较小细胞癌的阳性非小细胞癌的阳性率较小细胞癌的阳性率高，在率高，在707080%80%；阴性不能排除；阴性不能排除；支气管镜支气管镜 是诊断肺癌最重要的手段之一，对位于近端气是诊断肺癌最重要的

7、手段之一，对位于近端气道内的肿瘤活检阳性率为道内的肿瘤活检阳性率为9093%；纵隔镜纵隔镜诊断纵隔淋巴结转移的敏感度可达诊断纵隔淋巴结转移的敏感度可达81%，特异度为，特异度为100%。准确率为。准确率为93%但纵隔镜公对纵隔淋巴结转移情况但纵隔镜公对纵隔淋巴结转移情况进行分期不明确；进行分期不明确；活组织检查、开胸肺活检、肿瘤标记物检查，活组织检查、开胸肺活检、肿瘤标记物检查，如如CEA、CA-50、CA-125、CA-199、NSE、cyfra21-1等。等。 肺癌诊断-组织学检查IASLC 肺癌分期：肿瘤原发灶 (T)定义定义亚组亚组T0无原发肿瘤无原发肿瘤T13cm，被肺或脏层胸膜包绕

8、，未累及，被肺或脏层胸膜包绕，未累及叶支气管近端以上位置叶支气管近端以上位置T1a 2cmT1aT1b 2cm但但 3cmT1bT23cm但但7cm或肿瘤具有以下任一项或肿瘤具有以下任一项：侵犯脏层胸膜，累及主支气管、距隆突侵犯脏层胸膜，累及主支气管、距隆突2cm，肺不张肺不张/阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺T2a 3cm但但5cmT2aT2b 5cm但但7cmT2bT最长径；最长径；具有这些特征的肿瘤如果具有这些特征的肿瘤如果5cm分类为分类为T2aFrank C et al, The new lung cancer staging system, Ches

9、t, 2009,136:260-271IASLC 肺癌分期：肿瘤原发灶 (T)T定义定义亚组亚组T37cm，T37或直接侵犯胸壁或直接侵犯胸壁/膈膈/膈神经膈神经/纵膈胸膜纵膈胸膜/壁层心包，壁层心包，T3Inv或肿瘤位于主支气管、距隆突或肿瘤位于主支气管、距隆突7IIbIIIaIIIaIIIbT3 InvIIbIIIaIIIaIIIbT3 SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4 InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4 Ipsi NodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1a Contra NodIVIVIVIVM1a Pl DisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIV肺

10、癌治疗原则：早期肺癌尽力手术，中晚期以化，放疗综合原则：早期肺癌尽力手术，中晚期以化，放疗综合治疗治疗 NSCLC手术治疗手术治疗早期肺癌是指早期肺癌是指TNM分期的分期的I期肺癌，手术切除治疗的效果较好，期肺癌，手术切除治疗的效果较好，5年生存率年生存率可达可达75%。II期肺癌仍首选手术切除。期肺癌仍首选手术切除。III期期肺癌中约肺癌中约5%有侵犯胸壁，可行手术切除。有侵犯胸壁，可行手术切除。IV期肺癌一般情况下出现远处转移，失去手术机期肺癌一般情况下出现远处转移，失去手术机会，以综合治疗为主。会，以综合治疗为主。小细胞肺癌手术治疗小细胞肺癌手术治疗 倍增时间短，生长迅速，倍增时间短，生

11、长迅速，肿瘤大小和受侵犯范围较其他实体肿瘤变化快，肿瘤大小和受侵犯范围较其他实体肿瘤变化快，远处转移早，以化疗为主的综合治疗。远处转移早，以化疗为主的综合治疗。NSCLCNSCLC的治疗的治疗期期 以肺叶切除、淋巴结清扫，以实现以肺叶切除、淋巴结清扫，以实现R0R0切除是首先切除是首先得治疗方式，对不能耐受手术者选手立体定向放疗作得治疗方式，对不能耐受手术者选手立体定向放疗作为根治治疗手段；为根治治疗手段；AA期期 术后无需辅助放化疗；对于术后无需辅助放化疗；对于切缘阳性的切缘阳性的B- B- 期术后需辅助化疗。期术后需辅助化疗。BB期完全切除的患者不需要辅助化疗，对于存在以下期完全切除的患者

12、不需要辅助化疗，对于存在以下危险因素的患者需要辅助化疗：低分化危险因素的患者需要辅助化疗：低分化( (肺神经内分泌肺神经内分泌瘤瘤) )、血管侵犯、楔形切除、直径大于、血管侵犯、楔形切除、直径大于4cm4cm等。等。 肺癌治疗-NSCLCNSCLCNSCLC的治疗的治疗期期 可切除的如可切除的如T3N1M0T3N1M0、T1-2N2M0T1-2N2M0目前仍以手术切除目前仍以手术切除为首选，术后辅助放化疗；为首选，术后辅助放化疗；不可切除不可切除期患者期患者 首选治疗方式为同步放化疗，放疗首选治疗方式为同步放化疗，放疗剂量不得少于剂量不得少于60Gy60Gy，每次，每次2Gy2Gy，对身体不能

13、耐受同步放，对身体不能耐受同步放化疗者可选用序贯放化疗，化疗首先以顺铂为基础的化疗者可选用序贯放化疗，化疗首先以顺铂为基础的两药联合化疗两药联合化疗 。目前主流观点都不倾向于将靶向治疗药物列入早期目前主流观点都不倾向于将靶向治疗药物列入早期NSCLCNSCLC术后的辅助治疗。术后的辅助治疗。 肺癌治疗-NSCLCNSCLCNSCLC的治疗的治疗期期 晚期肺癌一线治疗晚期肺癌一线治疗 治疗前均推荐患者进行生长因子受体突变检测，根据治疗前均推荐患者进行生长因子受体突变检测，根据检测结果制定治疗方案；突变阳性可选用易瑞沙、特检测结果制定治疗方案；突变阳性可选用易瑞沙、特罗凯、阿法替尼、罗凯、阿法替尼

14、、AZD9291AZD9291；ALKALK、ROSROS、RETRET首选克唑首选克唑替尼、色瑞替尼。替尼、色瑞替尼。HER-2 HER-2 曲妥株单抗、阿法替尼等。曲妥株单抗、阿法替尼等。晚期非基因突变者以化疗为主的综合治疗晚期非基因突变者以化疗为主的综合治疗 。维持治疗维持治疗 是指在一线治疗是指在一线治疗4-64-6个周期后至少使用个周期后至少使用1 1种一种一线化疗方案中的药物，而没有疾病进展。维持治疗需线化疗方案中的药物，而没有疾病进展。维持治疗需要考虑患者的组织类型、对铂类药物的敏感程度及一要考虑患者的组织类型、对铂类药物的敏感程度及一线治疗后残留的毒性、线治疗后残留的毒性、PS

15、PS评分及患者意愿等。评分及患者意愿等。 肺癌治疗-NSCLCNSCLCNSCLC的治疗的治疗晚期肺癌二线治疗 一线治疗后临床或影像学进展、PS评分0-2分的患者应进行二线治疗，目前推荐紫杉醇类、对于EGFR突变不明、野生型厄罗替尼是一种选择方案；对于靶向治疗后进展的目前并没有统一的二线治疗方案，对于EGFR敏感突变者若没有明显临床症状可继续应用原靶向继续治疗，伴有临床症状切为单发病灶考虑局部治疗+厄罗替尼或阿法替尼治疗，多发病灶可改为化疗+厄罗替尼或阿法替尼治疗。或免疫治疗PD-1或换用抗血管生成治疗(VEGFR受体阻断剂)。三线治疗 目前还没有充分的依据支持三线治疗，多为临床研究、试验治疗

16、、支持治疗等姑息治疗。 肺癌治疗-NSCLCNSCLCNSCLC的治疗的治疗EGFR-TKIEGFR-TKI、ALKALK耐药的探讨：无论耐药的探讨：无论EGFREGFR、ALKALK治疗都会发生耐药，治疗都会发生耐药，包括靶基因的改变包括靶基因的改变( (耐药突变、基因剪切、基因扩增耐药突变、基因剪切、基因扩增) )和旁路信号和旁路信号通路激活，明确引起耐药的特定性生物标志物是临床克服耐药的通路激活，明确引起耐药的特定性生物标志物是临床克服耐药的关键。关键。EGFREGFR耐药大部分是由于耐药大部分是由于EGFREGFR的结构域的二次突变，的结构域的二次突变，T790MT790M突变，突变，

17、ALKALK的的L1196ML1196M突变。突变。旁路激活具有显著的异质性旁路激活具有显著的异质性 HER-2HER-2基因扩增、基因扩增、METMET基因扩增、基因扩增、BRAFBRAF突变、突变、 PIK3CA PIK3CA突变、突变、NF1NF1缺失、和缺失、和AXLAXL上调为上调为EGFREGFR耐药的主要机制，耐药的主要机制，其他还包括基因多态性导致凋亡阻滞其他还包括基因多态性导致凋亡阻滞BIMBIM异构体缺乏异构体缺乏BH3BH3促凋亡结促凋亡结构域、构域、CRIPTO1CRIPTO1过表达和上皮间质转化过表达和上皮间质转化(EMT)(EMT)；EGFREGFR信号激活、信号激

18、活、KITKIT基因扩增、基因扩增、KRASKRAS突变、突变、IGF-1IGF-1信号通路激活等是信号通路激活等是ALKALK耐药的主要机耐药的主要机制。制。 肺癌治疗-NSCLCNSCLCNSCLC的化疗的化疗1.1.晚期晚期NSCLCNSCLC的一线化疗方案的一线化疗方案（1 1）GPGP方案方案（2 2）TPTP方案方案（3 3）PCPC方案方案（4 4）NPNP方案等方案等 肺癌治疗-NSCLC肺癌治疗-SCLCSCLCSCLC化疗化疗期期 首选手术联合辅助化疗首选手术联合辅助化疗、期期 我国指南推荐放化疗联合，可选择同步、序我国指南推荐放化疗联合，可选择同步、序贯；序贯治疗推荐贯；

19、序贯治疗推荐2 2周期诱导化疗后同步放化疗；经过周期诱导化疗后同步放化疗；经过规范治疗达到疾病控制者推荐预防性头颅预防性放疗。规范治疗达到疾病控制者推荐预防性头颅预防性放疗。期期 化疗为主的综合治疗以改善生活质量，一线推荐化疗为主的综合治疗以改善生活质量，一线推荐化疗方案：化疗方案：EPECIPICEPECIPIC。3-63-6个月疾病进展者推荐拓扑替康伊立体康、吉西他滨、个月疾病进展者推荐拓扑替康伊立体康、吉西他滨、紫杉醇类等。紫杉醇类等。6 6个月以后进展可选择原方案化疗，或进入临床研究个月以后进展可选择原方案化疗，或进入临床研究肺癌治疗-SCLC新药研究新药研究化疗新药的研究一直是化疗新

20、药的研究一直是SCLCSCLC研究领域的重点，目研究领域的重点，目前被用于前被用于SCLCSCLC的新药主要有苯达莫司汀、贝洛替的新药主要有苯达莫司汀、贝洛替康、吡铂、长春氟宁、达依泊汀、氨柔比星、洛康、吡铂、长春氟宁、达依泊汀、氨柔比星、洛铂、铂、S-1S-1、卡巴他赛等，其中氨柔比星研究最为、卡巴他赛等，其中氨柔比星研究最为广泛。还包括今年广泛。还包括今年ASCOASCO报道的异环磷酰胺代谢物报道的异环磷酰胺代谢物帕里伐米。帕里伐米。肺癌治疗-SCLC的靶向治疗的靶向治疗靶向治疗靶向治疗- -任重道远任重道远 TP53TP53、RB1RB1是最常见的基因是最常见的基因突变、其它还包括突变、

21、其它还包括FGFR1FGFR1、SLIT2SLIT2、PARP1PARP1、EZH2EZH2、SOX2SOX2、PI3KPI3K等组蛋白修饰。等组蛋白修饰。PI3KPI3K等组蛋白修饰靶等组蛋白修饰靶向药物最有前途，此外舒尼替尼、向药物最有前途，此外舒尼替尼、BIBF1120BIBF1120都取都取得一定的疗效。得一定的疗效。免疫靶向治疗免疫靶向治疗- -希望之星希望之星 以以PDL-1PDL-1为代表。为代表。肺癌治疗-PS评分 0分 正常生活； 1分 症状轻，生活自在，能从事轻体力活动； 2分 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%； 3分 肿瘤的症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理； 4分 病重卧床不起； 5分 死亡。 肺癌治疗-NSCLC靶向治疗 肺癌治疗-NSCLC肿瘤类型一线化疗方案体力状态0-1的晚期或复发性（非鳞癌）NSCLC患者贝伐单抗+化疗或单独化疗EGFR敏感突变患者厄洛替尼、阿法替尼ALK重排克唑替尼非鳞状肺癌顺铂/培美曲塞鳞状肺癌顺铂/吉西他滨肺癌治疗-NSCLC靶向治疗一线治疗一线治疗NSCLC靶向治疗-ALK阳性 EGFR靶向治疗进展后序贯治疗ALK靶向治疗进展后序贯治疗LOGO欢迎批评指正！欢迎批评指正！