围手术期心血管疾病风险评价课件.ppt

1、 精医 重德 和谐 包容 老年非心脏手术围手术期心血管疾老年非心脏手术围手术期心血管疾病风险评估病风险评估 围术期心脏危险围术期心脏危险 ? 世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%11%，死亡率0.8%1.5% ? 在这些并发症中，42%属于心脏并发症 ? 出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度 为什么围术期容易发生心脏事件为什么围术期容易发生心脏事件 ? 非心脏手术后 心脏事件并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。 ? 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波

2、动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。 心血管医生临床上常遇到的问题 被邀会诊 能否进行？能否进行？ 手术安全性如何？手术安全性如何？ 术前术后怎样用药？ 如何降低手术风险？ 患者非心脏手术 会诊！心脏内科医师日常的烦琐工作 心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。 如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。

3、也是相关科室医生不能回避的临床问题。 心血管评估内容心血管评估内容 ? 对患者一般情况和手术风险的评估 ? 外科手术前心脏评估步骤 ? 具体疾病的评估 ? 围手术期的治疗 对患者情况和手术风险的评估对患者情况和手术风险的评估 ? 对患者一般情况的评估（病史和查体） ? 外科手术的风险 并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者 : ? 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 ? 失代偿性心衰 ，如心功能级，恶化和新发心衰 ? 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 ? 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄 患者一般评估（病史）患者一般评估（病史） 1.心功能状态评

4、估 NYHA I-IV级 收缩期心衰（EF值） 舒张期心衰 2.心律失常（恶性） 缓慢型 快速型 3.血压状态 4.心肌损伤标志物 心肌酶学 脑钠肽 心脏功能评估心脏功能评估 心脏基本状态评估 ? 功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标. ? 功能状态可用代谢当量（ METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀10，良好710，中等47，差10METs），中等（4-10METs),差（4METs） ? 4METs则临床危险性较小 心血管危险性评估心血管危险性评估 识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择

5、合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要。 建议用RCRI方法评估（表1、2）。手术种类与心血管危险程度分级见表3 表1: 改良心脏危险指数(RCRI) 参数 计分 高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术） 1 缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛） 1 慢性心力衰竭病史 1 脑血管病史 1 需胰岛素治疗的糖尿病 1 术前肌酐2.0mg/dl 1 总计 6 表2 根据危险评分确定心脏并发症发生率 分级 计分 心脏并发发症发生率 1级 0分 0.4%（低危） 2级 1分 0.9%（低危） 3

6、级 2分 6.6% 4级 ? 3分 11.0% 注意：该评分不适用于进行大血管手术病人 非心脏手术的评估流程 已知有CAD风险或有CAD分险的病人（第一步） 急诊手术 临床危险分层 准备手术 是否有ACS(第二步 评价并治疗 评估术前MACE的风险 （第三步） 低风险 ( 100 bpm ) ? 有症状的各类心动过缓 ? 近期出现的室性心动过速 严重的瓣膜疾病 ? 严重的主动脉瓣狭窄 (主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg, 瓣口面积小于 1.0 cm2, 或有典型临床症状 ) ? 有症状的二尖瓣狭窄 (progressive dyspnea on exertion, exertional

7、presyncope, or HF) CCS indicates Canadian Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association. *According to Campeau.10 ?May include stable angina in patients who are unusually sedentary. ?The ACC National Database Library defines re

8、cent MI as more than 7 days but within 30 days) ? 如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到 1 。 第三步 患者进行的是低风险手术吗？ 术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤 表3 手术种类与危险程度分级 高危 （心脏事件 5%） 中危 （心脏事件 1% ，5%） 低危 （心脏事件 10，良好710，中等47，差70岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为增加围手术期风险的危险因素

9、。 处在危险中的心肌数量 心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量 患者的心室功能如何 患者是否得到最佳的药物治疗 冠心病和 拟诊冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确 非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限 具体疾病的评估 -冠心病冠心病 1、预防交感神经系统活性增加：手术前解除焦虑紧张，适当镇静。术中吸入麻醉药和 阻滞剂能预防应激反应和儿茶酚胺释放。如术前应用 阻滞剂，术中应持续应用并维持到术后。 2、降低心率：降低心率可增加缺血心肌的氧供和氧需， 阻滞剂。 3、维持冠脉灌注压：补液，降低吸入麻醉药浓度。 4、降低心肌收缩性： 阻滞剂 5、防止心肌梗死 冠心病患者围手术

10、期力争达到的目标 对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟 14 天和 30 天 对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟 365 天 如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 天 对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术 对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心脏手术 既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机 对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非

11、心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益 对于植入冠脉支架但必须停止 ADP血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始ADP血小板受体阻滞剂治疗 在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定 对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林 对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益，除非缺血事件的风险超过外科出血的风险 围手术期冠心病的药物治疗 抗血小

12、板药物 ACCAHA围术期? ?受体阻滞剂应用指南 27 正在应用受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或有其他适应症的患者进行外科手术时，应当继续使用受体阻滞剂。 如在中等风险手术术前评估中识别出CAD或高心脏风险（存在1个以上临床危险因素），可以建议和观众使用受体阻滞剂。 开始剂量和增加剂量： 如有受体阻滞剂适应证，尽可能在择期手术前数天?数周开始服用， 逐渐加量到心率达6080次分,且无低血压；术中和术后仍需继续 应用受体阻滞剂控制心率 停药： 受体阻滞剂应逐渐减慢以尽可能降低撤药风险 注：新版ACCAHA指南指出，不逐渐加量而直接常规应用大剂量受体阻滞剂是无益的，且对当前没有服用

13、受体阻滞剂而接受非心脏手术的患者可能有害 ACCAHA他汀治疗指南 1.对已知有血管疾病、LDL升高或其他试验明确缺血的患者，术前应尽可能早开始他汀类治疗 2.对准备接受非心脏手术，且正在服用他汀类的患者，应继续给予他汀治疗 3.对准备接受血管和中度风险手术的患者也应考虑给予他汀治疗 1级或2级高血压（收缩压小于180mmhg，舒张压小于110mmhg）并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素 抗高血压的药物在围手术期应继续使用 -受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率 3级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在益处与推迟手术

14、的风险 有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关。一些学者建议在手术当时凌晨停用ACEI或ARB，在术后只有在患者血容量恢复正常后才考虑重新使用，以降低围手术期肾功能衰竭的风险 具体疾病的评估具体疾病的评估-高血压高血压 术后血压升高通常发生在手术后数小时内，术后血压急剧升高同样可以出现靶器官损害，而且，术后高血压可导致手术切口出血。因此术后已经给予充分镇静和镇痛治疗的患者，仍出现血压急剧升高，应该按照高血压急症处理，积极给予静脉降压治疗。 术后高血

15、压患者通常存在高儿茶酚胺血症，作为受体和受体阻滞剂，拉贝洛尔是控制术后高血压急症的常用药物；其他可选择药物包括硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平等。 如果患者术后血压持续升高或者此前有明确的高血压病史，在病情稳定后应逐渐过渡到长效口服降压药为主的降压治疗方案。 术后高血压的处理 多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不良有关。术前必须找出心衰的原因，提供关于围手术期心衰和死亡风险的线索 心电图:心率、心律、传导、心肌缺血等 胸部X线检查：肺淤血、肺水肿 心脏超声：了解心脏结构、功能、瓣膜情况、心包情况、室壁运动有无失调 血气分析: 判断组织灌注指标的重要手段 心力衰竭标志物： BNP400ng/L 心肌

16、坏死标志物：肌钙蛋白测定 血流动力学监测：漂浮导管 具体疾病的评估具体疾病的评估-心衰心衰 辅助检查 控制基础病因和诱因 缓解心衰各种症状 稳定血流动力学状态 纠正水、电解质文紊乱和维持酸碱平衡 保护重要脏器 治疗原则 机械通气：可降低心脏前、后负荷，有利于缓解呼吸机械通气：可降低心脏前、后负荷，有利于缓解呼吸困难，纠正低氧血症，改善血流动力学 药物治疗：利尿剂、血管扩张药物、正性肌力药物 急性心衰的机械辅助治疗：主动脉内球囊反搏；心室辅助装置 治疗措施 围手术期急性心力衰竭的处理 具体疾病的评估-心肌病心肌病 缺乏循证医学证据，应努力在手术前明确心肌病病因，有利于术中和术后静脉内输液的处理。

17、有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室功能的评估 ，量化收缩功能和舒张功能障碍的程度 严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术 经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征 二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益 具体疾病的评估具体疾病的评估-瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病

18、动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持 续性室速不增加非心脏手术术后心脏并发症 室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，并不 增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不需要治疗，除 非危及患者血流动力学 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤 完全性房室传导阻滞，会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏 心律失常和传导阻滞 分类 原因及诱因 举例或机制 患者相关因素 基础心脏病 冠心病、心肌病、心衰 中枢神经系统疾病 脑卒中、蛛网膜

19、下腔出血 高龄 50岁为围手术期房颤危险因素 麻醉相关因素 全麻用药 全麻药物 硬膜外麻醉 引起缓慢心律失常 电解质紊乱及酸碱失衡 低钾、低镁、低氧血症 中心静脉置管 颈动脉窦刺激 手术相关因素 颈动脉手术 刺激迷走神经引起缓慢心律失常 非心脏胸腔手术 直接刺激心脏 腹部手术 手术应激 围手术期心律失常常见原因及诱因 围手术期房颤患者相关危险因素围手术期房颤患者相关危险因素 男性 高龄；年龄50岁，围手术期房颤发生率增加 基础心律失常病史 充血性心力衰竭病史 其他：包括基础心瓣膜病、贫血、哮喘、术后心率72次/分、术前心电图P-R间期延长、术后疼痛、低血容量、低体温、糖代谢紊乱、电解质紊乱（低

20、钾、低镁等） 围手术期房颤 围手术期房颤是最常见的围手术期室上性快速心律失常 卒中风险评估卒中风险评估 房颤患者栓塞的评估 围手术期房颤 处置策略 血流动力学稳定 控制心室率并治疗基础病因及诱发因素；如呼 吸衰竭、心肌缺血、电解质紊乱等。对于无症 状者或症状轻微者，并不推荐复律，在潜在病 因诱因纠正后，房颤可自行转律。如不纠正诱 因，药物转律后常无法维持窦性心律。 药物选择：受体阻滞剂，地尔硫卓，洋地黄制 剂（地高辛围手术期应激状态下效果不佳，仅 用于房颤合并心力衰竭的情况）。 症状严重或难以 考虑药物转律；可用普罗帕酮，胺碘酮。如出 控制心室率 现血流动力学不稳定，应及时电复律。 围手术期房

21、颤处理 如无禁忌，围手术期房颤持续48小时，需考虑抗栓治疗预防卒中。房颤转律后，应继续抗栓治疗至少4周；如存在卒中危险因素，抗栓时间应延长。 血栓栓塞 手术和出 术前处理 术后处理 风险 血风险 低 低 维持原抗凝方案不变； 维持原抗凝方案不变 手术当日查INR 低 高 术前5天停华法林；停 术后1-2天（至少12h）根 华法林2天后低分子肝 据情况重启低分子肝素或 素IH qd至术前12h或普通 普通肝素（剂量同术前） 肝素（70u/kg维持APTT 并重叠华法林，INR达标 50-70s）至术前4h 后单用华法林 高 高或低 术前5天停华法林；停 术后1-2天（至少12h）根 华法林2天后

22、低分子肝 据情况重启低分子肝素或 素IH q12h至术前12h或 普通肝素（剂量同术前） 普通 肝素（70u/kg维持 并重叠华法林，INR达标 APTT50-70s）至术前4h 后单用华法林 接受华法林治疗房颤患者围手术期抗凝策略 通常情况下， INR（国际标准化比值） 1.5手术可安全进行；如果 INR未能降至目标水平而且手术紧急，可考虑给予维生素 K11-2mg或新鲜冰冻血浆。 分类 常见病因 针对心律失常的处理 窦性心动过速 失血、低血容量、贫血 无特殊处理，病因治疗 发热、疼痛、心力衰竭 房性早搏 手术应激、电解质紊乱 通常情况无特殊处理；有症 状者可考虑阻滞剂 房性心动过速 心肌缺

23、血、电解质紊乱 无症状者无特殊处理；有症 状者可给予维拉帕米；普罗 帕酮、胺碘酮也可考虑 其他围手术期室上性快速心律失常常见病因及处理其他围手术期室上性快速心律失常常见病因及处理 分类 常见原因 针对心律失常的处理 窦性心动过缓 药物、心肌缺血、低体温 无症状者无需治疗；有症状、低 血压者，可首先给予阿托品静推； 如无效，可考虑异丙肾上腺素、 多巴胺或肾上腺素；考虑临时起搏 I度AVB 药物、心肌缺血、电解质 通常无需特殊处理；密切观察阻滞 紊乱 程度有无加重 II度I型AVB 药物、心肌缺血、电解质 通常无需特殊处理；密切观察阻滞 紊乱 程度有无加重 II度II型AVB 药物、心肌缺血、电解

24、质 考虑静脉临时起搏 紊乱 III度AVB 药物、心肌缺血、电解质 考虑静脉临时起搏 紊乱 缓慢心律失常围手术期常见病因及治疗缓慢心律失常围手术期常见病因及治疗 风险较高 风险较低 脐部以上手术 脐部以下手术，尤其下肢手术 单极电刀 双极电刀 电刀放电时间长 电刀放电时间短 起搏器植入患者术中电磁干扰风险 植入心脏电子器械患者围手术期处理 植入起搏器患者，关闭其感知功能，工作模式调整为VOO或DOO 植入起搏器患者，关闭其频率适应性起搏功能 植入ICD患者，关闭其快速心律失常识别功能 术前处理 电刀术中操作 尽量使用双极电刀 如不得不使用单级电刀，电刀与皮肤电极板构成的回路远离起搏器脉冲发生器

25、（电刀电流距脉冲发生器15mm） 尽量缩短电刀放电时间（ 5秒） 尽量降低电刀放电能量 将回路电极板粘贴在患者下肢 血栓与出血风险评估 （一）、血栓风险评估 血液高凝状态 凝血激活 雌激素应用 家族史 肾病综合征 输血 易栓症 高龄40 years 制动 肿瘤压迫淋巴血管 心肌梗塞 心力衰竭 瘫痪卧床 创伤 手术 DVT病史 中心静脉置管 肿瘤放疗或化疗 Circulatory stsdsis 静脉血流瘀滞 血管内皮损伤 栓塞机制 对每一位住院患者应评估VTE的风险 患者 内科 外科 治疗相关 ?卧床3d ?VTE病史 ?40岁 ?脱水 ?肥胖（BMI30kg/m2 ?遗传性或获得性易栓病 ?

26、妊娠及分娩 ? ?恶性肿瘤 ?急性内科疾病 ?肾病综合征 ?MDS ?PNH ?静脉曲张 ?炎性肠病 ?危重疾病 ?脑卒中 ? ?手术 骨科 普外科 胸外科 泌尿外科 神经外科 心脏外科 妇产科 ?创伤 ? ?肿瘤化疗 /放疗 ?激素替代治疗 雌激素或孕激素替代治疗 选择性雌激素受体调节剂 ?促红细胞生成素 ?中心静脉置管 ?机械通气 ?. 血栓与出血风险评估 （一）、血栓风险评估 血栓与出血风险评估血栓与出血风险评估 围术期血栓栓筛风险危险分层 危险分层 机械性心脏瓣膜 房颤 静脉血栓栓塞症 高危 机械性二尖瓣或球笼/斜盘主动脉瓣；近期（3个月内）的中风或短暂性脑缺血发作 CHADS2评分5

27、分；近期（3个月内）的中风或短暂性脑缺血发作；风湿性瓣膜心脏病 近期（3个月内）的VTE;显著血栓形成倾向（例如蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏，抗磷脂抗体综合征，纯合子LeidenV因子） 中危 双叶机械性主动脉瓣伴有下述一项或多项危险因素；房颤、中风或短暂性脑缺血发作、充血性心力衰竭、年龄75岁 CHADS2评分3-4分 既往3-12个月内的VTE;非显著性血栓形成倾向（例如杂合子LeidenV因子或凝血酶原基因突变）再发VTE;活动性癌症 低危 无血栓栓塞危险因素的双叶机械性主动脉瓣 CHADS2评分0-2分 12个以前的VTE 注：CHADS2：充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁，糖尿病和

28、中风或短暂性脑缺血发作；VTE:静脉血栓栓塞症 （一）、血栓风险评估（一）、血栓风险评估 静脉血栓风险危险分度 （据手术时间、危险因素、年龄、分度） （一）、血栓风险评估（一）、血栓风险评估 血栓与出血风险评估血栓与出血风险评估 低度危险：手术时间30分钟；无危险因素*；40岁 中度危险：?手术时间30分钟；无危险因素；40岁 高度危险：手术时间60岁；?手术时间30分钟；有危险因素； 4060岁 极高度危险：骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤；手术时间30分钟；有多项危险因素；40岁 对每一位住院患者同样评估潜在出血风险 ?患者因素：年龄75岁；凝血功能障碍 ?基础疾病 ?活动性出血，既往颅内出

29、血史或其他大出血史 ?未控制的高血压（SBP180mmHg或DBP110mmHg） ?可能导致严重出血的颅内疾病 ?糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。 ?合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等 ?操作因素：4h前或12h内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉 （二）、出血风险评估（二）、出血风险评估 手术出血风险 风险分级 手术类型 高危 颅内或脊髓手术；大血管手术（腹主动脉瘤，主股动脉搭桥）；大泌尿外科手术（前列腺切除和膀胱癌切除）；大的骨科手术（髋/膝关节置换）；肺叶切除；肠胃和手术；永久性起搏器或除颤器；择期手术（大结肠息肉切除） 中危 其他腹部手术；其他胸部手术；其他骨

30、科手术；其他血管外科手术；择期小息肉切除术；前列腺穿刺；颈部穿刺 低危 腹腔镜胆囊切除术；腹腔镜疝修补；非白内障眼科手术；冠脉照影；胃镜或肠镜；胸穿；骨穿等 极低危 拔牙；皮肤活检；白内障手术 （二）、出血风险评估 应根据不同危险程度选择预防措施 低危 中危 高危 ?小手术 ?内科患者 ?能够活动 ?外科手术伴有VTE风险 ? 普外科，脊柱外科 ? 妇科、泌尿外科 ? 心、胸、血管外科 ?内科，卧床或危重患者 ?伴有其他高危因素 ?全髋关节置换手术 ?全膝关节置换术 ?髋部骨折、大创伤、脊髓创伤 ?盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术 一般预防（尽早活动，避免脱水） 抗凝药物预防 有禁忌症时物理治疗 药物预防加机械性物理预防 出血风险 物理预防，出血风险降低后联合药物预防