糖尿病视网膜病变研究进展课件.ppt

1、糖尿病性视网膜病变Diabetic Retinopathy DR讲课内容v糖尿病概述糖尿病流行病学v眼部影响v糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗v小结概 述v糖尿病（diabetes）遗传因素遗传因素环境因素环境因素v发病率在全球范围呈上升趋势概 述v糖尿病的蔓延 与以下是有关联的肥胖、暴饮、暴食缺少运动高血压 等概 述v糖尿病主要病理特征：血糖高血糖高糖尿病糖尿病讲课内容v糖尿病概述糖尿病流行病学v眼部影响v糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗v小结糖尿病流行病学v我国糖尿病患者日益增多（患病率）v1963年全国13省市调

2、查：0.6%v1978年上海10万人调查：1.12%v1994年北京25岁以上2万人：3.44 % v2002年 3%-7%v2010年 预计 14%v2025年, 世界DM病人由1995年的1.25亿上升到2.99亿v21世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲）v-中国每年新诊断DM至少100万讲课内容v糖尿病概述糖尿病流行病学v眼部影响v糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗v小结糖尿病对眼部的影响 Eyeball is similar to camera Cornea and lens Retina=film 糖尿病对眼部的影响 讲课内容v糖尿病概述糖

3、尿病流行病学v眼部影响v糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗v小结第一疾病第一疾病糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变第一原因第一原因我国的DR 发生情况v全国糖尿病调查（2003 年）显示：我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3% 糖尿病双目失明1.1%vDM治疗的水平提高，人口寿命vDR致盲 .v病程v血糖发现时间，不是患病时间妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）蛋白尿的出现是PDR加重的信号）v高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积一种独立损害视力的危险因素讲课内容v糖尿病概述糖尿病流行病学v眼部影响v糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表

4、现DR的治疗v小结DR的发病机理及病理过程v高血糖 视网膜缺血、缺氧周细胞丧失周细胞丧失内皮细胞增生内皮细胞增生基底膜增厚基底膜增厚官腔狭窄官腔狭窄闭塞闭塞视网膜缺血视网膜缺血缺氧缺氧新生血管新生血管牵拉性牵拉性视网膜脱离视网膜脱离出血出血青光眼青光眼DR的基本病变v毛细血管内皮细胞破坏v周细胞的选择性减少甚至消失v细胞移行、增生v新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离讲课内容v糖尿病概述糖尿病流行病学v眼部影响v糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗v小结多数患者没有任何临床症状！多数患者没有任何临床症状！ 糖网病是导致失明的无形杀手！糖网病是导致失

5、明的无形杀手！严重视力下降严重视力下降 眼底表现视盘Optic discMacula lutesFovea centralis分型分期视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增生型IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离增殖前preproliferativebackgroudproliferative 非增殖型病变：（nonproliferative diabetic retinopathy NPDR）v微血管瘤microaneurysmv出血hemorrhagesv硬性渗出hard exudatesv软性渗出/棉绒斑cott

6、on-wool spotsv水肿edemav血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细v黄斑病变NPDR微血管瘤 microaneurysmv视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样v眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管 、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆vFFA(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光vMicroaneurysm 是DR出现多少和变化反映了病变轻重和进展并非糖尿病所特有NPDR 出血v出血：位于retina 各层小点状或圆形出血v多位于视网膜深层条状或火焰状的

7、出血v浅层大片的内界膜下出血视网膜前出血vFFA低荧光v出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光而微血管瘤则多为高荧光硬性渗出 hard exudatesv机理：血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积v眼底表现：边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布vFFA：不显影NPDR棉绒斑 cotton-wool spotsv机理：毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂轴浆流受损而形成白色羽毛状v眼底表现：白色棉絮样团块，常位于血管分叉处vFFA：毛细血管非充盈区的低荧光vCotton-wool spots 是 retina 缺血、缺氧加重的标志

8、水肿 edemav机理：血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retina edema , 以macula最容易受累v眼底表现：retina 局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿vFFA：水肿区可见fluorescein 逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，cystic macula edema 呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光毛细血管闭塞 capillary closurevFFA显示无灌注区（低荧光）随病变加重，由少到多视网膜血管改变v静脉：扩张，粗细不均v动脉：变细v视网膜内微血管异常 IRMA intra-retinal microvascular

9、 abnormalities NPDR 黄斑病变黄斑病变v黄斑病变黄斑病变 ：1）黄斑水肿 早期见视网膜增厚2）黄斑缺血3）脂类渗出FFA：毛细血管无灌注OCT: 视网膜增厚 中心凹消失等增殖型病变增殖期proliferative diabetic retinopathy PDRv新生血管neovascularizationv玻璃体积血vitreous hemorrhagesv视网膜增殖膜proliferative membranev牵拉性视网膜脱离 tractional retinal detachmentPDR新生血管neovascularizationv树枝状、网状v位于optic di

10、sc-NVDv位于其他视网膜 elsewhere-NVEvFFA：迅速大量渗漏荧 光素，呈高荧光糖尿病致盲过程正常人 糖尿病患者 非增生期 增生期 终末期（RD NVG）国际标准分级2002年v五级无明显DR 不治疗 6月-1年查眼底轻度NPDR 药物 3-6个月检查一次中度 治疗 1-3月检查一次 进展激光重度非增殖性糖网病 四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血； 2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变； 1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常 立即激光增殖性糖网病 新生血管形成； 玻璃体内出血，视网膜前出血 激光 视网膜脱离 玻璃体出血多 手术+激光 vOCT（光学相干断层扫描）讲课

11、内容v糖尿病概述糖尿病流行病学v眼部影响v糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗v小结v药物治疗改善视网膜营养供需失调的状态激光治疗v视网膜周边v新生血管v疗效确定激光治疗v局部: 封闭渗漏点 需FFA 50-100 m光斑，0.05-0.1s 能量以使Ma呈白色/变黑为准 绿光最好v格栅: 治疗弥漫ME 50-100 m光斑 弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区 黄斑无血管区外或黄斑中心500 m外 光斑由内向外平行乳斑束排列2-3排,间隔1光斑直径 时间0.05-0.1s 能量以使R呈浅灰或灰色为准v全视网膜光凝PRPPRP原则v视盘上下鼻侧距视盘1PD 颞侧上下血

12、管弓以外到赤道 光凝斑间隔1-2个光凝斑 每次光凝斑数300-500个 一般分3-5次完成,间隔1-2周 完成PRP后总光斑数为1500-2000个v激光参数：光斑:后极 100-200 m 中周 300-400m 远周 500m以上 暴光: 0.1-0.3s 输出: 200-500mw, vIII级光凝斑为准激光治疗要点v激光是治疗PDR和CSME的有效手段vPDR施行PRPvCSME：局部或格栅样光凝v有PDR和CSME ： 黄斑局部或格栅样光凝+PRPv不严重的PDR要权衡激光对视力的益处和损害v激光治疗后定期复查,如高危特征没有减退或再次进展,需补充光凝眼科治疗： 手术（住院）v现代玻

13、璃体视网膜手术玻璃体出血增殖膜牵拉性视网膜脱离等巨大裂孔视网膜脱离等玻玻 璃璃 体体 手手 术目的术目的v去除混浊的屈光间质，防止纤维组织v解除牵引，防止黄斑水肿、网膜脱离v破坏NV生长的支架v防止玻璃体内的血液对视网膜的毒性v形成液体腔，便于操作、眼内填充v加速玻璃体积血的吸收手术指征v浓重VH 看不清眼底v累及黄斑的TRDv伴有裂孔的TRDv进行性纤维血管性增殖v虹膜红变VH影响光凝治疗v血影细胞青光眼v浓厚黄斑前出血v由于黄斑前玻璃体收缩引起的ME手术时机手术时机v玻璃体积血， 6-8周未吸收 PRP 1-3月v立即手术牵引性黄斑脱离 对侧眼的视力很差， 进展的虹膜新生血管,B牵网或NB

14、V长入玻璃体手术方法手术方法 v 标准三切口v 防止术后NV新生，保留晶体v 低吸引力、高频率v 分离视网膜前新生血管膜，解除牵引v 周边孔，巩膜外加压术、冷凝、环扎v 眼内填充PDR玻璃体切除术技术要点v易出血v膜剥除不强求彻底松解牵引,切除,分割防止发生医源孔v寻找间桥切断与VB联系v容易发生术后高眼压玻璃体切割术vPDR是玻璃体手术的主要适应症之一v玻璃体手术PDR 切实可行 收效迅速 减缓和防治失明格栅样光凝）TA ） 、Avastin v玻璃体切除+ 内界膜剥离术TA Avastin 4个附加要点v白内障：是普遍导致视力差的疾病治疗效果良好应该先治疗黄斑白内障手术有的可能恶化黄斑病变

15、4个附加要点v青光眼：新生血管性青光眼很难治疗v光凝法、冷冻法v小梁切除术v引流阀v预后差4个附加要点v足部并发症：可以避免，避免溃疡和截肢v心脏： 70%DM死于心脏病发作长期观察心功能讲课内容v糖尿病概述v眼部影响糖尿病流行病学v糖尿病视网膜病变（DR）DR的发病机理及病理过程DR临床表现DR的治疗v小结小结vDR是严重影响视力的DM微血管并发症v非增殖型：microanuerysm, hemorrhage,hard exudate,retinal edema，cotton wool spots，IRMAv增殖型：neovascularization, hemorrhage in vitr

16、eous, proliferative membrane,tractional retinal detachmentv治疗NPDR PDR 视网膜光凝术及玻璃体切割术成功v95%的眼睛可以保留满意的视力v5%的眼睛会严重失去视力或造成眼盲v早诊断会有更好的效果，强调筛查v了解DM并加上适当的治疗，正常生活目前对DR的处理v临床上主要处理终末期患者PDR新生血管性青光眼v只能挽救极少量的视力，甚至丧失视力v从临床角度处理DR是不够v从公共卫生的角度来看问题眼科医师在防治DR中的作用v继续在处理疑难病症中发挥作用v从公共卫生的角度出发，发挥积极的作用，关注点不仅仅是个别的病人，而是人群，包括病人和正常人。v与其他人员包括内分泌科医生全科医生健康工作者共同工作v在防治DR中起主导作用FFA 积极进行激光治疗积极进行激光治疗