脊髓损伤的康复护理2课件.ppt

1、脊髓损伤的康复护脊髓损伤的康复护理理 主讲人：袁小冬主讲人：袁小冬概念 是直接暴力或间接暴力作用于正常脊柱和脊髓是直接暴力或间接暴力作用于正常脊柱和脊髓组织，导致机体出现不同程度的损害，损伤组织，导致机体出现不同程度的损害，损伤平面以下脊髓神经（运动、感觉、括约肌及平面以下脊髓神经（运动、感觉、括约肌及植物神经）功能的障碍，常造成截瘫或四肢植物神经）功能的障碍，常造成截瘫或四肢瘫，是一种严重的致残性损伤。瘫，是一种严重的致残性损伤。脊髓损伤的完全性评定脊髓损伤的完全性评定1 不完全性损伤：在脊髓神经平面以下包括最不完全性损伤：在脊髓神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动。低位的骶段保留

2、部分感觉或运动。2 完全性损伤：指最低骶段的感觉和运动功能完全性损伤：指最低骶段的感觉和运动功能完全丧失。完全丧失。3 部分保留带：指在脊髓神经平面以下一些皮部分保留带：指在脊髓神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配，有部分感觉和节和肌节保留部分神经支配，有部分感觉和运动功能的节段范围。运动功能的节段范围。内容介绍1 体位护理 2 膀胱功能训练、3并发症的预防与护理4肠道功能训练5 饮食护理6 心理护理体位护理仰卧位上肢 上肢的位置可以随意放置截瘫下肢 伸髋并稍外展，伸膝但避免过伸，踝背屈至中立位，在两腿之间放一枕头，两侧髋关节外侧各放一小枕，以保持髋关节的外展而不旋转。床的尾部放12个枕

3、头，可保持踝关节的中立位。侧卧位上肢 下肩前屈，稍屈肘，前臂旋前，在胸壁和上肢之间放一枕头，或随意放置。侧卧位侧卧位下肢 双下肢稍屈髋， 屈膝，踝背伸，双下肢之间放12个枕头，上面的腿稍后于下面的腿，使上面的肢体轻压在下方的肢体上。踝关节要保持90度，在脚底和床架之间增加软垫，保持 踝关节的的角度。 四肢瘫四肢瘫仰卧位仰卧位上肢 肩可以随意放置在内收位，中立位或前伸的位置，肘伸直，腕背伸约3040度，手指稍屈曲，拇指対掌。仰卧位仰卧位下肢 伸髋并稍外展，伸膝但避免过伸，踝背屈至中立位，在两腿之间放一小枕，以保持髋关节的外展而不旋转。床的尾部放12个枕头，可保持踝关节的中立位。侧卧位侧卧位上肢下

4、面的手臂 肩前伸并屈曲90度，以防身体直接压在肩上，肘关节屈曲，前臂旋后，在胸壁和上肢之间放置12个枕头。上面的手臂 肩同上，但肘伸展并旋前，用枕头支持侧卧位侧卧位手臂。腕背伸约3040度，手指稍屈曲，拇指対掌。对佩戴颈部支撑架的病人，在胸部放12个枕头仰卧位，增加卧位的耐力以便安睡。下肢 双下肢稍屈髋，屈膝，踝背伸，双下肢之间放12个枕头，使上面的腿稍后于下面的腿，使上面的肢体轻压在下面的肢体上。踝关节要保持90度，在脚底和床架之间增加软垫，保持踝关节的角度。膀胱功能训练目的 定期排空膀胱，维持膀胱功能，保护肾脏功能。膀胱的位置 耻骨后方（充满尿液后可在下腹部摸到）膀胱的功能 储存尿液，膀胱

5、的容积是300500ml。排空尿液，若膀胱太胀（大于500ml）会造成膀胱乏力的后遗症。膀胱训练的步骤膀胱训练的步骤1 饮水训练的目的：避免膀胱过度扩张及小便太少。（1）为了保持每日有15002000ml的尿量，希望每日的饮水量（包括三餐及水果）大约在15002000ml。（2）每日饮水量希望在清晨7时到晚上9时止（9点之后尽量避免再喝水，以免小便过多）规律的平均给予，每小时约100150ml左右 2 解尿训练的目的：定期排空膀胱以防止膀胱过度扩张及尿路感染。（1）初期间歇导尿每4小时一次，以后根据残余尿量调整膀胱训练的步骤膀胱训练的步骤（2）为了训练病人能有解小便的机会和能力，希望再度间歇导

6、尿前30分钟诱导法再解小便。诱导法因人而异，可分为两类(1)刺激膀胱的反射性收缩；（2）增加腹压。注意事项1 训练期间勿饮用利尿的饮料及食物如可乐，茶，咖啡，西瓜等，多吃丰富含维他命C的食物（如番石榴，柳丁，奇异果，酸梅汁等)2 注意有无尿道感染的症状：如尿频，尿浊，血尿，解小便时有灼热感，寒战，发烧。3 执行间歇导尿时需严格执行无菌技术，以防尿路感染。膀胱的护理方法1 留置尿管：尿管定时开放，一般34小时开放一次，定时开放，每日清洗尿道口2次，尿管每周更换一次，尿袋每日更换一次。2 间歇导尿 对病情稳定适当限制饮水量，无泌尿系感染和尿液返流的患者实施科室间歇导尿。3 膀胱训练 盆底肌肉训练，

7、尿意习惯训练，激发技术，Valsalva 屏气法， Crede手压法等。4 定期监测尿常规残余尿量的测定残余尿量的测定 测前先排空膀胱，饮水300500ml，待膀胱患充盈后者取坐位，采用膀胱训练的方法诱导自行排尿后，记录排出量，排尿后立即导尿，测量并记录膀胱内残余尿量。残余尿量大于残余尿量的测定残余尿量的测定150ml,说明膀胱功能差，残余尿量在80150ml，说明膀胱功能中等，小于80ml，说明膀胱功能满意。间歇导尿的次数是按所测的残余尿量决定，残余尿量大于300ml每4小时导一次，200300ml每6小时导一次，100200ml每8小时导尿一次，小于100ml可停止导尿。并发症的预防与护理

8、截瘫尤其是颈脊髓损伤的高位截瘫病人，由于早期治疗护理不当，可发生多系统并发症，如呼吸系统的感染，运动系统肌肉的挛缩，关节变形，泌尿系统的感染，血栓的形成，皮肤压疮等。这些并发症即是病人死亡的原因，也是影响脊髓损伤后病人康复的主要因素。因此要积极预防并发症，一旦发现并发症及早治疗才能使康复计划顺利完成。 1）尿路感染：脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制膀胱松弛，出现充盈性尿失禁 。此期病人因排尿力不足，致大量残留尿。而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素。为了使截瘫病人排尿功能得到恢复，护理人员要对病人进行排尿训练，外力压迫逼尿时要正确应用 腹压，以免因膀胱过度充盈下加压引肾盂

9、积水及逆行感染。采用每隔4小时导尿一次的间歇导尿法可降低泌尿系感染率。有条件的医院也可应用体位移动床使病人在病情允许的情况下定时站立位，可以增加膀胱内沉淀物排出，使残留尿相对减少而预防尿路感染。 并发症的预防与护理（2）褥疮；这是截瘫病人的终身注意的问题。在卧床期除按皮肤护理常规进行护理外还要注意足趾也可因被子的压力造成褥疮的可能。对恢复期病人护理人员要教会病人检查受压皮肤的方法，双手撑起减压的方法及预防褥疮的措施。 （3）解除消化道常见症状，如便秘、大便失禁、肠胀气，肠梗阻也可以应用干扰电疗法及中医按摩针灸技术。（4）深部静脉血栓及肺栓塞：常发生在脊髓损伤后一个月内，护理上要注意观察患者两侧

10、下肢的腿围 ，看是否有水肿出现，尽早应用弹力袜和弹力绷带，早期斜床站立训练，可使截瘫的肢体血管神经舒缩功能得到恢复。 （5）肺部感染：截瘫病人长期卧床或呼吸肌运动障碍，呼吸量减少，咳嗽动作减弱或消失 ，大量呼吸道分泌物排出不畅，并发症的预防与护理引起肺部感染。为预防这一并发症，护理人员要指导病人进行呼吸功能训练，帮助病人排痰时，护理人员用双手紧压患者胁下部，运动和要随患者呼吸节奏，可以使病人将痰咳出。力量不宜过大，以免加重损伤脊神经或导致脊柱骨折。 （6）肌肉挛缩，关节变形：对脊髓损伤早期康复护理极为重要。合理的功能体位，适当的早期被动运动，不仅能促进血液循环，还能防止因长期卧床导致的肌肉挛缩

11、和变形。对于使患者发生痛苦或影响生活能力，影响康复训练的痉挛性肌肉疼痛给予松弛剂治疗。 （7）植物神经紊乱：颈髓6以上损伤致四肢瘫痪的病人，病程中可因损伤以下不良刺激（膀胱充盈、褥疮、肌肉痉挛、便秘）、胃肠道恶性刺激引起患者头痛、大汗、皮肤潮红、心动过速或心率徐缓、血压增高等植物神经反射增加症状，可继发脑血管意外或失明，护理上要注意观察以上症并发症的预防与护理积极采取预防措施。给以降压药物，排除诱因和采用病人直立体位的处理。 （8）异位骨化：多发生在损伤后14个月,患者可出现不明原因的低热,躯干及四肢皮下组织质地较硬的团块,局部炎症反应.一般发病后2周X线才可见阳性结果。心理护理脊髓损伤患者的

12、心理反应从受伤起经历否定沮丧期，冷静再认期，形象重塑期心理反应分型（1）抑郁型：在发生截瘫后，患者一时不适应，产生抑）抑郁型：在发生截瘫后，患者一时不适应，产生抑郁状态，轻者安静，抑制不愉快，对周围环境不感兴趣，郁状态，轻者安静，抑制不愉快，对周围环境不感兴趣，较严重者持久闷闷不乐、忧愁、沮丧、注意力记忆力减较严重者持久闷闷不乐、忧愁、沮丧、注意力记忆力减退，还有些患者自卑、自责，带有自杀念头。退，还有些患者自卑、自责，带有自杀念头。 （2）焦虑型：有些患者对自己残疾产生焦虑情绪，以至）焦虑型：有些患者对自己残疾产生焦虑情绪，以至出现植物神经系乱症状，如便秘、心悸、早搏、贲门幽出现植物神经系乱

13、症状，如便秘、心悸、早搏、贲门幽门痉挛症、颜面潮红、双手、面部出汗，严重可出现呼门痉挛症、颜面潮红、双手、面部出汗，严重可出现呼吸窘迫症状。吸窘迫症状。 （3）愤怒攻击型：患者对自己残疾不压抑而是攻击行）愤怒攻击型：患者对自己残疾不压抑而是攻击行为，大吵大闹，摔打物品，撞击他人或毫无顾忌的行动为，大吵大闹，摔打物品，撞击他人或毫无顾忌的行动 （4）依赖型：患者自以为自己是个废人，完全依赖别人）依赖型：患者自以为自己是个废人，完全依赖别人生活。生活。心理护理医护人员要以满腔热情进行心理支持疗法，诚恳、耐心、同情、鼓励病人改善各种情绪的影响，树立战胜疾病的信心和自我锻炼的决心，使病 人在参与康复训

14、练中发挥主动性、创造性。护理人员还要关心病人的生活，随时解决存在的困难，创造和谐友好的环境气氛。并以实是求事的方法将病人经康复训练所能达到的恢复功能水平告诉家属及病人本人。以在不断实现的护理目标中取得病人信任。为使病人在出院后能适应残疾人的生活，要帮助病人接受现实，寻求新的生活，新的职业，平衡社会地位变化后的心理。还要在康复训练中训练好家属使其成为一个有助于病人的人，解决家庭成员中由病人瘫患造成家庭成员不平衡及烦恼心理，指导他们对患者做具体事情时的种种要求及患者出现各种生活问题的处理方法。饮食护理 每天吃的食物种类应多样，不挑食 多吃高纤维食物 多吃蔬菜与水果 不要吃太多的脂肪和糖，特别是肥胖

15、的患者 水果、蔬菜、豆类、糙米、全麦都蕴含丰富的纤维，多吃这些食物使粪便柔软，易于一排出，减少软便剂的需要量。高纤食物一定要同时搭配每天 3000 毫升的水，才能有效达到健康饮食的要求。 可饮用适量的茶、咖啡或果汁以替代部份饮水。牛奶提供蛋白质及多种维生素与矿物质，也是很重要的。 肠道功能训练目的目的：肠道护理是帮助患者建立排便规律，消除或减少由于失禁造成的难堪，预防因便秘、腹泻与大便失禁导致的并发症，从而提高患者的生活质量。方法：1 注意观察有无腹胀，肠鸣音是否正常，必要时可测量腹围。2 对肠蠕动减弱的患者，24H内禁食，水入量每小时30ML。如无恶心呕吐并可闻及肠鸣音，第2日水入量加至每小

16、时60ML。第3日开始进软食，如出现腹胀，可置胃管或行肛管排气 肠道功能训练3 保持正常排便，3日无大便者，可给予缓泻剂。对顽固性便秘者可给予灌肠。4 病情平稳后，要尽早开始肠道训练，即每日或隔日训练患者在同一时间排便，养成良好的排便习惯。5 排便前一日睡前服用适量缓泻剂，排便当日晨空腹饮热咖啡或热茶300ML，以刺激胃肠增加蠕动，有助于大便的排出。6 排便费力时可给予开塞露或采用肛门指检的方法直接刺激直肠。7 训练患者排便时按摩腹部或屏气以增加腹压利于大便排出 概念概念：大便失禁是指由于器质性病变或支配肛门括约肌的神经作用失常，造成肛管括约肌的控制功能发生障碍的表现，属于排便功能紊乱的一种。

17、多见于下运动神经元损伤者，即脊髓圆锥或马尾神经护理目标护理目标：病人建立了排便规律，定时排便,提高病人的生活质量，减少因失禁引发的并发症。护理措施护理措施：1.评估病人生命体征、饮食方面（规律性排便训练应於患者可开始正常饮食後进行）；2.观察病人大便的次数、量、性质，腹泻严重时报告医生及时做大便培养，排除肠道感染导致的腹泻，如果是这方面的问题则不进行训练。3.向病人及家属解释大便失禁的危害及进行大便失禁护理的重要性（即护理目标），取得患者及家属支持、配合；4.避免饮牛奶及引起大便松散的食品或刺激性食物：辛辣、咖啡因、酒精，增加膳食中食物纤维的含量和多饮水，每天20002500ml；5.训练前清

18、空肠道粪便：（1）训练前一晚口服促进肠蠕动药，次日协助患者左侧卧位，用开塞露润滑肠道，清除肠内大便，清除大便后用温水清洗肛周，保持肛周皮肤清洁干燥；（2）粪便清除后从当晚开始连续三晚给予患者口服促进肠蠕动药（遵医嘱予藩泻叶或酚酞片）；（3）服药后次日上午病人早餐后行顺时针方向按摩下腹部20分钟，再用20ml注射器抽开塞露10-20ml接普通吸痰管沿直肠壁插入约7-10cm注入；可同时进行直肠刺激，即用手指伸入直肠内顺时钟360度刺激肛门括约肌数圈；观察半小时仍未排便，则嘱患者用力作排便动作，配合操作者按压左下腹并手指挖出大便，直至大便挖清；（仍然是稀便遗出者训练完后用温水清洗肛周,保持肛周皮肤

19、清洁干燥再用肛袋贴紧肛门接大便）；6.三天后停止口服药，进行隔日肠道训练（根据患者饮食量和习惯来定，也可进行每日训练） 7.观察大便成形松软后尝试停用开塞露，只用按摩下腹部, 直肠刺激及嘱患者用力作排便动作，配合按压左下腹解出大便 ;8.病情许可时患者坐起，应教导患者自行施行上述计划，鼓励患者坐起或在厕所内自行腹部顺时钟按摩20分钟后带手套手指伸入肛门刺激括约肌再用力排便。康复护理注意要点：一 排便训练需要有耐心和毅力，要坚持几周甚至数月，不要因为暂时效果不佳而停止。二 患者出现严重腹泻时，要注意对肛门周围皮肤的保护，防止肠液刺激皮肤发生破溃。三 肠道训练的时间要符合患者的生活规律，并根据患者

20、的情况进行调整和评估。仰卧位仰卧位 侧卧位侧卧位 关节活动度的训练肌力增强训练坐起训练平衡和站立训练步行训练运动治疗关节活动度的训练关节活动度的训练为了预防瘫痪肢体的关节活动范围受限及利于日后日常生活动作的完成，从受伤致残开始，即对瘫痪肢体的关节进行被动活动，每个关节均应被动活动1015次，每日至少1次，应尽量使每次活动达到全程有效。肌力增强训练肌力增强训练对未完全瘫痪的肌肉施以充分的训练，对四肢瘫患者及不全瘫患者应着重训练其残存肌力，以利提高其自理和独立能力。对完全性截瘫者应着重训练肩带、背部和上肢的肌肉，尤其降肩胛肌和伸肘肌，如截瘫平面较低，也应多训练腹肌和腰背肌，以上练习可加强上肢支撑力

21、和维持坐、立正直姿势的能力，为日后用于控制轮椅或拐杖步行打下基础。坐起训练坐起训练如患者脊柱稳定性好，允许坐起，即可开始坐起训练。为避免体位性低血压的发生，患者可从平卧位转为30度斜卧位根据患者适应情况，逐渐增加体位的倾斜度，直至最后90度直立位。若患者适应困难，可加用下肢弹力绷带、腹带以减轻下肢及腹腔血液淤积。平衡和站立训练平衡和站立训练脊髓损伤患者的平衡功能及站立的训练，是患者在轮椅中活动以及扶拐步行的基本训练，也是防止骨质疏松等并发症的需要，因而每天应定期进行。步行训练步行训练是用双拐和膝、踝、足支具（长下肢支具）步行。步行对于上肢功能完好的患者较为容易，当腹肌支配完好时，步行训练更易达

22、到和更有意义。步行方式可采用四点步态、摆至步或摆过步。四点步态稳定但速度慢，摆过步不稳定但速度快，摆至步介于两者之间。作业治疗作业治疗轮椅训练ADL训练轮椅训练轮椅训练轮椅是脊髓损伤患者重要的生活和工作的工具。如果通过康复训练，患者能熟练掌握和操作轮椅，对患者将来的生活质量提高有密切关系，因此，轮椅的训练是脊髓损伤康复十分重要的内容。首先应选择合适的轮椅学会进行轮椅减压（三种）学会使用轮椅学会轮椅与床的转移ADL训练训练自行翻身、穿脱衣裤、刷牙、洗脸、洗澡。自行进食，使用匙、筷（部分患者需要辅助具万能袖带），大小便应该用坐式马桶，周围要有扶手，利于从轮椅移动到马桶上。文体治疗文体治疗选择患者力所能及的一些文娱、体育活动，对患者进行功能恢复训练，如轮椅篮球、网球、乒乓球等，一方面恢复其功能，一方面使患者得到娱乐。增加患者运动系统的活动，从而提高其功能和体质，增加耐力；从心理上增强患者的自信心和自尊心。分散对自身残疾的注意，加上许多文体活动可与健全人一起进行，对患者重返社会，积极参与社会活动都有好处。