血液透析的急性并发症课件.pptx

1、血液透析急性并发症血液透析急性并发症李亚秋李亚秋现状2011年年2012年年2013年年2014年年2015年年2016年年查重后患者数276008286199324811379295427185500953在透患者234632248016283581339227385055447453新导入患者726827096173936622506719075831新增死亡患者138611286412910136541383918524新增肾移植207819671807192418032495转腹膜透析10551061937956957909其他原因转/退出24382222912557623534255

2、3131590HD中心数量351135423637404740894799美国美国46.6万万，日本日本31万万定义定义 在血液透析过程中或透析结束时发生在血液透析过程中或透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症的与透析治疗本身相关的并发症常见的急性并发症常见的急性并发症 透析失衡综合征透析失衡综合征 肌肉肌肉痉挛：痉挛：5-20% 抽搐抽搐 首次使用综合征首次使用综合征 低血压：低血压：20-30%(50%) 高血压高血压 心律失常心律失常发热发热出血出血溶血溶血头痛头痛空气栓塞空气栓塞分类分类 与体外循环有关的并发症：出血、首次使与体外循环有关的并发症：出血、首次使用综合征、内毒素血症、

3、空气栓塞用综合征、内毒素血症、空气栓塞 与血液透析中体内成分剧烈变化有关的：与血液透析中体内成分剧烈变化有关的：高血压、低血压、失衡综合征、低血糖、高血压、低血压、失衡综合征、低血糖、心律失常心律失常 与透析治疗使用的药物有关的：药物过敏、与透析治疗使用的药物有关的：药物过敏、肝素引起的出血肝素引起的出血透析失衡综合征透析失衡综合征 定义：高效率透析导致的定义：高效率透析导致的 一过性脑水肿一过性脑水肿,是是在透析开始后在透析开始后1h至透析后半期或结束后数至透析后半期或结束后数小时内出现的一过性以神经系统症状为主小时内出现的一过性以神经系统症状为主的综合征，持续数小时至的综合征，持续数小时至

4、24h后消失。后消失。 易发生于首次透析、诱导透析以及尿毒症易发生于首次透析、诱导透析以及尿毒症透析间隔太长及透析不充分、使用高效透透析间隔太长及透析不充分、使用高效透析器患者。析器患者。 发生率：发生率：3.4%-20.0%.失衡综合症的好发因素失衡综合症的好发因素 新近进入透析新近进入透析 血液中毒素水平很高，如尿素血液中毒素水平很高，如尿素60mmol/L。 严重的代谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒 老年或儿童老年或儿童 既往有中枢神经系统疾病既往有中枢神经系统疾病透析失衡综合症的鉴别诊断透析失衡综合症的鉴别诊断 脑出血：脑出血： 硬膜下血肿：硬膜下血肿： 低钠血症：低钠血症： 低血糖：低血

5、糖： 高钙血症：高钙血症：失衡综合征的原因失衡综合征的原因 尿素反向效应：尿素反向效应： 透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高脑脊液压力升高失衡综合征的原因失衡综合征的原因 血液与脑脊液之间的血液与脑脊液之间的PH失衡失衡 透析后血中透析后血中PH、HCO3、PaO2均升高，均升高，快速纠正酸中毒，由于快速纠正酸中毒，由于CO2通过血脑屏障弥通过血脑屏障弥散较快，而散较快，而HCO3通过较缓慢，使脑细胞酸通

6、过较缓慢，使脑细胞酸中毒持续存在，引起神经系统症状中毒持续存在，引起神经系统症状 尿毒症时血尿毒症时血PH值下降，血红蛋白与氧亲和值下降，血红蛋白与氧亲和力低，容易解离。经过透析，血中酸中毒力低，容易解离。经过透析，血中酸中毒得到纠正，血红蛋白对氧的亲和力增加，得到纠正，血红蛋白对氧的亲和力增加，更容易引起脑缺氧更容易引起脑缺氧失衡综合征的处理失衡综合征的处理 吸氧吸氧 50%葡萄糖葡萄糖40-60ml或或2.5-3%盐水静注盐水静注 20%甘露醇快速静注甘露醇快速静注 终止透析终止透析 抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理应处理失衡综合症的预防失衡综

7、合症的预防 首次诱导透析时间首次诱导透析时间2h，血流量，血流量毛细血管再充盈（毛细血管再充盈（0.25ml/kg.min，60*60*0.25=930） 目标干体重设置过低，失血等；目标干体重设置过低，失血等； 血浆渗透压变化：尿素肌酐清除形成渗透血浆渗透压变化：尿素肌酐清除形成渗透压梯度，水分移向组织间或细胞内；压梯度，水分移向组织间或细胞内；低血压的原因低血压的原因 血管张力下降血管张力下降 心脏因素：心功能不全、心包炎、其他引心脏因素：心功能不全、心包炎、其他引起心跳排出量降低的因素（心肌钙化、淀起心跳排出量降低的因素（心肌钙化、淀粉样变）粉样变） 透析液钠离子过低透析液钠离子过低 进

8、餐：饱食后胃肠血管扩张，血容量重新进餐：饱食后胃肠血管扩张，血容量重新分布分布低血压的临床表现低血压的临床表现 轻者：头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、轻者：头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意恶心、呕吐、便意 重者：血压显著下降、面色苍白、心肌缺重者：血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失丧失低血压的处理低血压的处理 快速静脉注入生理盐水快速静脉注入生理盐水100ml，并且暂停超滤，并且暂停超滤 吸氧，改善心肌功能吸氧，改善心肌功能 降低透析机温度，提高透析液钠浓度降低透析机温度，提高透析液钠浓度 如停止超滤、扩容后仍

9、不能缓解，可降低血流如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量量 高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是并不比生理盐水更加有益代用品，但是并不比生理盐水更加有益 若输液若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药以上血压仍不回升，可给予升压药 严密观察病情变化，必要时终止透析治疗严密观察病情变化，必要时终止透析治疗 进餐后常发生的低血压可在透析后进食进餐后常发生的低血压可在透析后进食低血压的预防 原则：原则： 合理评估干体重合理评估干体重 降低血容量下降的速度降低血容量下降的速度 提高外周血管张力提高外周血管张力 减少透析对心脏的影响减少

10、透析对心脏的影响低血压的预防措施低血压的预防措施 防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预充量小的透析器预充量小的透析器 防止超滤过多、过快：避免短时透析（每防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周三次，每次不少于周三次，每次不少于3h）；严格控制透析）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的间期体重增长，不能超过体重的4-5%（60*5%=3000ml）；准确评估、及时调整）；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间干体重；必要时增加透析次数及时间低血压的预防措施低血压的预防措施 促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠促进血浆再充盈：采用序贯透析（先

11、高钠后低钠）、后低钠）、HF、HDF； 维持或增加周围血管阻力：低温透析维持或增加周围血管阻力：低温透析（35）；调整降压药物的应用；使用外）；调整降压药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君周血管受体激动剂，盐酸米多君5mg，透析，透析前前30min口服口服 纠正贫血，增加组织灌注纠正贫血，增加组织灌注高血压高血压 定义：定义： 指一部分血透患者在透析过程中指一部分血透患者在透析过程中MAP较透析前不降反而升高，并且这较透析前不降反而升高，并且这一现象并不能随着超滤的增加得到改一现象并不能随着超滤的增加得到改善。善。 标准：不统一，广泛接受：标准：不统一，广泛接受：Amerling提出

12、：透析开始或进程中提出：透析开始或进程中MAP较透前较透前升高升高15mmHg表现 特点：多在透析的中、后期发生特点：多在透析的中、后期发生 如血压如血压180/100mmHg，可有头痛，少，可有头痛，少见恶心呕吐。除非出现高血压危象。见恶心呕吐。除非出现高血压危象。透析高血压的影响因素透析高血压的影响因素 失衡综合征失衡综合征 硬水综合征或高钙透析液硬水综合征或高钙透析液 脱水导致的某些缩血管物质浓度增加脱水导致的某些缩血管物质浓度增加 低钾或无钾透析液低钾或无钾透析液 降压药物的清除（多数降压药物的清除（多数ACEI和和受体阻断剂受体阻断剂易被清除；钙离子拮抗剂和易被清除；钙离子拮抗剂和受

13、体阻断剂一受体阻断剂一般不被清除）般不被清除）透析高血压的发病机理透析高血压的发病机理 透析液钠浓度过高透析液钠浓度过高 失衡综合征脑水肿发生失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑患者精神紧张、焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素（红细胞生成素（EPO）应用纠正贫血后）应用纠正贫血后 透析对降压药物的清除透析对降压药物的清除透析高血压的发病机理透析高血压的处理透析高血压的处理 含服硝苯地平、卡托普利等含服硝苯地平、卡托普利等 对严重高血压者可用硝酸甘油，如血压仍对严重高血压者可用硝酸甘油，如血压仍不降可

14、用硝普钠，根据血压调整剂量不降可用硝普钠，根据血压调整剂量 避免过多过快超滤，进行较慢和较长时间避免过多过快超滤，进行较慢和较长时间的透析的透析 调整透析液钠浓度，采用低钠透析液调整透析液钠浓度，采用低钠透析液 应用地西泮应用地西泮 调整调整EPO的用量的用量透析高血压的预防透析高血压的预防 控制基础血压，联合应用多种降压药物控制基础血压，联合应用多种降压药物 提高患者依从性，加强患者自我监护提高患者依从性，加强患者自我监护 避免体重过快增长，保持合适的干体重避免体重过快增长，保持合适的干体重 避免过多过快超滤避免过多过快超滤 采用低钠透析采用低钠透析 避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值避免

15、短时间血红蛋白过快增长超过目标值心律失常的原因心律失常的原因 尿毒症本身电解质紊乱、酸碱失衡及自主尿毒症本身电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害，以心迷走神经受损最严重，神经功能损害，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低。心律失常发生阈值降低。 抗心律失常药物的清除抗心律失常药物的清除 存在心脏基础疾病：缺血性心脏病、心肌存在心脏基础疾病：缺血性心脏病、心肌肥厚、心力衰竭、心包炎和传导系统钙化肥厚、心力衰竭、心包炎和传导系统钙化等。等。心律失常的原因心律失常的原因 透析本身原因透析本身原因 1、电解质的迅速变化、电解质的迅速变化 2、超滤量过大、血液动力学不稳定，各、超滤量过大、血液

16、动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析透析3h左右是血循环最不稳定阶段，心律左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段失常多发生于此阶段心律失常的处理心律失常的处理 快速性心律失常：快速性心律失常：受体阻断剂、利多卡因、受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮；胺碘酮； 缓慢性：阿托品、异丙肾上腺素缓慢性：阿托品、异丙肾上腺素 高血钾：紧急透析，并给与静脉降钾措施高血钾：紧急透析，并给与静脉降钾措施（5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖+胰岛胰岛素）。素）。心律失常的处理心律失常的处理 室上性心律失常：普罗帕酮室上性心

17、律失常：普罗帕酮 室性心律失常：胺碘酮室性心律失常：胺碘酮 药物治疗无效者，可采用电转复律或安装药物治疗无效者，可采用电转复律或安装起搏器起搏器 必要时终止透析必要时终止透析心律失常的预防心律失常的预防 去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养。肌营养。 血液透析：避免过快、过多超滤，防止血血液透析：避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压流动力学过大变化，避免低血压、高血压 反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析透析心律失常

18、的预防心律失常的预防 使用碳酸氢盐透析液，避免使用不含钾的使用碳酸氢盐透析液，避免使用不含钾的透析液，对于正在使用地高辛的患者，更透析液，对于正在使用地高辛的患者，更应注意血清钾的过度波动应注意血清钾的过度波动 透析液钙浓度过高可引起异位搏动，而过透析液钙浓度过高可引起异位搏动，而过低可引起低可引起Q-T间期延长。间期延长。发热原因发热原因 致热源反应：由于透析管路、透析器复用致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程中消毒不严格，透析液污染、透析供过程中消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等水管路污染等 感染：无菌操作不严格。感染或原有感染感染：无菌操作不严格。感染或原有感染透析后扩散透析

19、后扩散 隧道感染隧道感染 导管内感染导管内感染发热的处理致热源反应致热源反应感染感染时间透析后1-2h，持续2-4h消退投钱或后，或透析后2-3天表现发热、寒战，提问38度左右，也可超过39度体温39度以上检查血白细胞、中性粒细胞不高，血培养阴性血白细胞、中性粒细胞升高，血培养可阳性处理一般无需治疗，对症处理地塞米松静注、异丙嗪肌注选用有效抗生素，对症处理预防严格冲洗、消毒透析器、水处理等积极预防感染，必要时推迟透析对水处理系统的及时监测：反渗水及透析液细菌对水处理系统的及时监测：反渗水及透析液细菌100cfu/ml，且在，且在50cfu/ml时要时要及时采取措施；反渗水内毒素及时采取措施；反

20、渗水内毒素0.25EU/ml，干预水平是最大允许水平的干预水平是最大允许水平的50%。出血出血 尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常 尿毒症患者毛细血管通透性异常尿毒症患者毛细血管通透性异常 长期使用肝素等抗凝剂，或肝素过量长期使用肝素等抗凝剂，或肝素过量 血管硬化弹性下降血管硬化弹性下降 常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等出血的处理出血的处理 根据不同的出血部位，实施不同的处理措根据不同的出血部位，实施不同的处理措施：应用质子泵抑制剂、止血

21、药物、心包施：应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等腔穿刺、制动、开颅等 立即终止血液透析、应用鱼精蛋白中和肝立即终止血液透析、应用鱼精蛋白中和肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和出血的预防出血的预防 老年患者、肝病患者、血小板减少者出血老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类剂用量及种类 注意有肝素相关性血小板减少的患者注意有肝素相关性血小板减少的患者 高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝无肝素透析：无肝素透析：15-30min冲管、

22、增加血流速、冲管、增加血流速、减少脱水速度减少脱水速度溶血的原因溶血的原因 化学污染：漂白剂、氯胺（自来水）、福化学污染：漂白剂、氯胺（自来水）、福尔马林和过氧乙酸（透析器）、游离铜、尔马林和过氧乙酸（透析器）、游离铜、硝酸盐等污染。硝酸盐等污染。 透析液温度过高，如温度在透析液温度过高，如温度在47-51度之间，度之间，溶血可在数小时或溶血可在数小时或48h内发生。一般发生在内发生。一般发生在恒温器失灵情况下恒温器失灵情况下 低渗透析液：红细胞破坏溶血，多为配方低渗透析液：红细胞破坏溶血，多为配方或比例泵失误引起或比例泵失误引起溶血的原因溶血的原因 管道设计不合理：管道内表面对红细胞的管道设

23、计不合理：管道内表面对红细胞的机械性破坏机械性破坏 氧化应激使红细胞膜脆性增加，导致溶血氧化应激使红细胞膜脆性增加，导致溶血 穿刺针过细或血管通路功能不良导致出血穿刺针过细或血管通路功能不良导致出血不畅和管路动脉压过低不畅和管路动脉压过低 异型输血异型输血溶血的临床表现溶血的临床表现 气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，呼吸困难有发冷、发热，呼吸困难 静脉回路血液变深变黑静脉回路血液变深变黑 低血压、心律失常，有时甚至昏迷低血压、心律失常，有时甚至昏迷溶血的应急处理溶血的应急处理 立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外立即停止血泵，夹闭血路导管，

24、丢弃体外循环的血液循环的血液 对症治疗高血钾症、低血压、脑水肿等对症治疗高血钾症、低血压、脑水肿等 积极查找并明确溶血原因积极查找并明确溶血原因 吸氧等支持治疗吸氧等支持治疗 重者应输入新鲜血液重者应输入新鲜血液 纠正原因后应重新开始透析纠正原因后应重新开始透析溶血的预防溶血的预防 严格操作规程，避免血路阻塞严格操作规程，避免血路阻塞 透析液失误：最常见原因，应保证透析液透析液失误：最常见原因，应保证透析液质量质量 定期监测血透析机器及水处理设备定期监测血透析机器及水处理设备 严格查对制度，避免异型输血严格查对制度，避免异型输血空气栓塞空气栓塞 空气栓塞是较为严重的透析事故之一，空气栓塞是较为

25、严重的透析事故之一，大多与技术操作和机械装置失误有关，虽大多与技术操作和机械装置失误有关，虽然发生率较低，但是如果发现不及时，常然发生率较低，但是如果发现不及时，常引起死亡等严重后果引起死亡等严重后果空气栓塞的原因空气栓塞的原因 管路或穿刺针连接不良或有破损管路或穿刺针连接不良或有破损 动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出管部分脱出 没有预冲管路或冲洗不严格，气体在管路没有预冲管路或冲洗不严格，气体在管路内滞留内滞留空气栓塞的原因空气栓塞的原因 透析管路上补液，液体输完未及时关闭输透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路液装置，空气

26、进入管路 静脉检测器污染或静脉壶接触不紧密静脉检测器污染或静脉壶接触不紧密 透析结束时操作失误，空气随血液进入体透析结束时操作失误，空气随血液进入体内内 透析液中溶解的气体随温度改变而释放出透析液中溶解的气体随温度改变而释放出来来空气栓塞的临床表现空气栓塞的临床表现 表现与进入人体空气的量、速度及栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞的部位有关部位有关 小量气体缓慢进入人体不致引起症状小量气体缓慢进入人体不致引起症状 大量气体快速进入人体内或栓塞心、脑等大量气体快速进入人体内或栓塞心、脑等重要脏器，会引起严重后果，如呼吸困难、重要脏器，会引起严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、

27、发绀、抽咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡等搐，甚至昏迷、死亡等空气栓塞的应急处理空气栓塞的应急处理 立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上固定，夹闭静脉管路析器静脉端朝上固定，夹闭静脉管路 将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢举患者双下肢 禁止心脏按压，吸入纯氧或高压氧治疗禁止心脏按压，吸入纯氧或高压氧治疗 可进行血液灌流可进行血液灌流 对症支持治疗对症支持治疗空气栓塞的预防空气栓塞的预防 严格操作规程严格操作规程 开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、开始透析前，细心检查血管

28、通路、穿刺针、导管、透析器等连接部位，务必连接紧密导管、透析器等连接部位，务必连接紧密 避免在透析管路上输液，如必须输液，则避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护派专人看护 做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作作 透析过程中要认真，按时巡视，防患于未透析过程中要认真，按时巡视，防患于未然然失血失血 体外循环连接处：管路脱落体外循环连接处：管路脱落穿刺针脱落、穿刺针脱落、动静脉管路与透析器连接处脱落、中心静动静脉管路与透析器连接处脱落、中心静脉插管脱落脉插管脱落 产品质量：泵管磨损破裂产品质量：泵管磨损破裂制定严格的工作制度、规范工作流制定严格的工作制度、规范工作流程和操作，避免不必要的损失程和操作，避免不必要的损失小结小结 虽然透析技术日益成熟，设备不断完善，虽然透析技术日益成熟，设备不断完善，但是透析高危患者（老年、糖尿病、心脏但是透析高危患者（老年、糖尿病、心脏病）逐渐增加，血液透析过程中常发生多病）逐渐增加，血液透析过程中常发生多种急性并发症。因此应高度重视，积极应种急性并发症。因此应高度重视，积极应对，以提高患者的透析质量。对，以提高患者的透析质量。