急性ST段抬高型心肌梗死教学查房PPT课件.ppt
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1、 急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死教学查房教学查房1 1.1.掌握急性心肌梗死的掌握急性心肌梗死的临床表现临床表现 2.2.掌握急性心肌梗死的掌握急性心肌梗死的诊断诊断 3.3.熟悉急性心肌梗死的熟悉急性心肌梗死的处理原则处理原则 4.4.培养住培医师的临床培养住培医师的临床诊疗思路诊疗思路教学查房目的和要求教学查房目的和要求2 3 病例汇报病例汇报 姓姓 名:贾伍玖名:贾伍玖 性性 别:男别:男 年年 龄:龄:6767岁岁 民民 族:汉族族:汉族 病史陈述:本人病史陈述:本人 可靠程度:可靠可靠程度:可靠职职 业:退休业:退休婚婚 姻:已婚姻:已婚4病例汇报病例汇报主主 诉:
2、诉:突发胸痛突发胸痛5 5小时小时。患者于患者于5 5小时前无明显诱因出现心前区疼痛,为持续锐痛,范围为手掌小时前无明显诱因出现心前区疼痛,为持续锐痛,范围为手掌样大小,程度剧烈,伴胸闷、气短,大汗淋漓,无肩背部及咽部放射痛,样大小,程度剧烈,伴胸闷、气短,大汗淋漓,无肩背部及咽部放射痛,持续不缓解,遂就诊我院急诊,急诊测血压左侧持续不缓解,遂就诊我院急诊,急诊测血压左侧201/124mmHg201/124mmHg,右侧,右侧202/115mmHg202/115mmHg,心电图示(,心电图示(2019-11-13 012019-11-13 01:1818):窦性心律,):窦性心律,STST段压
3、低段压低(V1-V3V1-V3),),STST段轻抬(段轻抬(IIII、IIIIII、aVF V7-V9aVF V7-V9) );全主动脉;全主动脉CTACTA示:未见示:未见明显异常,心梗三项(明显异常,心梗三项(2019-11-13 022019-11-13 02:5151)示:)示:CK-MB9.04ng/mlCK-MB9.04ng/ml,cTnI0.39ng/mlcTnI0.39ng/ml;心肌酶谱示:;心肌酶谱示:CKCK、CK-MBCK-MB均正常;血常规示:未见明显均正常;血常规示:未见明显异常。急诊予以异常。急诊予以“硝普钠硝普钠”静脉泵入降压治疗。急请我科会诊后,考虑静脉泵入
4、降压治疗。急请我科会诊后,考虑“急性冠脉综合征急性冠脉综合征”收住院,病程中,患者无头痛、头晕,无畏寒、发收住院,病程中,患者无头痛、头晕,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀及纳差,二便正常,热,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀及纳差,二便正常,近期体重未见明显增减。近期体重未见明显增减。的的药药物。5病例汇报病例汇报既往史:既往史:否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、心脏病史,否认糖尿病否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史等。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物、脑血管疾病、精神疾病史等。否认手术、外伤史。否认输血
5、史。否认药物、食物过敏史。预防接种记录不详。、食物过敏史。预防接种记录不详。个人史:个人史:生于原籍,无外地久居史,无疫区居住史,生活规律,有吸烟史生于原籍,无外地久居史,无疫区居住史,生活规律,有吸烟史4040年,年,2020支支/ /天,未戒烟,有饮酒天,未戒烟,有饮酒3030年,每天年,每天200g-500g200g-500g白酒,无工业毒物、粉白酒,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无冶游史。尘、放射性物质接触史,无冶游史。婚育史:婚育史:已婚,适龄结婚,育有已婚,适龄结婚,育有1 1子子1 1女,爱人身体健康,儿女身体健康。女,爱人身体健康,儿女身体健康。家族史:家族史:父母病故,
6、无与患者类似疾病,无家族遗传倾向的疾病。父母病故,无与患者类似疾病,无家族遗传倾向的疾病。 6 7病例特点病例特点 1、患者老年男性,、患者老年男性,67岁。岁。 2、此次主因、此次主因“突发胸痛突发胸痛5小时小时”入院。既往体健。查体:入院。既往体健。查体:P:80次次/分分 BP:170/96 mmHg 。神清,精神尚可。双肺呼吸音清晰,未闻及干。神清,精神尚可。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心浊音界无扩大湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,未触及震颤,心浊音界无扩大,心率,心率80次次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包分,律齐,
7、心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹软,全腹无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。摩擦音。腹软,全腹无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。 3、辅助检查:、辅助检查: 心电图示:心电图示:窦性心律,窦性心律,STST段压低(段压低(V1-V3V1-V3),),STST段轻抬(段轻抬(IIII、IIIIII、 aVF V7-V9aVF V7-V9) ); 心梗三项示:心梗三项示:CK-MB9.04ng/mlCK-MB9.04ng/ml,cTnI0.39ng/mlcTnI0.39ng/ml; 全主动脉全主动脉CTACTA示:未见明显异常。示:未见明显异常。 胸部胸部CT示:符合慢性支气管炎继发肺气肿
8、,肺间质纤维化表现,双示:符合慢性支气管炎继发肺气肿,肺间质纤维化表现,双肺坠积性改变,感染不除外,请结合临床相关检查,动脉硬化,肝脏多肺坠积性改变,感染不除外,请结合临床相关检查,动脉硬化,肝脏多发低密度灶,性质待定。发低密度灶,性质待定。8急诊心电图急诊心电图9急诊心电图急诊心电图10急诊心电图急诊心电图11初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性急性ST段抬高型下壁、正后壁心肌梗死段抬高型下壁、正后壁心肌梗死 Killip级级2.高血压病?高血压病?3.肝脏多发低密度灶性质待定肝脏多发低密度灶性质待定12鉴别诊断鉴别诊断1.1.不稳定性心
9、绞痛:患者不稳定性心绞痛:患者剧烈剧烈胸痛,故需与此病鉴别。不稳定心绞痛持续时胸痛,故需与此病鉴别。不稳定心绞痛持续时间为数分钟,含服间为数分钟,含服“硝酸酯类药物硝酸酯类药物”可缓解。可缓解。心电图无梗死图形及特异的心心电图无梗死图形及特异的心肌酶血动态改变。此患者急诊心电图提示肌酶血动态改变。此患者急诊心电图提示窦性心律,窦性心律,STST段压低(段压低(V1-V3V1-V3),),STST段轻抬(段轻抬(IIII、IIIIII、 aVF V7-V9aVF V7-V9) ),入院后复查心电图有动态,入院后复查心电图有动态ST-TST-T段动态改段动态改变,有病理性变,有病理性Q Q波形成,
10、肌钙蛋白阳性,且有动态改变。故可排外。波形成,肌钙蛋白阳性,且有动态改变。故可排外。 2.2.主动脉夹层:此患者于急诊就诊时测主动脉夹层:此患者于急诊就诊时测左侧左侧201/124mmHg201/124mmHg,右侧,右侧202/115mmHg202/115mmHg伴剧烈伴剧烈胸痛,故需与主动脉夹层鉴别。主动脉夹层患者一般胸痛一开始即达胸痛,故需与主动脉夹层鉴别。主动脉夹层患者一般胸痛一开始即达高峰,程度剧烈,呈撕裂样,伴大汗,部分患者以晕厥、休克为首发症状。高峰,程度剧烈,呈撕裂样,伴大汗,部分患者以晕厥、休克为首发症状。超声心动图主动脉超声心动图主动脉CTACTA有助于诊断。患者急诊查全主
11、动脉有助于诊断。患者急诊查全主动脉CTACTA未见异常,故可未见异常,故可排外。排外。13鉴别诊断鉴别诊断 3.3.急性肺栓塞:患者急性肺栓塞:患者剧烈剧烈胸痛,故需与此病鉴别。此患者无创伤、骨胸痛,故需与此病鉴别。此患者无创伤、骨折、长期制动等病史,入院后检测血氧饱和度均在折、长期制动等病史,入院后检测血氧饱和度均在95%95%以上,无气短以上,无气短症状,反复监测症状,反复监测D-D-二聚体均正常。心电图及心肌酶学均符合急性心梗二聚体均正常。心电图及心肌酶学均符合急性心梗的演变,急性行的演变,急性行PCIPCI开通罪犯血管及冠心病二级预防治疗后患者胸痛开通罪犯血管及冠心病二级预防治疗后患者
12、胸痛即刻缓解。故可排外急性肺栓塞。即刻缓解。故可排外急性肺栓塞。4.4.急性心包炎:患者急性心包炎:患者剧烈剧烈胸痛,故需与此病鉴别。患者胸痛与呼吸及胸痛,故需与此病鉴别。患者胸痛与呼吸及咳嗽无关,查体未闻及心包摩擦音,心脏彩超无急性心包炎的改变。咳嗽无关,查体未闻及心包摩擦音,心脏彩超无急性心包炎的改变。心电图及心肌酶学均符合急性心梗的演变,急性行心电图及心肌酶学均符合急性心梗的演变,急性行PCIPCI开通罪犯血管开通罪犯血管及冠心病二级预防治疗后患者胸痛即刻缓解。故可排外急性心包炎。及冠心病二级预防治疗后患者胸痛即刻缓解。故可排外急性心包炎。5 5、患者胸部、患者胸部CTCT提示肝脏多发密
13、度灶,急诊查提示肝脏多发密度灶,急诊查ASTAST、ALTALT偏高,既往有偏高,既往有大量饮酒史多年,故需排除肝脏良恶性肿瘤、肝硬化。待患者急性心大量饮酒史多年,故需排除肝脏良恶性肿瘤、肝硬化。待患者急性心梗稳定后行进一步检查明确肝脏病变,转氨酶升高是否与肝脏疾患相梗稳定后行进一步检查明确肝脏病变,转氨酶升高是否与肝脏疾患相关。关。14 15 急诊治疗急诊治疗。组急诊予以口服阿司匹林肠溶片急诊予以口服阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片、替格瑞洛片180mg、瑞舒伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片20mg,患者入院后仍有胸痛症状,是急诊行冠脉造影,患者入院后仍有胸痛症状,是急诊行冠脉造影+PCI术指
14、征,评估无手术禁忌症,术指征,评估无手术禁忌症,完善相关术前检查,向家属详细告知病情,家属表示同意急诊行冠脉造影完善相关术前检查,向家属详细告知病情,家属表示同意急诊行冠脉造影+PCI术,术,签署介入治疗同意书,开通绿色通道送至导管室行冠脉造影术。签署介入治疗同意书,开通绿色通道送至导管室行冠脉造影术。急诊行冠脉造影急诊行冠脉造影+支架植入术示:冠脉分布右优势,左主干全程支架植入术示:冠脉分布右优势,左主干全程40-50%狭窄伴钙化狭窄伴钙化,前降支开口,前降支开口70%局限狭窄、近中段弥漫不规则狭窄局限狭窄、近中段弥漫不规则狭窄50%;对角支开口局限狭窄;对角支开口局限狭窄80%;中间支小开
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