黄疸的诊断和治疗-PPT课件.ppt

1、1定义：高胆红素血症的临床表现；正常：总胆红素1.717.1umol/L,直接胆红素0-3.4umol/l，间接胆红素0-13.7umol/l；出现（粘膜【软愕粘膜、舌系带】-巩膜-皮肤-体液、组织）消退；隐性（或亚临床）：无肉眼黄疸34umol/L；假性黄疸：血中浓度不高而皮肤巩膜黄染。2 每日生成胆红素约每日生成胆红素约200250mg 80%90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统 被破坏而来被破坏而来 10%20%：旁路胆红素：骨髓内血红蛋白前质、：旁路胆红素：骨髓内血红蛋白前质、过氧化氢酶、过氧化物酶、过氧化氢酶、过氧化物酶、 细胞色素、肌红蛋白细胞色素、肌

2、红蛋白 3衰老红细胞衰老红细胞单核巨噬细胞系统分解单核巨噬细胞系统分解血红蛋白血红蛋白(血红素血红素)胆绿素胆绿素 胆红素胆红素bilirubin血红素血红素加氧酶加氧酶胆绿素胆绿素还原酶还原酶4血浆血浆胆红素白蛋白白蛋白血管血管与血清中的白蛋白结合，形成与血清中的白蛋白结合，形成胆红素胆红素- -白蛋白复合物白蛋白复合物 Alb胆红素5白蛋白白蛋白胆红素胆红素-+肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官6胆红素胆红素-白蛋白白蛋白7RBC分解生成：分解生成：非结合胆红素通过非结合胆红素通过Alb道送至肝道送至肝通过葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素变成结合性胆红

3、素通过葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素变成结合性胆红素结合胆红素排泌成胆汁结合胆红素排泌成胆汁结合胆红素在肠道转化成粪便色素结合胆红素在肠道转化成粪便色素结合胆红素溢出到血浆并从肾脏排出结合胆红素溢出到血浆并从肾脏排出重吸收的尿胆元进入肝肠循环重吸收的尿胆元进入肝肠循环尿胆元从肾脏排出尿胆元从肾脏排出黄疸原因：黄疸原因：A 溶血溶血B 肝摄取衰竭肝摄取衰竭C 葡萄糖醛酸转移酶活性受损葡萄糖醛酸转移酶活性受损（如（如Criler-Najjar综合征）综合征）D 胆红素排泌受损（如药物所致淤胆、肝硬化）胆红素排泌受损（如药物所致淤胆、肝硬化）E 肝外阻塞肝外阻塞8 非结合胆红素非结合胆红素 结合胆红素

4、结合胆红素脂溶性，不溶于水，不能脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出从尿中排出血中与白蛋白结合而运输血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合肝中与葡萄糖醛酸结合 不易与重氮试剂反应不易与重氮试剂反应 易与重氮试剂反应易与重氮试剂反应91.溶血性黄疸（肝前性黄疸）2.肝细胞性黄疸（肝性黄疸）3.胆汁淤积性黄疸（肝后性黄疸、阻塞性黄疸） 4.先天性非溶血性黄疸10衰老红细胞破坏衰老红细胞破坏血红蛋白血红蛋白200250mg“旁路性旁路性”胆红素胆红素非衰老红细胞来源非衰老红细胞来源15-30 mg15-30 mg非酯型胆红素非酯型胆红素与血浆白与血浆白 蛋白结

5、合蛋白结合肝窦肝窦与白蛋白分离与白蛋白分离小胆管小胆管总胆管总胆管肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白高尔基氏体高尔基氏体微粒体内多种酶微粒体内多种酶UDGT毛细胆管毛细胆管酯化胆红素酯化胆红素光面内质网光面内质网肝细胞肝细胞肝前性肝前性/ /溶血性黄疸溶血性黄疸肝后性肝后性/ /阻塞性黄疸阻塞性黄疸肝内肝内/ /肝外阻塞性肝外阻塞性111.先天性疾病：海洋性贫血、遗传性球型红细胞增多症；2.后天性获得性疾病：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、输血后的溶血、中毒性溶血 病病 因因121.大量红细胞的破坏 大量的非结合胆红素 超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力2

6、.溶血性贫血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用 削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能 非结合胆红素在血中储留 超过正常的水平而出现黄疸。 机机 制制13非结合胆红素非结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原特点特点血液总胆红素总胆红素非结合胆红素非结合胆红素尿液尿胆原尿胆原粪便粪胆原粪胆原141.黄疸为轻度，呈浅柠檬色2.急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐并有不同程度的贫血貌和血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色）3.严重者可有急性肾功能衰竭4. 贫血、脾肿大（慢性溶血性贫血）151.血清总胆红素增加，以非结合胆红素为主，结合胆红素基本正常2.尿胆原增加，粪胆素随之增加 血中非结合胆红素增

7、加 结合胆红素代偿性增加 粪色加深 肠内的尿胆原增加 重吸收至肝内者也增加 血中尿胆原，肾排出，尿中尿胆原163.无胆红素；4.血中网织红细胞增多；5.骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞；6.血红蛋白尿或尿潜血阳性7.含铁血黄素尿178.红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）9.抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）10.酸溶血试验阳性（PNH）18各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生 病毒肝炎 肝硬化 钩端螺旋体病 败血症 中毒性肝炎等 191.损伤的肝细胞 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄功能降低 血中的非结合胆红素增加2.未受损的肝细胞 非结合胆红素

8、转变为结合胆红素 经已损害或坏死的肝细胞反流入血中 3.结合胆红素 经毛细胆管从胆道排泄 胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血中 20非结合胆红素非结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原特点特点尿液尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原粪便粪胆原粪胆原尿胆红素尿胆红素血液总胆红素总胆红素非结合胆红素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素211.皮肤、粘膜浅黄至深黄，疲乏、食欲减退2.严重者可有出血倾向 221.血中结合与非结合胆红素均增加2.尿中结合胆红素定性试验阳性3.尿胆原 增高（肝功能障碍） 减少（肝内胆汁淤积）4.不同程度的肝功能损害 23肝内性 1.肝内阻塞性胆汁淤积 见于肝内泥沙样结石、癌栓

9、、寄生虫病 2.肝内胆汁淤积 见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等24肝外性 可由胆总管的狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫及肿瘤等阻塞所引起 251.胆道阻塞 阻塞上方的压力升高、胆管扩张 小胆管与毛细胆管破裂 胆红素反流入血中2.肝内胆汁淤积 胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加、胆汁浓缩而流量减少 胆道内胆盐沉淀与胆栓形成26非结合胆红素非结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原特点特点血液总胆红素总胆红素结合胆红素结合胆红素尿液尿胆红素尿胆红素粪便粪胆原尿胆红素尿胆红素271.皮肤呈暗黄色 完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色2.皮肤搔痒及心动过

10、缓3.尿色深4.粪便颜色变浅或呈陶土色281.血清结合胆红素增加2.尿胆红素试验阳性3.尿胆原及粪胆素 减少（不完全阻塞时） 缺如（完全阻塞时）4.血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高291.系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄由缺陷所致2.临床上少见 301.Gilbert综合症 肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足2.Crigler-Najiar综合症 肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致非结合胆红素不能形成结合胆红素313.Dubin-Johnson综合症 肝细胞及毛细胆管对结合胆红素及某些阴离子排泄发生障碍4.Rotor综合症 肝细胞对摄取非结合胆红素和排泄结合胆红素存在先天

11、性障碍32黄疸伴发热黄疸伴上腹剧烈疼痛者黄疸伴肝肿大者伴胆囊肿大者伴脾肿大者黄疸伴消化道出血黄疸同时伴有腹水者 3334黄疸的实验室鉴别诊断黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原血红蛋白血红蛋白35影像学检查影像学检查 B 超超 检检 查查 CT 扫扫 描描 磁共振成像磁共振成像 胆胆 管管 造造 影影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位

12、和病因 36肝穿刺活检肝穿刺活检确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 37肝损害病毒病毒药物药物溶血胆汁淤积肝硬化肝硬化胆结石胆结石肿肿 瘤瘤黄疸病因诊断机制图黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检血常规、溶血特检肝功能检查肝功能检查肝炎病毒标志物肝炎病毒标志物 肝纤谱肝纤谱肿瘤标志物肿瘤标志物38黄疸的诊断途径黄疸的诊断途径病史采集、检查病史采集、检查尿二胆、血肝功能检查尿二胆、血肝功能检查非结合胆红素性黄疸非结合胆红素性黄疸其他肝功能试验正常其他肝功能试验正常结合胆红素性黄疸结合胆红素性黄疸肝功能试验异常肝功能试验异常血片检查血片检查网织红细胞计数网织红细胞计数Coombs

13、Coombs试验试验阳性阳性阴性阴性溶血确定溶血确定溶血确定溶血确定病毒性肝炎血清学病毒性肝炎血清学阳性阳性病毒性肝炎病毒性肝炎阴性阴性B B超超无胆管疾病证据无胆管疾病证据证实或疑有胆管结石证实或疑有胆管结石凝血凝血自身抗体自身抗体铁及铜的检查铁及铜的检查ERCPERCP肝肝活检（必要时）活检（必要时）39超声检查超声检查胆管扩张胆管扩张胆管不扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料根据临床资料胆管疾病胆管疾病？肝内淤胆肝内淤胆？MRCP/ERCP肝活检肝活检结石结石胰腺或壶腹胰腺或壶腹部肿瘤部肿瘤图图 胆汁淤积的诊断步骤胆汁淤积的诊断步骤40体格检查 - 黄疸：色调、持续

14、时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大灰色或白色粪便 尿液颜色皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）41血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间（维生素K1校正试验）BSP试验血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查42发病机制发病机制 形成机制形成机制：3 3个原因（溶血、肝损、阻塞）个原因（溶血、肝损、阻塞） 鉴别方法鉴别方法：3 3个方面（体征、化验、影像）个方面（体征、化验、影像）实验室检查实验室检查 胆红素检查胆红素

15、检查：判断是否发病、鉴别及程度：判断是否发病、鉴别及程度 血清酶检查血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向：确定肝胆病因并形成诊治方向 血液学检查血液学检查：诊断各种溶血性黄疸：诊断各种溶血性黄疸43胆管结石胆管结石癌肿癌肿药物所致胆汁淤积药物所致胆汁淤积急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎病史病史消化不良，胆绞痛消化不良，胆绞痛无无药物史（常药物史（常半年）半年）输血史、药瘾、输血史、药瘾、接触史接触史疼痛疼痛绞痛（上腹到腹部）绞痛（上腹到腹部）亦可无痛亦可无痛上腹到腹部（持续）上腹到腹部（持续）亦可无痛亦可无痛无无右上腹不适右上腹不适或无不适或无不适体重减轻体重减轻轻度轻度明显明显轻度轻度轻度轻度

16、皮肤瘙痒皮肤瘙痒+一过性一过性实验室检查实验室检查血清血清TB50-150稳定上升稳定上升200可变可变可变可变尿胆元尿胆元+-早期早期(-)早期早期(-)后期后期(+)ALP333 3AST5 5 5 10 WBC/正常正常(N )/正常正常正常正常(L )B超超胆管结石胆管结石+胆管扩张胆管扩张胆管扩张胆管扩张+肿块肿块/瘘道瘘道正常正常脾大脾大44 卧床或适当休息卧床或适当休息 适当保肝，输液适当保肝，输液 低脂、低糖、清淡易消化饮食低脂、低糖、清淡易消化饮食 补充脂溶性维生素等补充脂溶性维生素等 勤洗澡和换衣服勤洗澡和换衣服 被子和衣服不要过厚被子和衣服不要过厚一般对症治疗一般对症治疗

17、45 茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用 复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微 循环起辅助退黄作用循环起辅助退黄作用茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝 病有一定退黄作用病有一定退黄作用 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈退黄药物：中药退黄药物：中药46 诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和 NaNa-K-K-ATP-ATP酶的活性酶的活性 促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆促进有机阴离子在肝细胞内的转运

18、和胆 红素的酯化红素的酯化 常用量为常用量为303060mg60mg，3 3次次/ /天天改善酶活性药物苯巴比妥改善酶活性药物苯巴比妥47 在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源 性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆 汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细 胞的损害减少胞的损害减少 可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功 能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用 治疗剂量一般

19、为每日治疗剂量一般为每日131315mg/kg15mg/kg保肝利胆药物：熊去氧胆酸保肝利胆药物：熊去氧胆酸48 一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重 要作用。膜磷脂要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞依赖性甲基化可恢复肝细胞 膜结构的流动性和膜结构的流动性和Na-K-ATP酶活性酶活性 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用 肝病时内源性肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少合成减少，导致谷胱甘肽减少 或耗竭。因此补充外源性或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有对肝内胆汁淤积有 防

20、治作用防治作用 常用剂量：常用剂量：11.5g/d，静滴或分次肌注，静滴或分次肌注 S- S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(SAMe)(SAMe)49 去氢胆酸去氢胆酸 利胆醇利胆醇( (苯丙醇苯丙醇) ) 利胆酚利胆酚( (柳胺酚柳胺酚) ) 胆通胆通( (羟甲香豆素羟甲香豆素) ) 胆维他胆维他 加诺加诺促进胆汁分泌药物促进胆汁分泌药物50 具有抑制免疫、消炎、利胆作用具有抑制免疫、消炎、利胆作用 常用剂量为强的松常用剂量为强的松101030mg/d,30mg/d,以后逐渐减以后逐渐减 量。或地塞米松量。或地塞米松5 510mg10mg，加入葡萄糖液中，加入葡萄糖液中 静脉点滴，静脉点滴，3-53

21、-5天后递减天后递减51自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎急性酒精中毒急性酒精中毒淤胆型肝炎淤胆型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎52促进病毒复制促进病毒复制诱发出血诱发出血诱发感染诱发感染53激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死加重肝细胞的变性水肿乃至坏死激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATPATP合合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆重淤胆54

22、激素影响肝脏单核激素影响肝脏单核/ /巨噬细胞系统功能，不能清巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，减少，胆汁流量减少，Na+Na+，K+-ATPaseK+-ATPase活力下降活力下降而加重淤胆而加重淤胆55甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。对：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效效环孢素环孢素(CSA) (CSA) ：可用于免疫反应引起的胆汁淤积：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病性肝病 56对稳定

23、肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用进肝功能恢复等都有重要作用改善肝脏微循环，增加肝脏血供改善肝脏微循环，增加肝脏血供抑制肝脏中枯否细胞生成抑制肝脏中枯否细胞生成TNFTNF和和IL-1IL-1抑制肝纤维化的胶原基因表达抑制肝纤维化的胶原基因表达57发病机制：尚未完全阐明发病机制：尚未完全阐明诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检诊断：重点为病史、体检、实验室及超声检查，疑有胆管扩张者应作查，疑有胆管扩张者应作CTCT、MRCPMRCP、ERCPERCP等等治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应针对继发症状进行治疗针对继发症状进行治疗5859