血液透析并发症及处理3课件.ppt
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- 血液 透析 并发症 处理 课件
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1、1引言引言全世界有100万尿毒症病人依靠透析疗法维持生命,其中80%以上的病人接受血液透析 血液透析在实施过程中,可能遇到因技术本身和患者客观条件相关的并发症血液透析并发症的病因学分类血液透析并发症的病因学分类 出血、首次使用综合征、内毒素血症、空气栓塞等;与体外循环有关 高血压和低血压、失衡综合征、低血糖、心律失常等与体内成分剧烈变化有关 药物过敏、肝素引起的出血等。与使用的药物有关4以发生速度分类以发生速度分类急性(主要讨论内容) 低血压、高血压、失衡综合症、首次使用综合症、致热源反应、肌肉痉挛溶血、出血及凝血、空气栓等慢性: 细菌感染、神经系统并发症、骨病、贫血等56内 容透析中低血压透
2、析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血透析中低血压透析中低血压透析中发生收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上并有低血压症状8紧急处理紧急处理9 停止超滤 补充生理盐水100ml或20%甘露醇或白蛋白溶液等 采取头低位观察转归观察转归10。血压好转,则逐步恢复超滤,期间仍应密切监测血压变化血压无好转,应再次扩容治疗,减慢血流速度,并立即寻找原因,对可纠正诱因进行干预述处理后血压仍快速降低,则需应用升压药物治疗,并停止血透,必要时可以转换治疗模式其他治疗模式的选择其他治疗模式的选择单纯超滤、血液滤过或
3、腹膜透析最常用的是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗如序贯超滤透析或序贯透析超滤容量因素超滤过快干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度偏低血管收缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中重度贫血自主神经功能障碍心脏因素心脏舒张功能障碍心律失常(如房颤)心脏缺血心包填塞心肌梗死少见原因出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症12预防预防硬件设备硬件设备使用带超滤控制系统的血透机有条件时可应用容量监测装置监测透析中血容量13预防预防病因治疗病因治疗应限制透析间期钠盐和水的摄入量重新评估干体重控制透析间期体重增长不超过5%适当延长每次透析时间容量因素14预防预防病因治疗病因治疗调整降压药物的剂量和给
4、药时间,如改为透析后用药避免透析中进食采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透析液进行透析。血管功能障碍者15预防预防病因治疗病因治疗心脏因素积极治疗原发病祛除可能的诱因16预防预防顽固低血压顽固低血压腹膜透析序贯透析单纯超滤血液滤过17改变透析方式改变透析方式内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血 透析高血压透析高血压透析过程中透析过程中MAP较透析前升高,较透析前升高,并不随超滤的增加而改善并不随超滤的增加而改善目前尚无统一的定义,最广泛接目前尚无统一的定义,最广
5、泛接受概念为透析开始或进程中受概念为透析开始或进程中MAP较透析前升高超过较透析前升高超过15mmHg原因原因透析液透析液Na浓度浓度过高过高失衡综合征脑失衡综合征脑水肿发生水肿发生超滤过度引起超滤过度引起肾素分泌过高肾素分泌过高患者精神紧张、患者精神紧张、焦虑焦虑透析水处理故透析水处理故障造成硬水综障造成硬水综合征合征红细胞生成素红细胞生成素(EPO)应用)应用贫血纠正后贫血纠正后透析对降压药透析对降压药物的清除物的清除 20处理处理含服硝苯地平、卡托普利等含服硝苯地平、卡托普利等对严重高血压者可用硝酸甘油,或硝对严重高血压者可用硝酸甘油,或硝普纳静脉点滴普纳静脉点滴避免迅速和过度超滤,进行
6、较慢和较避免迅速和过度超滤,进行较慢和较长时间的透析长时间的透析采用低钠透析液采用低钠透析液应用地西泮应用地西泮调整调整EPO的用量的用量21预防预防控制基础血压,联合应用多种降压药物控制基础血压,联合应用多种降压药物提高患者依从性,加强患者自我监护提高患者依从性,加强患者自我监护避免体重过快增长,保持合适的干体重避免体重过快增长,保持合适的干体重避免过多过快超滤避免过多过快超滤采用低钠透析采用低钠透析避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值22内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器
7、破膜体外循环凝血肌肉痉挛肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期24首先寻找诱因然后根据原因采取处理措施预防再次发作 肌肉痉挛肌肉痉挛的常见诱因的常见诱因肌肉血流灌注降低(最常见的原因) 透析中低血压 低血容量 超滤速度过快 低钠透析液治疗电解质紊乱和酸碱失衡: 低镁血症、低钙血症、低钾血症等25处理处理根据诱根据诱发原因发原因酌情采酌情采取措施取措施可快速输注生理盐水 (0.9%氯化钠溶液100ml,可酌情重复)高渗葡萄糖、甘露醇溶液对痉挛肌肉进行挤压按摩26预防预防控制透析间期体重增长 不超过干体重的5%。适当提高透析液钠浓度,采用高钠透析或序贯钠浓度透 注意患者血压及透析间期体重增长纠正电解质紊
8、乱鼓励患者加强肌肉锻炼27内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血恶心和呕吐恶心和呕吐寻找寻找原因原因透析低血压透析失衡综合征透析器反应糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或电解质成份异常29处理处理对低血压导致者采取紧急处理措施在针对病因处理基础上采取对症处理,如应用止吐剂加强对患者的观察及护理,避免发生误吸事件,尤其是神智欠清者30预防预防针对诱因采针对诱因采取相应预防取相应预防措施措施是避免出现恶心呕吐的关键采取措施避免透析中低血压发生31头痛头痛常见原因常见原因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外等长
9、期饮用咖啡者,由于透析中咖啡血浓度降低,也可出现32治疗治疗针对病因进行干预如无脑血管意外等颅内器质性病变,可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗33预防预防针对诱因采取适当措施是预防关键应用低钠透析,避免透析中高血压发生,规律透析等。34内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血胸痛和背痛胸痛和背痛常见原因常见原因心绞痛(心肌缺血)透析中溶血低血压空气栓塞透析失衡综合征心包炎、胸膜炎等36胸痛和背痛胸痛和背痛治疗与预防治疗与预防治疗:在明确病因的基础上采取相应治疗预防:应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施3
10、7内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血皮肤搔痒皮肤搔痒原因原因与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关一些药物或肝病也可诱发39发病机制尚不发病机制尚不完全清楚完全清楚皮肤搔痒皮肤搔痒治疗治疗对症处理抗组胺药物外用含镇痛剂的皮肤润滑油等40预防预防对因采取相应的预防手段控制患者血清钙、磷和iPTH避免应用一些可能会引起瘙痒的药物使用生物相容性好的透析器和管路避免应用对皮肤刺激大的清洁剂应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度衣服尽量选用全棉制品4
11、1内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血失衡综合症失衡综合症发生于透析中或透析后早期以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷43病因病因血液透析快速清除溶质导致患者血液溶质浓度快速下降血浆渗透压下降血液和脑组织液渗透压差增大水向脑组织转移44特点特点发生在任何一次透析过程中多见于首次透析透前血肌酐和血尿素很高快速清除毒素(如高效透析)45治疗治疗 轻者轻者减慢血流速度 以减少溶质清除 减轻血浆渗透压和pH 过度变化输注高张盐水或
12、高渗葡萄糖 应用于对伴肌肉痉挛者,并予相应对症处理。仍无缓解,则提前终止透析46治疗治疗重者重者特点: 出现抽搐、意识障碍和昏迷立即终止透析排除脑血管意外,同时予输注甘露醇根据治疗反应予其它相应处理其起的昏迷一般于24 小时内好转47预防预防原则原则针对高危人群采取预防措施,是避免发生透析失衡综合症的关键48预防预防首次透析患者首次透析患者避免短时间内快速清除大量溶质首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内建议采用低效透析方法 减慢血流速度 缩短每次透析时间(每次透析时间控制在23 小时内) 应用面积小的透析器等。49预防预防维持性透析患者维持性透析患者钠浓度曲线透析液序贯透析规律和充分透
13、析增加透析频率缩短每次透析时间50内 容透析中低血压透析高血压肌肉痉挛恶心和呕吐头痛胸痛和背痛皮肤瘙痒失衡综合征透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血透析器反应透析器反应既往又名首次使用综合征也见于透析器复用患者。临床分类: A 型反应(过敏反应型) B 型反应52A 型透析器反应型透析器反应本质:快速变态反应发生时间:常于透析开始后5min 内发生,少数迟至透析开始后30min发病率:不到5 次/10000 透析例次53A 型透析器反应型透析器反应表现表现皮肤瘙痒荨麻疹咳嗽喷嚏流清涕腹痛腹泻甚至呼吸困难、休克、死亡等54处理原则处理原则立即采取处理措施寻找原因采取预防措施避
14、免以后再次发生55紧急处理紧急处理立即停止透析,夹闭血路管,丢弃管路和透析器中血液予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。如出现呼吸循环障碍,立即予心脏呼吸支持治疗56可能的致病因素 透析膜材料、管路 透析器的消毒剂(如环氧乙烷) 透析器复用的消毒液 透析液受污染 肝素过敏是否有过敏病史及高嗜酸细胞血症、应用血管紧张素转换酶抑制剂病史57明确病因明确病因预防预防透析前充分冲洗透析器和管路蒸汽或射线消毒透析器和管路进行透析器复用对于高危人群可于透前应用抗组胺药物,并停用ACEI58B 型反应型反应透析开始后2060min 出现发病率为35 次/100透析例次其发作程度常较轻多表现为胸痛和背痛。59病
15、因病因透析中出现胸痛和背痛,首先应排除心脏等器质性疾病,如心绞痛、心包炎等如排除后考虑B 型透析器反应,则应寻找可能的诱因多认为是补体激活所致与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关60处理处理B 型透析器反应多较轻予鼻导管吸氧及对症处理即可常不需终止透析61预防预防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应62两种透析器反应比较两种透析器反应比较63类 别AB发生率较低5 次/10000 透析例次35 次/100透析例次发生时间透析开始后5min 内发生,少数迟至透析开始后30min透析开始后2060min 出现症状程度较重,皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹
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