真菌感染的诊断课件.ppt

1、真菌感染的诊断真菌感染的诊断宿主宿主因素因素 Ascioglu et al. CID 2002; 34: 7-14分层诊断及标准分层诊断及标准 n确诊病例确诊病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素具有感染的临床表现或影像学表现具有感染的临床表现或影像学表现( (肺部肺部影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、空洞晕征及半月征空洞晕征及半月征, ,次要特征包括炎征的次要特征包括炎征的其他表现其他表现) )痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染真菌感染n 临床诊断病例临床诊断病例 具有真菌感染的易患因素具有真菌

2、感染的易患因素 具有真菌感染的主要临床表现或影像学具有真菌感染的主要临床表现或影像学表现表现n拟诊病例拟诊病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的临床表现具有真菌感染的临床表现, ,持续发热持续发热经广谱抗菌药物治疗无效经广谱抗菌药物治疗无效侵袭性真菌感染的主要临床表现侵袭性真菌感染的主要临床表现主要主要11慢性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病肝或脾的牛眼样损伤肝或脾的牛眼样损伤播散性真菌感染播散性真菌感染不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎眼内炎眼内炎下呼吸道感染下呼吸道感染光晕征光晕征新月型空气透亮征新月型空气透亮征

3、鼻窦感染鼻窦感染放射学依据放射学依据中枢神经系统感染中枢神经系统感染放射学依据放射学依据侵袭性真菌感染的次要临床表现侵袭性真菌感染的次要临床表现临床表现临床表现次要次要22中枢神经系统感染中枢神经系统感染脑脊液脑脊液 无病原体无病原体 无恶性细胞无恶性细胞 生化指标异常生化指标异常 细胞计数异常细胞计数异常神经病灶神经病灶 癫痫发作癫痫发作 轻偏瘫轻偏瘫 颅神经瘫痪颅神经瘫痪 精神变化精神变化 脑脊膜刺激脑脊膜刺激 下呼吸道感染下呼吸道感染咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难胸膜摩擦音胸膜摩擦音达不到标准的任何新的浸润达不到标准的任何新的浸润鼻窦感染鼻窦感染鼻分泌物、鼻塞鼻分泌

4、物、鼻塞鼻溃疡、焦痂或鼻衄鼻溃疡、焦痂或鼻衄眶周水肿眶周水肿上颌骨压痛上颌骨压痛硬腭黑色坏死性损伤或穿孔硬腭黑色坏死性损伤或穿孔nCTCT表现表现 实性结节：直径实性结节：直径1cm1cm结节周围毛玻璃样结节周围毛玻璃样“光光晕晕”n病理特点病理特点 严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润 中心凝固性坏死中心凝固性坏死 中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血n本质本质 曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管 曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变急性出血急性出血凝固性坏死凝固性坏死 d d0 0 d d3 3 d d7 7 d d1414HaloHalo 96%

5、 96% 68% 22% 68% 22% 19% 19%新月征新月征 0 0 8 8 2828 63%63%曲霉菌病变曲霉菌病变 1111 37 37 47 47 34 34( (体积体积mmmm3 3) )n血象血象: : 中性粒细胞多增高中性粒细胞多增高, , 可见中毒颗粒可见中毒颗粒 ( (化疗后病人例外化疗后病人例外) )n真菌培养真菌培养: : 标本标本: : 血、尿、便、痰及血、尿、便、痰及BALFBALF、脑脊液、脑脊液、胸腹水胸腹水, ,活检组织易污染活检组织易污染, , 需两次培养阳性需两次培养阳性n除送培养外除送培养外, ,可直接用荧光显微镜快速而特可直接用荧光显微镜快速而

6、特异地查出真菌并进行分类异地查出真菌并进行分类: : 隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝念珠菌为发芽的酵母和假菌丝 曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝 接合菌的菌丝相连接合菌的菌丝相连n活检组织不同染色法选择活检组织不同染色法选择 检查抗原抗体检查抗原抗体n常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验n真菌代谢产物真菌代谢产物: :气气( (液液) )相色谱分析法相色谱分析法n血浆血浆(1-3) - (1-3

7、) - - -D D葡聚糖测定葡聚糖测定: : 是真菌细胞壁的是真菌细胞壁的重要成分重要成分, , 正常人血浆含量正常人血浆含量 4.0pg/ml,4.0pg/ml,真菌感真菌感染患者血中浓度迅速上升染患者血中浓度迅速上升, ,并与病情平行变化并与病情平行变化, , 2h2h之内可出结果之内可出结果nPCRPCR法法: : 用真菌特异性用真菌特异性DNADNA片断为引物进行片断为引物进行扩增扩增, , 该法特异性为该法特异性为100%,100%,敏感度高敏感度高, ,可扩增可扩增出仅含出仅含1515个念珠菌的标本个念珠菌的标本, 24h, 24h得结果。得结果。目前目前除白色念球菌外除白色念球

8、菌外, ,尚有组织胞浆菌核基因探针尚有组织胞浆菌核基因探针nPFLP:PFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析限制性内切酶片断长度多态性分析n在原发病的诊疗过程中在原发病的诊疗过程中, ,出现呼吸系统症状、体出现呼吸系统症状、体征、白细胞增加征、白细胞增加nX X线出现不能解释的片状或团块状阴影线出现不能解释的片状或团块状阴影n影像学提示有肺部病变影像学提示有肺部病变, ,应用抗生素治疗过程中应用抗生素治疗过程中病情恶化病情恶化, ,用一般细菌感染不能解释用一般细菌感染不能解释n痰涂片、培养检查真菌阳性痰涂片、培养检查真菌阳性, ,支气管镜检查可提支气管镜检查可提高可靠性高可靠性, ,多次痰培

9、养为同一种真菌多次痰培养为同一种真菌n血、尿、便培养为相同真菌血、尿、便培养为相同真菌n存在真菌感染的危险因素存在真菌感染的危险因素n发热、咳痰、肺部啰音发热、咳痰、肺部啰音n鹅口疮鹅口疮n肺部浸润影肺部浸润影n抗菌药物治疗无效抗菌药物治疗无效具备下列其中一项者具备下列其中一项者n血培养阳性血培养阳性 1 1次次n锁穿管尖培养阳性锁穿管尖培养阳性 1 1次次n同一部位的标本涂片菌丝阳性同一部位的标本涂片菌丝阳性 2 2次次n同一部位标本真菌培养阳性同一部位标本真菌培养阳性 2 2次次n同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性性 1 1次伴真菌培养阳性次伴真菌培养阳性

10、1 1次次n 2 2个部位培养出同一真菌个部位培养出同一真菌肺部真菌感染的治疗肺部真菌感染的治疗治疗分期 高危但无明确证据及症状高危，有症状但没有诊断依据高危并有一些证据有确凿的真菌学证据n临床症状及体征明显减轻或消失临床症状及体征明显减轻或消失( (包括包括体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物) )n影像学异常减轻或消失影像学异常减轻或消失n真菌检测阳性者转阴真菌检测阳性者转阴n氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，使使念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，其选择压力使低敏菌感染的几率大大

11、增加其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加n念珠菌念珠菌( (白念白念/ /非白念非白念) )对氟康唑的敏感性明显对氟康唑的敏感性明显降低降低n曲霉病的发病率在飞速升高曲霉病的发病率在飞速升高n诊断困难诊断困难( (临床表现复杂、诊断手临床表现复杂、诊断手段滞后段滞后) )n治疗延迟治疗延迟( (病情进展迅速、抗真菌病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间药物有效控制需较长时间) )n有效药物的选择不当有效药物的选择不当常见抗真菌药物的临床应用常见抗真菌药物的临床应用抗深部真菌药按化学结构可作以下分类:抗真菌药物的化学分类抗真菌药物的化学分类 代表性药物代表性药物 分分 类类 中文名中文名 外

12、文名外文名 抗真菌抗真菌 抗生素抗生素 多烯类多烯类 二性霉素二性霉素 B 及衍生物及衍生物 Amphotericin B及及ABLC、ABCD、L-AmB 第一代第一代 咪康唑咪康唑 Miconazole 咪唑类咪唑类 第二代第二代 酮康唑酮康唑 ketoconazole 第三代第三代 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 Fluconazole itraconazole 唑类唑类 (吡咯类吡咯类) 三唑类三唑类 新一代新一代 伏立康唑伏立康唑 普沙康唑普沙康唑 拉夫康唑拉夫康唑 Voriconazole Posaconazole Ravuconazole 嘧啶类嘧啶类 胞嘧啶胞嘧啶 氟胞嘧啶氟胞

13、嘧啶 Flucytosine 丙烯胺类丙烯胺类 特比萘芬特比萘芬 Terbinafine 合成合成 抗真菌药抗真菌药 棘白菌素类棘白菌素类 卡泊芬净卡泊芬净 FK436 Cancidas（Caspofungin） Micafungin Anidulafungin 白念白念热带念热带念 近平滑念近平滑念克柔念克柔念平滑念平滑念新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌菌烟曲霉烟曲霉毛霉毛霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较真菌真菌 AMB FCZAMB FCZ ITZI

14、TZ VCZVCZ PCZ PCZ RCZRCZ CFCF MFMF A AF F氟康唑氟康唑n适应证适应证: :侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病( (主白念主白念); );隐球菌病隐球菌病n常见副作用常见副作用: :头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、代谢异常代谢异常n局限局限: :克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具抗菌活性抗菌活性n推荐用于推荐用于: :预防性治疗预防性治疗, ,明确白念感染明确白念感染( (尤其颅尤其颅内感染内感染) )时首选时首选伊曲康唑伊曲

15、康唑n适应证适应证: :曲霉菌、念珠菌、隐球菌曲霉菌、念珠菌、隐球菌( (包括脑膜炎包括脑膜炎) )、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病n常见副作用常见副作用: :恶心呕吐、转氨酶增高、心衰恶心呕吐、转氨酶增高、心衰n局限局限: :对毛霉菌无效对毛霉菌无效n推荐用于预防及经验性治疗推荐用于预防及经验性治疗, ,是念珠菌和曲菌是念珠菌和曲菌病早期治疗药病早期治疗药伏立康唑伏立康唑n适应证适应证: :侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严重侵袭性感染重侵袭性感染( (克柔念珠菌克柔念珠菌) )、足放线菌、足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染属和镰刀菌属引起

16、的严重感染n常见副作用常见副作用: :皮疹、转氨酶增高、视觉皮疹、转氨酶增高、视觉障碍障碍n局限局限: :毛霉菌无效毛霉菌无效n推荐用于经验性治疗推荐用于经验性治疗n适应证适应证: :隐球菌、北美芽生菌病、播散隐球菌、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、根霉菌、曲霉菌病等根霉菌、曲霉菌病等n常见副作用常见副作用: :肾功能损害、转氨酶增高、肾功能损害、转氨酶增高、血液系统毒性、低钾血症等血液系统毒性、低钾血症等n局限局限: :葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差菌抗菌活性差n推荐用于经验治疗及早期抢先治疗推荐用于

17、经验治疗及早期抢先治疗卡泊芬净卡泊芬净n适应证适应证: :念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭性真菌病袭性真菌病n常见副作用常见副作用: :恶心呕吐、发热、转氨酶异恶心呕吐、发热、转氨酶异常常n局限局限: :新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效n确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者, ,如果药如果药物治疗无效物治疗无效, ,中心病灶又与大血管邻近中心病灶又与大血管邻近, ,可考虑适当外科手术治疗可考虑适当外科手术治疗n周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫治疗的基础上治疗的基础上, ,如果病灶依然存在如

18、果病灶依然存在, ,则应则应在造血功能恢复后择期行外科手术在造血功能恢复后择期行外科手术, ,以以防后期免疫抑制时真菌被再度激活防后期免疫抑制时真菌被再度激活常见肺部真菌感染的治疗常见肺部真菌感染的治疗n强的松强的松0.5mg0.5mgkgkg1 1d d1 1, ,两周后两周后改为改为qodqod, ,疗程疗程2323个月。维持血清个月。维持血清总总IgEIgE降低降低35%35%以上以上n吸入激素无效吸入激素无效n抗真菌药物吸入可能有助于急性症抗真菌药物吸入可能有助于急性症状消退状消退常见类型常见类型:APBA:APBA、曲霉菌球、急性侵袭性、曲霉菌球、急性侵袭性少见类型少见类型: :曲霉

19、菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉 菌病菌病(CNPA)(CNPA) * *CNPA:CNPA: 曲霉菌球伴肺实质广泛病变曲霉菌球伴肺实质广泛病变 见于空洞性肺病和原有基础疾病见于空洞性肺病和原有基础疾病, ,特别是特别是 免疫抑制免疫抑制 与复杂型肺曲霉菌球难区别与复杂型肺曲霉菌球难区别, ,但预后较差但预后较差 治疗治疗:1.:1.伊曲康唑、两性霉素伊曲康唑、两性霉素B B、伏立康唑、卡泊芬、伏立康唑、卡泊芬 净适用于播散型、坏死型净适用于播散型、坏死型 2.2.曲霉菌球曲霉菌球: :手术手术n两性霉素两性霉素B B 5-FC 5-FCn伊曲康唑伊曲康唑

20、600mg/d600mg/d4d,4d,后改为后改为200mg Bid200mg Bidn两性霉素两性霉素B+5-FCB+5-FCn氟康唑有待积累经验氟康唑有待积累经验n治疗基础疾病、消除诱因治疗基础疾病、消除诱因n两性霉素两性霉素B B 5-FC5-FCnSMZ(75SMZ(75g+TMP15g) g+TMP15g) kgkg1 1d d1 1,ivgtt,ivgtt或或nSMZ(100SMZ(100g+TMP20g) g+TMP20g) kgkg1 1d d1 1, , 分分4 4次次popo; ;疗程疗程14d14dnAIDSAIDS时主张应用喷他脒时主张应用喷他脒4g 4g kgkg1 1d d1 1 14d14d