急性消化道大出血的快速诊断及处理ppt课件.pptx

1、急性消化道大出血的快速急性消化道大出血的快速诊断及处理诊断及处理王小云无锡市第二人民医院12022-7-12 王小云，王小云， 无锡市第二人民医院无锡市第二人民医院 复旦大学博士毕业，发表复旦大学博士毕业，发表SCISCI文章文章7 7篇，合计影响因子近篇，合计影响因子近2525分，主持省自然科学基金一项，市面上项分，主持省自然科学基金一项，市面上项目一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消目一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消化周（化周（DDWDDW）2 2次获得海报交流。次获得海报交流。20132013年入围无锡社会事业领军人才年入围无锡社会事业领军人才

2、。主要内容主要内容 消化道大出血是一种临床表现 紧急处理 消化道大出血的诊断思维 消化道出血的风险评估 有效处理消化道大出血 临床案例分享32022-7-12消化道大出血的表现消化道大出血的表现 呕血（鲜血、咖啡色液体、血块） 黑便或血便（柏油样便、血便） 贫血面容 心动过速 体位性低血压 低血压4如何判断量如何判断量如何发现消化道出血如何发现消化道出血2022-7-12出血量的评估出血量的评估 呕血黑便量、颜色、速度 心率、血压、面色及其变化 血色素水平及其变化52022-7-12消化道大出血的紧急处理消化道大出血的紧急处理 平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息 开发静脉通路（外周静脉/中心静脉）

3、维持生命体征 补充液体，包括晶体和胶体 使用血管活性药物 针对病因/病理生理特征使用有效止血药物 保护重要脏器 有效灌注/有效氧合作用，如吸氧62022-7-12消化道大出血的诊断思维消化道大出血的诊断思维 是否消化道大出血 咯血/腹腔出血 出血的部位在哪里 上消化道/下消化道/小肠出血/胆道出血 出血的原因判断 静脉曲张破裂出血/非静脉曲张破裂出血 出血活动性的评估 肠鸣音/尿素氮/血色素72022-7-12病史有助于出血部位与原因病史有助于出血部位与原因消化性溃疡/急性胃粘膜病变/胃癌食管胃静脉曲张破裂出血结肠出血/小肠出血/胆道出血/其他少见原因出血年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存

4、在症状、接受处理等病史有助于常见疾病出血的判断 特殊症状/体征/检查发现有助于出血诊断82022-7-12BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1iv6.急性上消化道出血的病因诊断比例 (%)消化性溃疡35-50胃十二指肠糜烂8-15食管炎5-15静脉曲张5-10Malloy Weiss 撕裂伤15上消化道肿瘤1血管畸形5罕见情况5急诊胃镜检查急诊胃镜检查 指证 明确出血原因/开展内镜下治疗 条件 生命体征稳定/清空胃腔内残留血液 家属理解 准备与备选措施 气管插管/液体和血液 内镜下治疗措施/三腔管102022-7-12消化道出血住院死亡危险因素消化道出血住院死亡危

5、险因素(回顾性回顾性)静脉曲张破裂出血N=35747，OR=1.32(1.26-1.38)非静脉曲张破裂出血N=435765，OR=1.18(1.08-1.31)Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 30-36胃镜检查胃镜检查2022-7-1211上消化道大出血风险分级上消化道大出血风险分级国际共识推荐对患者进行风险评估。内镜、临床及实验室特征对于急性出血的风险分级有重要意义。风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院的时机Forrest评分/Rockall评分/Blatchford评分。2022-7-1212初始评估与风险分层内

6、镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止血失败后手术/介入放射 浓缩红细胞输血增加出血患者死亡率1 AIMS65 优于GB与Rockrall 2 比较Blathford、Rockall、 Charlson风险评估系统3 对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高4 Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗5PUB高危患者内镜止血后行早期血管栓塞可改善预后9内镜止血失败的出血溃疡患者TAE与手术两种治疗方法比较10非静脉曲张性上消化道再出血患者EGD/angiography两种方案疗效和经济成本比较11评估新型液体内镜止血剂(S

7、eraseal)在活动性消化道出血患者中的疗效和安全性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血处理中的应用131. Pidlaoan VP, et al. 2014 DDW Abstracts #156.2. Robertson m, et al. 2014 DDW Abstracts #155.3. Taha AS, et al. 2014 DDW Abstracts #334.4. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443.5. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447.6. Lau JY, e

8、t al. 2014 DDW Abstracts Sa1139.7. Ouali SE, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1134.8. Hidaka H, et al. 2014 DDW Abstracts Mo1124.9. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #157. 10. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #158.11. Garber A, et al. 2014 DDW Abstracts #159.12. Ferlitsch A, et al. 2014 DDW Abstracts #4

9、98.13. Chen YI, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1479.内镜下溃疡出血评分内镜下溃疡出血评分 Forrest grade IA, IB，IIA IIB IIC or III2022-7-1214活动性出血活动性出血-IA152022-7-12162022-7-12Forrest grade：判断溃疡再出血风险判断溃疡再出血风险2022-7-12高危高危中危中危低危低危17Rockall评分高危：=5分中危：3-4分低危：0-2分变量中有内镜诊断内容，限制其早期应用用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险Rockall评分与死亡评分与死亡2022-

10、7-12GI ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006 Rockall评分6的患者死亡的风险较高19Rockall评分与再出血评分与再出血 Rokcall评分系统不能预测再出血的风险202022-7-12Glasgow-Blatchford评分中高危：=6分低危：0-2分用于预测是否“需要干预”2022-7-12AIMS6565评分评分 收集美国187所医院胃镜检查前的数据，统计与住院病人死亡率相关的5个因素：1. 白蛋白低于30g/l，2. INR大于1.53. 收缩压低于904. 年龄大于65岁5. 意识状态（glasglow昏迷指数低于14）满足因素满足因素死亡

11、率死亡率0个0.3%1个1%2个3%3个9%4个15%5个25%22内镜操作前风险评估l 建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高风险组-Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2010; 152:101-113.-Laine L, Jensen DM. AJG 2012; 107:345-360.l 内镜操作前风险评估手段-内镜操作后Rockall评分 (Gut 1999)-Glasgow-Blatchford评分 (Lancet 2000)-AIMS65评分 (GIE 2011)初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止血失败后手术/介入放

12、射2014 新型内镜止血剂上消化道出血处理新进展 对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高1 Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗21. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443.2. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447.呕血呕血2022-7-1225黑便黑便2022-7-1226便血便血2022-7-1227输血时机选择与标准输血时机选择与标准 出血速度、出血量、血色素 血色素：客观标准 科学问题：Hb70g/L (限制)或Hb

13、1.5、血小板减少5000/ml、纤维蛋白原水平）目前状态（如DIC）33案例分享案例分享 男性，50岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺炎入院，按照胰腺炎处理，3天后突发消化道出血，失血休克抢救无效死亡（30分钟内），尸体解剖胰腺十二指肠动脉破裂出血342022-7-12案例分享案例分享 胃癌根治术后3周，化疗，呕血、黑便，量大伴有休克，反复3次，第一次胃镜未发现问题，第二次胃镜吻合口溃疡伴血痂，内镜处理，第三次出血死亡。（动脉出血，第三次没有手术机会）352022-7-12案例分享案例分享 男性，70岁 消化道出血，胃镜检查，十二指肠球部溃疡，伴有血痂，抑酸治疗中 血色素120g/L、100g/

14、L、92g/L下降趋势 有继续解黑便史 3天后夜间不适，死亡2022-7-1236案例分享案例分享 65岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗 术前粪OB（+） 术后消化道出血死亡2022-7-1237肝硬化患者治疗后出血肝硬化患者治疗后出血 肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现吞咽困难、呼吸困难 肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出现休克表现2022-7-1238病例病例-内镜检查与治疗术后出血内镜检查与治疗术后出血 男性，65岁，门诊体检行胃肠镜检查。 既往：30年前因球部溃疡行胃大部切除术 常规胃镜检查：吻合口炎，Hp(+) 肠镜检查：升结肠1cm息肉，内镜下电切除 术后6小时，解暗红色血便，

15、伴头晕，血色素下降90g/L。如何处理？2022-7-1239胃镜检查胃镜检查-吻合口炎吻合口炎2022-7-1240肠镜检查与治疗肠镜检查与治疗2022-7-1241复查肠镜复查肠镜 结肠腔内暗红色血性液体，息肉切除创面金属铗可见2022-7-1242复查胃镜复查胃镜 胃镜检查：胃腔内大量血性液体及血块2022-7-1243案例为我们提供什么？案例为我们提供什么？ 随访观察很重要（Hb水平变化） 内镜或者各种操作出血表现各不相同，可以血肿压迫症状、低血压休克表现、呕血或者黑便等 内镜治疗后出血可以发生在治疗后当天、1-2周内，甚至更长时间，手术也同样。 内镜治疗患者出血，需要及时内镜处理。需

16、要关注各种可能的出血原因2022-7-1244Thank you!Thank you!后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改资料可以编辑修改使用使用资料仅供参考，实际情况实际分析资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营主要经营：课件设计，文档制作，课件设计，文档制作，网络网络软件设计软件设计、图文设计制作、发布广告、图文设计制作、发布广告等等秉秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计设计、计划书、策划案、学

17、习课件、各类模板等方方、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer, or print the The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and presentation and make make it into a film to be used in a wider fieldit into a film to be used in a wider field