护理记录单书写规范解析课件.ppt

1、 护理记录单规范解析护理记录单规范解析护理病历书写要求解读护理病历书写要求解读体温图体温图 51简要病史简要病史 202首次护理记录首次护理记录 203入院评估表入院评估表 154ADLADL、营养筛查表、营养筛查表 105压疮、跌倒、疼痛表压疮、跌倒、疼痛表 156新病人及转科，每天新病人及转科，每天2 2次，连续次，连续2 2天。天。37.537.5以上及术后以上及术后2 2天，每日天，每日3 3次。次。3838以上，每日以上，每日4 4次。次。3939以上，每日以上，每日6 6次。次。体温正常后连续测体温正常后连续测2 2天，每日天，每日2 2次。次。1010岁以下每日岁以下每日2 2次

2、，次，38 38 以上每日以上每日6 6次。次。体温单体温单底栏内容：血压、底栏内容：血压、尿量、引流量、尿量、引流量、大小便等。大小便等。在在40404242之之间的相应格内间的相应格内纵式填写：入纵式填写：入院、分娩、手院、分娩、手术、转入、转术、转入、转出、出院、死出、出院、死亡。亡。入院、转科、入院、转科、分娩、死亡分娩、死亡时间必须精时间必须精确到分。确到分。体温单体温单 体温单体温单底栏底栏人工肛门记录名称与频次：人工肛门记录名称与频次：“造口造口”，一周一，一周一次次大便失禁符号：大便失禁符号：体重、血压测量频次：入院、每周一次体重、血压测量频次：入院、每周一次不用记录单位：不用

3、记录单位：ml、kg、mmHg、拔管、拔管名称规范：如腹腔引流管、胸腔引流管等名称规范：如腹腔引流管、胸腔引流管等体温单体温单体温按规定频次记录外出（检查、手术等），及时（24h）补测请假：护理记录需记录术前晚、术晨测T、P、R各一次，术晨测血压房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画体温单常见缺陷体温单常见缺陷 简要病史简要病史l 主诉正确主诉正确l 有发病情况（诱因、时间、地点有发病情况（诱因、时间、地点) )l 主要症状特点及其演变情况主要症状特点及其演变情况l 伴随症状、发病的诊治经过及结果伴随症状、发病的诊治经过及结果l 有鉴别诊断意义的资料和伴随症状有鉴别诊断意义的资料和伴随症状 简要

4、病史简要病史l患者就诊的主要症状和体征及持续时间l用简练的文字，正确表达患者疾病的特征l一般不超过20个字l反映疾病本质，知道疾病的大致诊断 主诉主诉 简要病史简要病史 主诉常见错误主诉常见错误l用体征或病名作为主诉（有症状）l以次要症状作为主诉l主要症状描述笼统l主诉中无时限l主诉中症状和时限均颠倒l将患者要求作为主诉（有明显症状） 如“要求化疗入院”l字数过多 主诉主诉 主要症状描述笼统主要症状描述笼统-错误示例错误示例主诉：全身抽搐主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力年，右侧肢体乏力1个月。个月。评析：冠以评析：冠以“反复发作反复发作”或或“间隙间隙”一词，以表一词，以表明其明其 频度。频

5、度。 主诉主诉 主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒-错误示例错误示例主诉：心前区剧痛主诉：心前区剧痛5h，伴胸闷、气促，伴胸闷、气促4天。天。评析：书写病历时，主诉中如果有评析：书写病历时，主诉中如果有2个或个或2个以上个以上 的时限，应从最长时限写起，最后为最短的时限，应从最长时限写起，最后为最短 时限，而不是以症状的轻重区别先后。时限，而不是以症状的轻重区别先后。正确：胸闷、气促正确：胸闷、气促4天，心前区剧痛天，心前区剧痛5h。现病史现病史 指对患者本次疾病的发生、演变、诊指对患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书

6、写。顺序书写。 首次记录首次记录 包括包括入院后的主要病情、患者的身心入院后的主要病情、患者的身心 情况、主要治疗、情况、主要治疗、 检查及其结果、皮肤情况、过敏药物情况及护理处置。检查及其结果、皮肤情况、过敏药物情况及护理处置。 注意注意 1.常规性：入院环境介绍、完善各项检查等不需要记录常规性：入院环境介绍、完善各项检查等不需要记录 2.体现专科特色，体现专科特色，“S”与疾病相对应与疾病相对应 护理记录护理记录输血的记录输血的记录 输血开始记录输血开始记录T/P/R/BPT/P/R/BP，输血开始的时间、输注部位、血型、成分血种类、，输血开始的时间、输注部位、血型、成分血种类、输血量和滴

7、速。输血量和滴速。 输血后输血后1515分钟记录有无输血反应及调节后滴速分钟记录有无输血反应及调节后滴速 输血结束记录时间和病人的反应输血结束记录时间和病人的反应 两袋及以上记录体现两袋及以上记录体现 每小时观察滴速、输血反应及输注局部情况每小时观察滴速、输血反应及输注局部情况 出现输血反应及时评估与记录出现输血反应及时评估与记录 护理记录护理记录外出的记录：外出的记录：时间、医生意见、告知内容、去向（可不写）。时间、医生意见、告知内容、去向（可不写）。 例：例：O:O:患者因有事要求外出，经医生、护士劝阻，患者仍患者因有事要求外出，经医生、护士劝阻，患者仍 执意外出。外出时间执意外出。外出时

8、间1010月月1 1日日9AM-4PM9AM-4PM 处置：签署劝阻外出告知书，嘱患者外出期间注意安全，如有不适及处置：签署劝阻外出告知书，嘱患者外出期间注意安全，如有不适及 时返院。时返院。 O: O:患者于患者于4PM4PM按时返回病房按时返回病房( (原则上不请假，患者要求外出，填写住院病人外出劝阻单，患者、医原则上不请假，患者要求外出，填写住院病人外出劝阻单，患者、医生签字。生签字。) ) 护理记录护理记录 手术患者记录手术患者记录 手术交接记录单记录完整。手术交接记录单记录完整。 手术后应重点记录患者返回病房的时间、麻醉方式及手术后应重点记录患者返回病房的时间、麻醉方式及术式、麻醉清

9、醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、各类管路、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、料情况、各类管路、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。主要用药、饮食、皮肤完整等。 护理记录护理记录 导管评估记录导管评估记录 评估部位、名称、留置时间、深度、固定情况、是否评估部位、名称、留置时间、深度、固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施通畅、局部情况、护理措施( (包括健康宣教包括健康宣教) )等。等。 拔出各类导管及时记录。拔出各类导管及时记录。 发生导管滑脱应按相应流程处理并记录完整。发生导管滑脱应按相应流程处理并记录完整。 护理记录

10、护理记录心电监护的记录频次心电监护的记录频次每每2 2小时记录一次小时记录一次特护特护1 1小时记录一次小时记录一次异常随时记录，及时汇报异常随时记录，及时汇报病情要实时记录、有连续性病情要实时记录、有连续性 （要重视记录护理处置）（要重视记录护理处置）病情观察连续性记录的建议病情观察连续性记录的建议 对治疗、给药措施、健康教育后的结果适时评价对治疗、给药措施、健康教育后的结果适时评价 记录。记录。 例：低钾血症补钾后，应评估有无例：低钾血症补钾后，应评估有无肌无力、消化道功肌无力、消化道功 能能障碍、心脏功能异常障碍、心脏功能异常（心前区不适，心电图表现）、复查（心前区不适，心电图表现）、复

11、查血钾结果。血钾结果。 1. 1. 入院评估记录内容必须真实、客观、准确、及时、入院评估记录内容必须真实、客观、准确、及时、 完整、规范。完整、规范。 2 2入院评估单需在患者入院入院评估单需在患者入院8 8小时内有效地做出评小时内有效地做出评 估和记录。估和记录。 3. 3. 责任护士须在与患者交流、沟通、护理体检的基责任护士须在与患者交流、沟通、护理体检的基 础上进行评估和勾选相关内容础上进行评估和勾选相关内容 入院评估表入院评估表容易遗漏的评估项目常见问题常见问题修改后完整的评估ADLADL评估评估 定义定义日常生活活动能力是指日常生活活动能力是指人们为了维持生存及适人们为了维持生存及适

12、应生存环境而每天必须应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。最具有共性的活动。 目的目的通过住院患者通过住院患者ADLADL评估，评估，全面了解患者日常生活活全面了解患者日常生活活动能力的状况，为护理分动能力的状况，为护理分级提供依据。级提供依据。ADLADL表表l分级依据分级依据 采用采用BarthelBarthel指数评定量表对指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据日常生活活动进行评定，根据BarthelBarthel指数指数总分，确立自理能力等级。总分，确立自理能力等级。l将自理能力分为将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻重度依赖、中度依赖、轻

13、度依赖和无需依赖度依赖和无需依赖 四个等级。四个等级。BarthelBarthel指数评定细则指数评定细则序号序号项目项目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助 完全依赖完全依赖1进食1050-2洗澡50-3修饰50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-Barthel指数总分： 分 自理能力分级表自理能力分级表自理能力等级自理能力等级等级划分标准等级划分标准需要照护程度需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61-9

14、9分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需要他人照护总分为总分为100100分，得分越高，独立性越强、依赖性越小。分，得分越高，独立性越强、依赖性越小。BarthelBarthel指数评定细则指数评定细则第一PPT模板网 需部分帮助需部分帮助可独立进食可独立进食PP1 1进食进食用合适的餐具将用合适的餐具将食物由容器送到口中食物由容器送到口中包括用筷子（勺子或包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞碟的把持、咀嚼、吞咽的过程。咽的过程。需极大帮助或完全依赖他需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管人，或留置胃管BarthelBarthel指数评定细则指数评定细则

15、第一PPT模板网 准备好洗澡水后，可自己准备好洗澡水后，可自己独立完成洗独立完成洗 澡过程澡过程2 2 洗澡洗澡洗澡过程中需要他人帮助洗澡过程中需要他人帮助BarthelBarthel指数评定细则指数评定细则第一PPT模板网 可以独立完成可以独立完成3 3修饰：修饰：包括包括洗脸、刷牙、洗脸、刷牙、梳头、刮脸梳头、刮脸等。等。 需要他人帮助需要他人帮助BarthelBarthel指数评定细则指数评定细则第一PPT模板网 需部分帮助需部分帮助 可独立完成可独立完成4 4 穿衣：穿衣：包括包括穿脱衣服、穿脱衣服、系扣子、拉系扣子、拉拉链、穿脱拉链、穿脱鞋袜、系鞋鞋袜、系鞋带等。带等。需极大帮助或完

16、全依赖他需极大帮助或完全依赖他人人BarthelBarthel指数评定细则指数评定细则第一PPT模板网 偶尔失控，或需他人提示偶尔失控，或需他人提示 可控制大便可控制大便 5 5 控控 制制 大大 便便 完全失控完全失控BarthelBarthel指数评定细则指数评定细则第一PPT模板网 偶尔失控，或需他人提示偶尔失控，或需他人提示 可控制小便可控制小便 6 6 控控 制制 小小 便便 完全失控或留置导尿管完全失控或留置导尿管BarthelBarthel指数评定细则指数评定细则第一PPT模板网 需部分帮助需部分帮助可独立完成可独立完成PP 7 7如厕：如厕：包括包括去厕所，解去厕所，解开衣裤、

17、擦开衣裤、擦净、整理衣净、整理衣裤、冲水等裤、冲水等过程过程需极大帮助或完全依赖他需极大帮助或完全依赖他人人BarthelBarthel指数评定细则指数评定细则第一PPT模板网 需加大帮助需加大帮助 需要部分帮助需要部分帮助PP 8 8 床床 椅椅 转转 移移 完全依赖他人完全依赖他人可独立完成可独立完成PPBarthelBarthel指数评定细则指数评定细则第一PPT模板网 需需要极要极大帮助大帮助 需要部分帮助需要部分帮助PP 9 9 平平 地地 行行 走走 完全依赖他人完全依赖他人可独立在平地上行走可独立在平地上行走4545米米PPBarthelBarthel指数评定细则指数评定细则第一

18、PPT模板网 需部分帮助需部分帮助 可独立上下楼梯可独立上下楼梯 10 10 上上 下下 楼楼 梯梯需极大帮助或完全依赖他需极大帮助或完全依赖他人人 l 评估时机：评估时机： 住院患者要求每日进行评估住院患者要求每日进行评估参考资料：（中华人民共和国卫生行业标准参考资料：（中华人民共和国卫生行业标准-护理分级护理分级 201311-14 201311-14）ADLADL表表ADLADL评估表评估表常见常见问题：问题：1 1、惯性思维，抄袭前一天，未和病情动态结合、惯性思维，抄袭前一天，未和病情动态结合 起来。起来。2 2、转科易遗漏。、转科易遗漏。3 3、观察不仔细，评估不准确。、观察不仔细，

19、评估不准确。营养风险筛查表营养风险筛查表目的：目的：1 1、较全面了解患者营养状况。、较全面了解患者营养状况。2 2、发现个体是否存在营养不足或有营养不足、发现个体是否存在营养不足或有营养不足 的危险，程度如何？是否需要营养支持？的危险，程度如何？是否需要营养支持？3 3、为营养支持计划的制订及营养干预提供科学依据。、为营养支持计划的制订及营养干预提供科学依据。 营养风险筛查表营养风险筛查表方法方法根据患者病情据实填写根据患者病情据实填写身高（身高（m）、体重）、体重(kg)、白蛋白（白蛋白（g/l），体重指），体重指数自动计算显示，其余数自动计算显示，其余项目打钩表示，最终显项目打钩表示，最

20、终显示总评分。示总评分。总评分总评分包括三个部分的总和，即包括三个部分的总和，即疾病严重程度疾病严重程度+营养状态营养状态递减评分递减评分+年龄评分（若年龄评分（若70岁以上加岁以上加1分）。分）。营养风险筛查表营养风险筛查表总评分总评分3 3分分（或胸水、腹水、（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋水肿且血清白蛋白白35g/l35g/l者）者）表明患者有营养表明患者有营养不良或有营养风不良或有营养风险，即应该予营险，即应该予营养支持。养支持。 总评分与营养总评分与营养 风险的关系风险的关系总评分总评分3 3分：分：每周复查营养指每周复查营养指标，以后复查结标，以后复查结果如果如3 3分者，分者，即进

21、入营养支持即进入营养支持程序程序疾病严重程度评分与营养摄入疾病严重程度评分与营养摄入1分患者蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服患者蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补补充剂来弥补2分患者蛋白质需要量相应增加，但大部分人可以患者蛋白质需要量相应增加，但大部分人可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复通过肠外或肠内营养支持得到恢复3分患者蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内患者蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但通过肠外或肠内营养支持营养支持所弥补，但通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少可使蛋白质分解和氮丢失明显减少评估时机：评估时机：l 入院时评估。入院

22、时评估。l 总评分总评分3 3分，每周评估。分，每周评估。l 非手术患者，总评分非手术患者，总评分3 3分（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白分（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白35g/l35g/l者），根据血清白蛋白或病情变化情况随时评估。者），根据血清白蛋白或病情变化情况随时评估。l 手术患者，术前日评估，术后次日评估，此后根据血清白蛋白或病情手术患者，术前日评估，术后次日评估，此后根据血清白蛋白或病情变化情况随时评估。变化情况随时评估。l 如患者计划进行腹部大手术，术前日评估时按照新的分值（如患者计划进行腹部大手术，术前日评估时按照新的分值（2 2分）评分）评分。分。 营养风险筛查表营养风险筛

23、查表常见错误常见错误常见错误未转未转化成化成米米营养状营养状态未评态未评估估常用疼痛评估方法常用疼痛评估方法1.1.数字评分法数字评分法 2.2.面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表3.3.主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法 疼痛评估表疼痛评估表无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度中度中度重度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10数字评分法（数字评分法（NRSNRS） 面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。化差异或

24、其他交流障碍的患者。 主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）有疼痛，但可以忍受能正常生活，有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠睡眠不受干扰不受干扰疼痛持续出现，无法忍受，要求使疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，用止痛药物，睡眠睡眠受干扰受干扰疼痛剧烈，疼痛剧烈，睡眠睡眠严重受干扰，出现严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位自主神经紊乱或被动体位疼痛评估单疼痛评估单1. 1. 外科急性疼痛评估单外科急性疼痛评估单2. 2. 慢性疼痛慢性疼痛/ /肿瘤科癌痛评估单肿瘤科癌痛评估单疼痛评估频率疼痛评估频率 根据患者情况选择合适的评估方法，并能够正确评估患根据患者情况选择合适的评

25、估方法，并能够正确评估患者的疼痛程度。者的疼痛程度。1.1.首次评估：急诊患者首次评估：急诊患者3030分钟内、住院患者入院分钟内、住院患者入院8 8小时内完小时内完 成首次评估。成首次评估。2.2.动态评估：患者有疼痛主诉就应有疼痛评估。动态评估：患者有疼痛主诉就应有疼痛评估。3.3.疼痛评分疼痛评分4 4分时须有镇痛措施。分时须有镇痛措施。4.4.实施镇痛措施后及时评估并记录，根据用药途径确定复评实施镇痛措施后及时评估并记录，根据用药途径确定复评时间：静脉注射后时间：静脉注射后15min15min；皮下；皮下/ /肌肉注射后肌肉注射后30min30min；口服给；口服给药后药后60min6

26、0min，直至评分，直至评分3 3分。分。疼痛评估频率疼痛评估频率5.5.对于外科术后患者：对于外科术后患者：（1 1）术后使用镇痛泵患者：术后返回病房半小时内进行一）术后使用镇痛泵患者：术后返回病房半小时内进行一次评估，接下来每班至少有一次疼痛评估，直至撤泵；若出次评估，接下来每班至少有一次疼痛评估，直至撤泵；若出现疼痛评分现疼痛评分4 4分时须有镇痛措施，且须据用药途径进行复分时须有镇痛措施，且须据用药途径进行复评直至评分评直至评分3 3分。分。（2 2）术后未使用镇痛泵患者：术后返回病房半小时内进行）术后未使用镇痛泵患者：术后返回病房半小时内进行一次评估，接下来若出现疼痛评分一次评估，接

27、下来若出现疼痛评分4 4分时须有镇痛措施，分时须有镇痛措施，且须据用药途径进行复评直至评分且须据用药途径进行复评直至评分3 3分。分。疼痛护理记录要求疼痛护理记录要求1. 1. 及时、全面、动态、量化评估并记录患者的疼痛情况。及时、全面、动态、量化评估并记录患者的疼痛情况。2. 2. 入院疼痛评估记录完整、准确，如患者入院前有疼痛史入院疼痛评估记录完整、准确，如患者入院前有疼痛史 及疼痛治疗史也需评估、记录。及疼痛治疗史也需评估、记录。3. 3. 疼痛护理记录完整准确，包括：疼痛的部位、性质、程疼痛护理记录完整准确，包括：疼痛的部位、性质、程 度、伴随症状、止痛措施、止痛效果、副作用及患者心度

28、、伴随症状、止痛措施、止痛效果、副作用及患者心 理状态等。理状态等。4. 4. 疼痛患者出院指导中有对疼痛相关知识的教育。疼痛患者出院指导中有对疼痛相关知识的教育。 压疮评估表压疮评估表评估时间：评估时间：最高23分，最低6分 15-16分-低度危险 13-14分-中度危险 10-12分-高度危险 9分 -非常危险 压疮评估表压疮评估表评估时机：评估时机：1.入院时立即进行评分，建立压疮评估单，有危险（13-14分）每周评估并书写护理记录。2.有高危情况（12分）应每天评估并记录皮肤情况 并建立翻身卡，采取相应护理措施。3. 病情变化及时评估。4.9分非常危险，填写高危压疮报告单，报告护理 部。 压疮评估表压疮评估表 跌倒评估表评估表评估时机：评估时机：1.病人入院或转入有高危坠床/跌倒风险评估并记录2.病情变化随时评估记录3.总分4分，每日有高危坠床/跌倒风险评估