急性胰腺炎护理查房1课件.ppt

1、20142014年年9 9月月 吴琴吴琴 闫丽萍闫丽萍病例介绍床号：床号：20床床 姓名：胡宝森姓名：胡宝森性别：男性别：男 年龄：年龄：58岁岁 住院号：住院号：573464主诉：主诉：突发腹痛，腹胀，无突发腹痛，腹胀，无尿，呼吸困难尿，呼吸困难1月余月余病例介绍点击添加标题点击添加标题点击添加标题现病史：现病史：7-14晚突发上腹绞痛，阵发性加重，无发热、胸闷、晚突发上腹绞痛，阵发性加重，无发热、胸闷、 恶心、呕吐、皮黄、眼黄、等，至外院就诊恶心、呕吐、皮黄、眼黄、等，至外院就诊7-15以以“急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎”收入我院消化科，当天收入我院消化科，当天即行即行“ERCP+EST+

2、气囊取石气囊取石+ENBD术术”术后出现呼吸术后出现呼吸急促、胸闷、腹胀明显、无尿、血钾及肌酐进行性急促、胸闷、腹胀明显、无尿、血钾及肌酐进行性升高，考虑急性胰腺炎伴发全身炎症反应致急性肾升高，考虑急性胰腺炎伴发全身炎症反应致急性肾功能衰竭功能衰竭7-16紧急行紧急行CRRT8-18出现反复咳痰，呼吸困难、意识不清，血氧下出现反复咳痰，呼吸困难、意识不清，血氧下降至降至82%，立即气管插管，呼吸机辅助通气，立即气管插管，呼吸机辅助通气 8-21为求进一步治疗转入我科为求进一步治疗转入我科病例介绍过敏史：过敏史：青霉素及先锋类抗生素青霉素及先锋类抗生素 过敏过敏既往史：既往史：高血压病史高血压病

3、史10余年余年 20余年前患急性甲型肝炎余年前患急性甲型肝炎 2013-08急性阑尾炎行腹急性阑尾炎行腹 腔镜下阑尾切除术腔镜下阑尾切除术病例介绍点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本诊断：诊断：1.MODS（循环、呼吸、肾脏、胃肠、肝脏、凝血）（循环、呼吸、肾脏、胃肠、肝脏、凝血）2.严重脓毒症严重脓毒症3.急性胰腺炎急性胰腺炎4.支气管肺炎支气管肺炎5.低蛋白血症低蛋白血症6.电解质紊乱（低钾低钠）电解质紊乱（低钾低钠）7.中度贫血中度贫血8.胆总管结石胆总管结石 胆管炎胆管炎9.胆囊结石胆囊结石 胆囊炎胆囊炎10.高血压高血压级（中危组）级（中危组）11.阑尾切除术后阑尾切除术

4、后体征检查-阳性指征点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本导管情况：导管情况： 经口气管插管接呼吸机辅助呼吸经口气管插管接呼吸机辅助呼吸 留置胃管，接胃肠减压留置胃管，接胃肠减压 留置鼻空肠管留置鼻空肠管 左下腹留置腹腔引流管，周围有黄色液左下腹留置腹腔引流管，周围有黄色液体渗出体渗出 留置导尿管，引出极少量深黄色尿液留置导尿管，引出极少量深黄色尿液 留置左股血透置管，接床旁留置左股血透置管，接床旁CRRT中中体征检查-阳性指征全身情况：全身情况： 一般情况：一般情况：神志清晰，精神萎靡神志清晰，精神萎靡肺部：肺部：双肺听诊呼吸音粗大量散在湿罗音双肺听诊呼吸音粗大量散在湿罗音痰液为白

5、色稀痰痰液为白色稀痰腹部：腹部：腹部膨隆，听诊肠鸣音减弱，腹部腹部膨隆，听诊肠鸣音减弱，腹部轻度压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，轻度压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，左下腹腹腔引流管与腹壁接口处渗出较左下腹腹腔引流管与腹壁接口处渗出较多，呈黄色液体多，呈黄色液体阴囊双下肢：阴囊双下肢：重度水肿重度水肿实验室检查实验室检查血常规血常规CTB超超电解质电解质血、尿血、尿淀粉酶淀粉酶白细胞：21.710的9次方/L中性粒细胞：81.8%淋巴细胞：10.2%血红蛋白：83g/LK：3.6Na：139Cl:104Ga:2.14血淀粉酶：1114U胰腺炎、肝内囊状影、胆囊结石，左侧腹腔积液胰腺位于腹膜后，分头、

6、位于腹膜后，分头、 体、尾，体、尾， 主、副胰管主、副胰管 ,80%与胆管共与胆管共 同通道同通道胰腺的生理功能胰腺：分外分泌腺和内分泌腺两部胰腺：分外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺由腺泡和腺管组成，分。外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋通道。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通过胰腺管排入十二指肠，有消化蛋过胰腺管排入十二指肠，有消化蛋白质、脂肪和糖的作用。内分泌腺白质、脂肪和糖的作用。内分泌腺由大小不同的细胞团由大小不同的细胞团胰岛所组胰岛所组成，分泌胰岛素，

7、调节糖代谢，胰成，分泌胰岛素，调节糖代谢，胰岛素分泌不足，可引起糖尿病岛素分泌不足，可引起糖尿病 胰腺炎（胰腺炎（AP）是指是指胰腺胰腺及其及其周围组织周围组织被胰腺分泌的被胰腺分泌的消化酶自消化酶自身消化身消化的的化学性炎症化学性炎症轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎胰腺炎的临床表现胰腺炎的临床表现胰腺炎的临床表现胰腺炎的临床表现腹腹痛痛： 中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，中上腹，可呈束腰带状向腰背部放射，严重时可有全腹痛、压痛肌紧张及反严重时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛跳痛 可呈持续性钝痛、刀割样、钻可呈持续性钝痛、刀割样、钻痛或绞痛痛或绞痛恶心、呕恶心、呕吐吐

8、： 频繁、剧烈频繁、剧烈腹腹胀胀：肠鸣减弱，可麻痹性肠梗阻：肠鸣减弱，可麻痹性肠梗阻发发热热：轻中度，持续：轻中度，持续35天，可高热天，可高热低低血压及休克：可急可缓血压及休克：可急可缓 常见于出血坏死型常见于出血坏死型 有效血容量不足有效血容量不足胰腺炎的临床表现胰腺炎的临床表现 皮皮下瘀斑下瘀斑 - Grey-Turner征征 两侧肋季部及腹部形两侧肋季部及腹部形 成暗灰蓝色瘀血斑成暗灰蓝色瘀血斑 - Cullen征征 脐周围出现青紫色瘀血斑四脐周围出现青紫色瘀血斑四肢皮肤结节性红斑肢皮肤结节性红斑 黄黄疸：结石、胰头肿大；压迫；肝细胞疸：结石、胰头肿大；压迫；肝细胞 损害损害 水、电解

9、质及酸碱平衡紊水、电解质及酸碱平衡紊乱乱： 脱水、代碱脱水、代碱呕吐、呕吐、 低钾、低镁、低钙、高糖低钾、低镁、低钙、高糖 其他：心率加快，其他：心率加快，移移动性浊音，胰性脑动性浊音，胰性脑病、病、 心肺肾功能不全心肺肾功能不全并发症并发症局部并发症局部并发症：胰腺及胰周脓肿胰腺及胰周脓肿多在多在2323周后周后 高热、寒战、腹痛加剧、高热、寒战、腹痛加剧、腹部包块腹部包块持续高淀粉酶血症持续高淀粉酶血症假性囊肿假性囊肿3434周后周后 ，多位于体尾，多位于体尾部部破裂可造成胰源性腹水破裂可造成胰源性腹水全身并发症：（重症胰全身并发症：（重症胰腺炎多发）腺炎多发）上消化道出血（应激）；上消化

10、道出血（应激）；下消化道胰瘘下消化道胰瘘多重感染多重感染 败血症及真败血症及真菌感染菌感染多器官功能衰竭：肾衰、多器官功能衰竭：肾衰、呼衰呼衰 （ARDSARDS）、心衰、胰脑，）、心衰、胰脑， 休克，休克，DICDIC等等 慢性胰腺炎慢性胰腺炎高血糖，糖尿病高血糖，糖尿病治疗原则治疗原则 维持水电解质平衡，维维持水电解质平衡，维持有效血容应早期给予营持有效血容应早期给予营养支持治疗养支持治疗 解痉镇痛解痉镇痛治疗原则治疗原则 减少胰腺外分泌减少胰腺外分泌 1. 禁食及胃肠减压禁食及胃肠减压 2. 抑酸药抑酸药 3. 生长抑素（善宁）生长抑素（善宁） .抑制胰酶分泌，抑制胰酶合成抑制胰酶分泌，

11、抑制胰酶合成 .降低胰管内压，降低降低胰管内压，降低Oddi括约肌痉括约肌痉挛挛 .减轻腹痛，减少局部并发症；减轻腹痛，减少局部并发症； .有细胞和脏器保护作用有细胞和脏器保护作用 4.抑制胰酶活性：用于重症早期抑制胰酶活性：用于重症早期 -抑肽酶（抑肽酶（Aprotinin），抑制胰蛋白），抑制胰蛋白酶活性酶活性治疗原则治疗原则抗菌药物抗菌药物腹膜透析腹膜透析处理多器官功能处理多器官功能 衰竭衰竭重症胰腺炎的监护：重症胰腺炎的监护：重症重症胰腺胰腺炎炎BCDEA病情病情观察观察并发症并发症护理护理导管导管护理护理皮肤皮肤护理护理心理心理护理护理病情观察病情观察A生命体征监测生命体征监测禁食，

12、胃肠减压，手术渗出禁食，胃肠减压，手术渗出 休克，水电解质紊乱休克，水电解质紊乱 体温、脉搏、呼吸、血压、心电图体温、脉搏、呼吸、血压、心电图实时监测实时监测 皮肤粘膜、尿量皮肤粘膜、尿量导管护理导管护理B重症急性胰腺炎术后都留置多根引流管，例重症急性胰腺炎术后都留置多根引流管，例如胃管、鼻空肠管、腹腔引流管如胃管、鼻空肠管、腹腔引流管了解每根导管的作用。妥善固定：维持管道的正常位置，防止滑脱。保持通畅：正确处理各种堵塞及引流不畅的情况保持无菌：防止污染，外接的消毒引流瓶、管子应定期更换。准确记录各种引流物的性状、颜色、量。冲洗液、灌注液要现用现配。并发症护理并发症护理C急性呼吸衰竭：急性呼吸

13、衰竭： 呼吸困难先兆：呼吸困难先兆：监测呼吸功能，皮肤粘膜色泽，有无紫绀低氧血症：监测动脉血气值，低氧血症：监测动脉血气值，PaO2低于8kPa有低氧血症并发症护理并发症护理C感染性休克：感染性休克： 定时监测生命体征及中心静脉压 准确记录24h尿量，维持尿量50ml/h左右 注意肢端是否湿冷 应用高效抗生素，保持输液通畅 及时补充电解质和使用升压药皮肤护理皮肤护理D保持局部皮肤清洁干燥，清洁的湿巾保持局部皮肤清洁干燥，清洁的湿巾及时清除伤口及引流管周围渗液及时清除伤口及引流管周围渗液保持床单位的整洁干燥，及时更换腹保持床单位的整洁干燥，及时更换腹带及护理垫带及护理垫冲洗引流管后清洁皮肤，必要

14、时涂擦冲洗引流管后清洁皮肤，必要时涂擦氧化锌软膏以保护皮肤氧化锌软膏以保护皮肤受压部位局部减压，定时翻身，按摩受压部位局部减压，定时翻身，按摩受压部位受压部位心理护理心理护理E常规心理护理：常规心理护理：如介绍疾病相关知识，成功救治案例前提：前提：-沟通沟通非语言沟通方式非语言沟通方式 -沟通手册沟通手册 - 唇语唇语 -小题板小题板患者护理诊断患者护理诊断主主要要护护理理诊诊断断疼痛疼痛电解质紊乱电解质紊乱营养失调：低营养失调：低于机体需要量于机体需要量体液过多：水体液过多：水肿肿护理措施护理措施疼痛：疼痛：予禁食，胃肠减压，减轻诱因予禁食，胃肠减压，减轻诱因 舒适体位，斜坡卧位，经常变舒适体位，斜坡卧位，经常变换体位，按摩局部换体位，按摩局部注意力分散法，听音乐等注意力分散法，听音乐等遵医嘱使用相关镇痛药物遵医嘱使用相关镇痛药物护理措施护理措施电解质紊乱：电解质紊乱：病情观察：观察引流液的量、色、性质，观察皮肤黏膜色泽，弹性有无变化遵医嘱给予补液对诊治疗定时留取标本，监测血、尿淀粉酶，血脂，血糖，血清电解质的变化，及时汇报医生，给予补液，保证按时按量补给护理措施护理措施营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 遵医嘱给予静脉补液、监测白蛋白、血红蛋白等变化体液过多：水肿体液过多：水肿 抬高患肢 ，纠正原发症