远程医疗市场调研报告课件.ppt

1、远程医疗市场调研报告韩 枫北京华纬讯电信技术有限公司目 录 一、背景 二、需求 三、容量 四、趋势 五、模式 六、机会 七、方案 八、切入点 九、关键点一、背景问题及现状 1. 医疗资源严重不足，严重不均衡； 2. 看病难、看病贵； 3. 以药养医； 4. 医患矛盾加剧； 5. 执业药师严重不足，分布不均； 6. 生活质量提升，健康需求增强； 7. 互联网技术的发展； 8. 视频技术的进步；发展历程 从上世纪80年代到2012年，是漫长的探索期，2013年步入了市场启动期 2014年看做是互联网医疗的元年； 2015年互联网医疗进入战国时期；互联网医疗将于2016年左右实现持续性高速增长国家政

2、策2014年国家卫计委发布关于推进医疗机构远程医疗服务的意见，首次以发文形式明确要“积极推动远程医疗服务发展”。2015年9月11日发布国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式将逐步形成，建成分级诊疗体系；实现“首诊在社区，大病进医院，康复回社区”；2015165号的食品药品监管总局办公厅关于现有从业药师使用管理问题的通知，CFDA“非常勇敢”地承认了国家药品安全“十二五规划”（国务院2012年1月20日出台）所提出的一项目标难以实现，即“到十二五末（2015年12月31日），所有零售药店法人或主要管理者必须具备执业药师

3、资格，所有零售药店和医院药房营业时有执业药师指导合理用药，逾期达不到要求的，取消售药资格”，因此“为弥补执业药师数量的不足，充分发挥现有药学服务能力，保障公众用药安全，经研究决定实施从业药师过渡政策。国家政策 2011年以来,国务院及国家卫生计生委等部门先后发布了关于建立全科医生制度的指导意见以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划； 电子病历、健康档案的建设上必须由政府主导。北京市卫生计生委信息中心主任张文忠表示，在电子病历的使用流程上有严格的授权规定，比如对转诊患者，医生需有患者本人的授权，才能查看其既往病历。但这些保护实现的前提，是北京的“健康云”基础平台须由政府主导，非市场化运作。二

4、、需求2.1远程医疗涉及的六大主体 就医全流程的各主体诉求之中，主要包括患者、医生、医院、药企、药店、险企六大主体； 患者：健康管理、自诊、自我用药、导诊、候诊、诊断、治疗、院内康复、院外康复(慢性病管理)； 医生：提升收入、扩大知名度、论文研究、降低医患矛盾、持续跟踪病例等 医院：提高医院运行效率，缓解运行压力； 药企：从精准营销和辅助研发两个角度带来价值； 药店：扩大药品销量； 险企：协助其更精准定价，节约支出；2.2 典型的远程医疗流程挂号候诊问诊检查缴费检验取报告诊断药品缴费取药治疗康复诊后随诊患者/医院患者/医生患者/医院医院患者/医院患者/医生患者/医院/险企/药企/药店患者/医院

5、/药店患者/医生主要需求提炼1. 医患之间的在线问诊；2. 医医、患者之间的远程会诊；3. 远程诊断（如在线检查、影像诊断）；4. 在线复诊；5. 诊后随访（诊）；6. 预约挂号；7. 候诊提醒；8. 划价交费；9. 诊疗报告查询；10. 问药11. 远程审方12. 健康咨询13. 制药厂家针对药店店员的用药培训；14. 终端代表的门店拜访；三、容量整体规模 根据易观国际提供的数据显示，2014年我国互联网医疗市场整体规模达113.9亿元，其中移动医疗达30.1亿元。2015年整体规模估计超过170亿元。 易观国际预计，到2017年，中国互联网医疗整体规模将达365.3亿元，移动医疗将突破20

6、0亿元。未来三年复合增速大于80%。 移动医疗渐成主流；医疗卫生机构 截至2015年5月底，全国医疗卫生机构数达98.7万个，其中：医院2.6万个，基层医疗卫生机构92.2万个，专业公共卫生机构3.5万个，其他机构0.3万个； 医院中：公立医院13326个，民营医院13153个； 基层医疗卫生机构中:社区卫生服务中心(站)3.4 万个，乡镇卫生院3.7 万个，村卫生室64.6万个，诊所(医务室)19.2万个； 专业公共卫生机构中：疾病预防控制中心3490个，卫生监督所（中心）3093个。医 生 2015年国家统计局发布，全国卫生技术人员739万人，其中执业医师和执业助理医生282万人，注册护士

7、292万人； 2015年全科医生15万； 全科医生要管好小病、转好大病、处理急病、管理慢病； 我国提出了到2020年要初步建立起充满生机和活力的全科医生制度,基本实现城乡每万名居民有2到3名合格全科医生的目标。全科医生将达到26万-39万；药店和药师 截止2015年11月底，全国零售连锁企业4981家，零售连锁企业门店204895家；零售单体药店243162家。十年来连锁率首次突破40%； 截至2015年10月31日，全国共有注册执业药师243279人，其中，药品零售企业注册人数为203954人，即便按“一店一执业药师”的最低要求来看，药店的配备率也只有46.5%。上市连锁药店 老百姓：直营连

8、锁门店1288家，13个省的25个地级市，湖南省百强企业； 益丰：门店总数973家， 2001年6月，湖南益丰大药房连锁有限公司成立，在中南五省首开“开架自选，平价销售”的药品超市经营模式之先河； 一心堂：直营连锁门店2400余家，云南省最大的药品零售连锁企业； 2016年2月18日中小板，鹭燕医药，140余家直营零售药店，福建第4，厦门第1；国内主流连锁药店 国大药店：唯一一家国有企业，国内药店老大。2015年并购复美、金象； 海王星辰、北中联大药房、江苏恒泰大药房、重庆和平大药房、甘肃德生堂大药房、河北新兴大药房、山东漱玉平民大药房、云南健之佳大药房、广东大参林大药房、上海华氏大药房、重庆

9、桐君阁大药房四、趋势发展趋势 1. 医疗资源共享化，允许“多点执业”； 2. 医疗远程化，互联网医院、网络医院、线上医院等 3. 药店连锁化，禁批单体药店； 4. 执业药师严重不足，审方远程化； 5. 医药分开； 6. 电子处方社会化； 7. 网售处方药放开； 8. 分级诊疗模式的推广； 9. 优质医疗资源下沉； 10. “大病进医院、小病进药店”； 11. 鼓励社会力量办医民营医院会越来越多； 12. “电子监管码”事件；五、模式三大思路 1. 医院倡导的：以医院、医生为核心，主张互联网等技术更多只是服务于医疗的工具； 2. 互联网公司倡导的：以互联网或移动互联网为核心，企图利用云、大数据等

10、技术，整合线上线下资源，颠覆传统的医疗模式； 3. 药店或制药企业倡导的：以药事服务为核心，主张小病轻问诊、慢病居家管理的远程医疗模式；5.1政府主导的以传统医院为主的纯线下远程医疗模式特征：（1）有实体医院；（2）可以做复杂检查，比如CT、核磁等；（3）几乎所有科室；（4）要求视频功能；北医三院盈利模式：（1）挂号费（诊疗费）；（2）检查费；（3）医药费；患者患者专网远程医疗平台省级医院市级医院县级医院医生医生5.2互联网公司主导的纯线上远程医疗模式互联网远程医疗平台患者患者医生微医医生盈利模式：（1）挂号费（诊疗费）；（2）广告费；（3）（医药费）（4）（保险或保险类产品）特征：（1）一般

11、无实体医院；（2）不做检查；（3）几乎所有科室；（4）以问诊为主：图文问诊、电话问诊、视频问诊；（5）以图文、电话为主，视频为辅；（6）可线上问诊，线下确诊；（6）可以在线买药；（7）有些专注专科（妇产科、儿科等）好大夫风信子药房微医 成立于2010年3月，隶属康健绿线网络技术有限公司，地点在浙江杭州， CEO是廖元杰； 2014年10 月 13 日 挂号网宣布了1.06亿美元的 C 轮融资方案，领投方为腾讯。本轮注资完成后，挂号网发布了全新的移动医疗开放平台微医。 拟将与微信、QQ 打通，为医院和医生提供接口，让医院或医生一点接入，就可以为挂号网、微信、 QQ 的亿万用户提供便捷的就医服务；

12、 2015年3月28日 挂号网在全国正式推出“微医集团”，在分诊、预约挂号等服务的基础上，建立跨区域、同学科的医生协作体。 已接入了1600多家医院，汇聚了超过20万名医生资源；微 医三种问诊方式微 医图文问诊微 医电话问诊微 医视频问诊5.3互联网公司主导的线上线下相结合的远程医疗模式互联网远程医疗平台患者医生乌镇互联网医院盈利模式：（1）挂号费（诊疗费）；（2）检查费；（3）药费；特征：（1）有实体医院；（2）可以做检查；（3）几乎所有科室；（4）要求视频功能；医生实体互联网医院实体医院医生患者药房手机看病APP乌镇互联网医院 乌镇互联网医院是桐乡市政府牵头、乌镇政府支持下的以乌镇为中心，

13、通过互联网连接全国范围内的医院、医生、患者、药品和医保体系，建立起一个新型的智慧健康医疗服务平台。 微医集团提供技术支持和合作运营。 有过线下的初步诊断，进行在线复诊； 与国药合作；乌镇互联网医院患者方乌镇互联网医院专家方乌镇互联网医院自助远程诊疗区乌镇互联网医院自助远程诊疗区手机看病APP 隶属于2014年7月成立的北京好价网络科技有限公司，2015年7月22日正式推出； 实体医院：中华医院集团（改制了河南、山东地区42家人民医院和企业医院），43位全科值班医生，电子处方； 药店：好药网物流配送； 医保报销：河南、山东两地； 打通“问诊+电子处方+购药+医保报销”的模式，平均每天可开出100

14、0张电子处方，配送药品品种达三千余种。5.4互联网公司主导的先线上后线下的远程医疗模式互联网远程医疗平台患者医生盈利模式：（1）线上家庭医生；（2）线下分诊服务；（3）线下诊所服务；（4）（保险或保险类产品）特征：（1） 从线上扩展到线下（2） 有实体诊所或医生工作室；（3）可以做检查；（4）几乎所有科室；（5）要求视频功能；（6）春雨健康险；医生春雨医生患者丁香园平安好医生实体春雨诊所丁香诊所医生工作室杏仁医生春雨医生（张锐CEO） 2011年春雨医生开创互联网医疗的在线问诊模式； 4年时间汇聚了41万医生，9200万C端用户；成为在线问诊领域的领头羊； 每天有超过8万的问诊量，70%线上解

15、决，30%线下解决； 低端免费，高端收费（私人医生）； 线上免费，线下收费； 非实时在线回答免费，即时聊天“微咨询”收费； 99元包月的视频问诊； 平台与医生共享收益； 春雨APP平台，普通用户到会员的转化率5%左右； 免费是收费的10倍；春雨医生网页版春雨医生-春雨诊所 线下“春雨诊所”，主要是轻资产模式，与民营医院合作运营；还在尝试托管制（社区医院）、加盟制、自建； 春雨诊所2015年底已签约300多家，计划2016年底实现50-100家线下诊所实际运营； 5000万美元C轮融资； 一大盈利点是保险，与保险公司达成合作协议，线下诊所则是保险中的医疗服务提供方； 春雨诊所：诊疗费（200元）

16、，算上检查费、开药加起来大约500元；春雨诊所丁香园（李天天） 成立于2000年7月，隶属浙江杭州观澜网络有限公司， CEO是张进，联合创始人有李天天和周树忠。 是目前行业规模最大，并极具影响力的社会化媒体平台； 15年时间，积累了200万专业医生群体； 盈利模式：付费版医生工具、人才招聘、销售生物制剂等； 2014年9月，腾讯7000万美元入股丁香园；丁香园专业医学网站丁香园丁香诊所 新尝试：线下“丁香诊所”，重资产模式，完全自建； 2016年1月18日，丁香园首个诊所杭州亮相，耗资千万； 招聘全职医生为主； 将电子处方开放给上海医药，由其负责配送； 将专业性较高的体检、检验检测开放给金域、

17、迪安诊断这样的第三方检查公司； 诊疗费：成人180元，儿科首诊300元，复诊100元； 计划16年建3-5家诊所，以杭州为主，儿科是其一大特色；丁香诊所杏仁医生（马丁） 专注诊后随访领域； 平台上有超过36万名医生； 线下“医生工作室”； 2亿B轮融资； 专注为医生服务，线下工作室，医生是老板杏仁医生网站杏仁医生手机APP5.5互联网公司主导的以影像诊断为主的线上/线下远程医疗模式互联网影像诊断平台患者影像科医生集团iDoctor盈利模式：（1）挂号费；（2）检查费；（3）（保险或保险类产品）特征：（1）可以有实体医院，也可以没有实体医院；（2）可以做检查；（3）涉及影像的科室；（4）可以有视

18、频功能，但不是强需求；患者实体医院5.6互联网公司主导的立足药店的线上远程医疗模式互联网问诊平台医生药师问药APP盈利模式：（1）卖药；特征：（1）可以实体医院，也可以没有实体医院；（2）轻问诊，常见病、慢性病；（3）可以有视频功能；（4）以药剂师为主；（5）可获得电子处方（阿里健康）；患者阿里健康药店（天猫医药馆）实体医院（武汉市中心医院）阿里健康 2014年1月23日阿里巴巴收购中信21世纪54.3%股份，10月21日正式改名为“阿里健康”； 2015年4月17日，阿里健康董事会公告宣布，阿里集团18位创始人之一、阿里集团合伙人吴泳铭将担任阿里健康董事会主席兼非执行董事，王磊担任阿里建康新

19、任CEO兼执行董事。 2015年4月15日，阿里巴巴集团宣布和香港上市的阿里健康信息技术有限公司达成最终协议。协议规定将转让天猫在线医药业务的营运权给予阿里健康，完成大整合后，阿里健康将成为阿里巴巴集团子公司。 建立了医疗、医药、健康保险和健康管理四大业务平台阿里健康四大业务板块阿里健康- “未来药店合伙人”计划“未来药店合伙人”计划，打造B2C+O2O的双向导流模式；通过区域独家的方式，为合作药店提供数据工具、会员体系、物流配送、市场活动、品牌保障、资金支持、培训机制，甚至是线上库存和流量等深层次的扶持，而合作药店则充分发挥贴近消费者、可以快速响应消费者需求、提供面对面服务的优势。希望“未来

20、药店合伙人”计划能够尽快覆盖到国内主要三线以上城市，并依托阿里巴巴正在施行的“农村淘宝计划”逐步覆盖到农村市场。阿里健康APP，“专属家庭医生”（北京安贞社区服务中心）和“预约专家”，满足购药前后的健康咨询和诊疗需求；线上2000名医生均具有三甲北京，85%仍然在职，预约医院覆盖全国19个省27个市的137家医院；未来药店合伙人计划阿里健康云医院平台2015年4月1日，阿里健康云医院平台正式上线，命名为“医蝶谷”，它被定位为“整合医疗全体系、全链条资源，提供全方位医疗服务的网络平台。” 与医疗健康服务机构合作，能实现了电子处方的网络流转。患者在合作机构就诊，电子处方即进入该患者的阿里健康APP

21、，只需打开APP就能用处方向附近药店下单。2015年4月10日，阿里健康对外宣布旗下云医院平台正式与信诚人寿展开合作，这是在中国首例互联网企业与商业保险公司合作的案例。信诚人寿商业保险的消费者在阿里健康App上进行购药或在云医院平台的医疗机构内就诊时，通过阿里健康帐户的后台与信诚公司的资金池与赔付规则库进行关联，在购药或就诊的同时，系统就会自动将商保费用结算掉，无需消费者再人工填报报销单、也无需保险公司进行人工审核2015年4月17日，鱼跃科技旗下华润万东医学影像旗舰店进驻阿里健康云医院平台，探索建立独立医学影像机构互联网运作模式，提供医学影像读片分析服务。2015年4月24日 阿里健康与华康

22、移动医疗达成战略合作，将接入后者平台上的预约挂号以及在线医生资源，为其用户提供远程医生、提问、预约挂号等服务。2015年4月，继新浪爱问医生、华康全景后，寻医问药网将入驻阿里健康平台。2016年伊始，阿里健康在湖北与武汉中心医院签署合作协议，获得电子处方。医 蝶 谷问药APP（吴兴华） 苏州全维软件科技有限公司自主研发，2014年8月上线。 绑定药师，疾病指导和药学服务； 入驻了10万家药店，APP用户数3700万，日活跃用户25万，日咨询量20万，日订单数超2万； 免费咨询； 卖药为主；问药APP5.7政府主导的以连锁药店为主的线上线下结合的远程医疗模式基于药店的远程医疗平台广东省网络医院盈

23、利模式：（1）挂号费（诊疗费）；（2）药费；特征：（1）基于实体医院和实体药店（2）常见病、慢性病、复诊；（3）需要视频功能；（4）线下医生、线下患者；（5）复杂情况，检查开单，去医院检查；（6）跨国远程诊疗服务，三方在线看病（医院、家长、孩子）患者医生实体药店实体医院广东省第二人民医院社区医疗中心农村卫生室患者手机APP患者患者广东省第二人民医院负责运营的广东省网络医院上线运行半年，已在全省21个地级以上市建立了逾1000个就诊点，每天接诊的患者超过500人次，其中约六成患者需要开处方，每张处方在60元左右。去年，广州医院门诊次均费用为250.7元。 明年将在全省建超5万个就诊点。预计近期每

24、天接诊人数将超2000人次，如果1万个就诊点全部投入使用，每天接诊人数将达到2万人次以上；目前广州约有200个网络医院就诊点，遍布海王星辰药店、金康大药房、健民药店等药房和社区卫生服务中心。“网络医院的合作药店必须有50家连锁店以上，以保障质量，而目前已有20多名专家提供在线服务；与留学服务机构合作，推出了为出国留学人员量身订造的跨国网络诊疗业务。通过三方同时在线就诊系统，与远在国内的家长，以及广东省第二人民医院的医生，进行三方在线看病就诊，让家长了解孩子的病情，看病看得放心”当医生认为患者需要进一步检查时，会开检查单，患者可到任何一家医院做进一步检查、治疗”。广东省网络医院广东省网络医院5.

25、8 药店主导的以连锁药店为主的线上的远程医疗模式基于药店的远程医疗平台药剂师七乐康“大白云诊”盈利模式：（1）卖药；特征：（1）轻问诊，常见病、慢性病；（2）药事咨询、健康管理；（3）必须有视频功能；（4）结合线上药剂师和线上医生；（5）线上手机APP；（6）线下开设中西医结合门诊部（益丰）医生患者手机APP实体药店益丰中西医结合门诊部七乐康“大白云诊”（石振洋+姜海东） 七乐康2010年开始做医药电商，曾蝉联数届医药电商年度冠军；截止2015年12月线上销售已经超过10亿元。 “大白云诊”2015年8月上线，聚集的医生资源超过6万； 定位“大众普惠项目”，通过互联网技术为患者提供图文、语音等

26、多种方式进行问诊、慢病管理、自我健康管理。大白云诊5.9 药店主导的以连锁药店为主的线上线下结合的远程医疗模式基于药店的远程医疗平台药剂师盈利模式：（1）卖药；特征：（1）轻问诊，常见病、慢性病；（2）药事咨询、健康管理；（3）必须有视频功能；（4）结合线上药剂师和线上医生；（5）线下患者或线上手机APP；（6）线下开设中西医结合门诊部（益丰）患者医生患者手机APP实体药店我们？六、我们的机会在哪？机 会 1. 为线下远程医疗系统提供视频设备和视频服务，包括春雨诊所、丁香诊所、杏仁医生工作室等； 2. 为线上远程医疗系统提供视频SDK； 3. 聚焦实体医院和实体药店，提供远程视频通信功能和服务

27、，外加视频监控；七、典型解决方案1.聚焦实体医院的解决方案互联网远程问诊平台优云视讯运营平台远程电子处方实体医院问诊软件UVC一体化终端套件+电视患者远程视频问诊患者手机问诊APPUVC手机APP医生问诊软件UVC桌面终端患者手机视频问诊患者2.聚焦实体药店的解决方案互联网药店问诊平台优云视讯运营平台远程电子处方远程审方实体药店问诊软件UVC一体化终端套件+电视患者远程视频问诊药店监控区监控摄像头 药店安防监控患者手机问诊APPUVC手机APP药师问诊软件UVC桌面终端医生问诊软件UVC桌面终端患者手机视频问诊患者药品的培训店员3.聚焦实体药店+SDK的解决方案互联网药店问诊平台优云视讯运营平

28、台远程电子处方远程审方实体药店问诊软件UVC一体化终端套件+电视药店监控区监控摄像头 药店安防监控患者手机问诊APP+UVC视频SDK 医生问诊软件UVC视频SDK药师问诊软件UVC视频SDK患者远程视频问诊患者药品的培训店员患者手机视频问诊4.聚焦线上SDK的解决方案互联网远程问诊平台优云视讯运营平台远程电子处方患者远程视频问诊患者手机问诊APPUVC视频SDK医生问诊软件UVC视频SDK远程审方药师问诊软件UVC视频SDK八、切入点切入点（1） 用方案一切入民营实体小医院或三四级城市医院，为其引入线上专家资源。 盈利点： （1）带来流量； （2）挂号费分成； （3）检查费分成； （4）药费

29、分成； （5）卖设备和服务费； 切入点（2） 用方案二、方案三切入前30家连锁药店，为其引入线上专家资源，或解决药师不足，远程审方、远程培训的问题；或解决现有视频问诊质量不好的问题； 盈利点： （1）带来客流； （2）药费分成； （3）卖设备和服务费；切入点（3） 用方案四切入线上问诊软件或问药软件，解决其没有视频功能的问题，或解决其视频功能不佳的问题。尤其是专科问诊平台（孕妇、儿科、糖尿病等） 盈利点： （1）挂号费分成； （2）药费分成； （3）广告费分成；切入点（4） 为先线上后线下的诊所，提供视频通信服务，对接线上专家资源； 聚焦“春雨诊所”、“杏仁医生工作室” 盈利点： （1）卖设备

30、和云视频服务；九、关键点关键点 1. 找一家问诊软件合作； 2. 找一家连锁药店合作； 3. 接入线上专家资源；如：iDoctor影像科专家资源等； 4. 接洽“春雨诊所”、 “杏仁医生工作室”；全科医生的全科医生的临床诊疗思维临床诊疗思维2015. 5国内外许多文献报道，与几十年前相比国内外许多文献报道，与几十年前相比， 临床误诊率临床误诊率并无相应下降，甚至反而上升。并无相应下降，甚至反而上升。例如：德国例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院大学第一医院追踪了追踪了4040余年余年的一项研究的一项研究在在19591959，19691969，19791979，1989

31、1989，1999/20001999/2000年年分别分别随机抽取随机抽取100100例住院例住院死亡病人死亡病人进行进行尸检尸检和和病理检查病理检查，验证病人生前的验证病人生前的临床诊断临床诊断，结果显示：这五个年份的，结果显示：这五个年份的临床临床误诊率误诊率分别为分别为7%7%，12%12%，12%12%，11%11%，11%11%。各种。各种检查的假阴检查的假阴性率性率( (漏诊率漏诊率) )分别为分别为24%24%，30%30%，22%22%，34%34%，41%41%；假阳性假阳性率（误诊率）率（误诊率）分别为分别为7%7%，11%11%，9%9%，7%7%，15%15%。(摘编自

32、摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12(3):154-161)案案 例例 11959195919891989与与1999/20001999/2000年间德国一所大学附属医院不同的年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表检查技术诊断价值比较表诊断技术诊断技术19591959，19691969，19791979，19891989（400400具尸检验证）具尸检验证）19

33、99/20001999/2000（100100具尸检验证）具尸检验证）诊断符合率诊断符合率（% %）误导率误导率（% %）诊断符合率诊断符合率（% %）误导率误导率（% %）病史病史7373- -8484- -体格检查体格检查62622 275755 5标准的标准的实验室检查实验室检查22222 267673 3影像学检查影像学检查35357 734342525心电图心电图23234 430303 3微生物学检查微生物学检查18183 323238 8组织、组织、细胞学检查细胞学检查28282 237371313 一、以病人为中心的一、以病人为中心的全科医疗服务的全科医疗服务的系统思维模式系统

34、思维模式全科医学的方法论全科医学的方法论：系统性思维系统性思维 生态生态 健康问题健康问题 社会社会 社区社区 生活问题生活问题 综合性系统性思维综合性系统性思维 家庭家庭 个人个人 心身疾患、身心疾患心身疾患、身心疾患 躯体躯体 疾病疾病 分析性还原性思维分析性还原性思维 系统系统 症状、体征、实验室（症状、体征、实验室（+）、影像（）、影像（+） 器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应 发展发展 静止静止病理过程病理过程患者描述不适患者描述不适收集信息收集信息两个框架平行探询两个框架平行探询病人框架病人框架背景背景患病体验患病体验期望期望健康信念模式健康信念

35、模式疾病框架疾病框架病史病史症状症状体征体征辅助检查辅助检查社会心理学评价社会心理学评价生物学诊断、鉴别诊断生物学诊断、鉴别诊断综合、全面评价综合、全面评价说明病情、与病人协商说明病情、与病人协商确定确定方案方案以人为中心的应诊过程以人为中心的应诊过程 二、以问题为导向的二、以问题为导向的全科医疗全科医疗诊疗思维模式诊疗思维模式（一）全科医疗的健康问题（一）全科医疗的健康问题 涉及涉及 病人症状（主观体验）病人症状（主观体验） 体征、辅助检查（客观证据）体征、辅助检查（客观证据） 疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） 心理心理/ /精神问题、心身疾病

36、精神问题、心身疾病 个体、群体预防个体、群体预防 病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规社会保健制度、法律法规总之，总之，以健康为中心，以健康为中心，贯穿各个生命周期、覆盖防、治、贯穿各个生命周期、覆盖防、治、保、康，从生物保、康，从生物- -心理心理- -社会全方位提供服务。社会全方位提供服务。 以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向以 病 人 为 中 心

37、， 问 题 为 导 向（problem oriented/based）的的诊疗思维诊疗思维非常重要。非常重要。 在基层卫生保健服务中，在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚大部分健康问题尚处于处于早期未分化早期未分化阶段，阶段，绝大多数病人绝大多数病人都是都是以症状以症状（问题）（问题）而而不是以疾病不是以疾病就诊，并且绝大多数的症就诊，并且绝大多数的症状都是由于状都是由于自限性疾病自限性疾病引起（或一过性的），往引起（或一过性的），往往往无需也不可能做出病理和病因学诊断无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些，而有些症状根本就是由于症状根本就是由于心理、社会因素心理、社会因素引起的。引起的。

38、1、常见症状、常见症状 发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘乏力、消瘦、肥胖、便秘 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流

39、涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物 吸烟、酗酒、毒品、性乱、吸烟、酗酒、毒品、性乱、 家庭暴力家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人（虐待儿童、妇女、老人） 健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退 避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫 各种预防保健问题各种预防保健问题 各种健康教育问题各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题宗教问题2、社区中常见的健康问题、社区中常见的健

40、康问题（二）社区常见健康问题的临床特点（二）社区常见健康问题的临床特点 1. 大部分健康问题尚处于大部分健康问题尚处于早期未分化阶段早期未分化阶段 2. 常常伴随伴随大量的大量的心理、社会问题心理、社会问题3. 急性问题、一过性或自限性疾患急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高出现的比例较高4. 慢性疾患多慢性疾患多，病程长，对健康影响大，病程长，对健康影响大， 主要慢性病发病率居高不下主要慢性病发病率居高不下（高血压病、心脑血管病）。（高血压病、心脑血管病）。 中年是患病主体、需从儿童预防。中年是患病主体、需从儿童预防。5. 社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样社区人群的患病率与医院

41、就诊人群的大不一样（忧郁症）。（忧郁症）。6. 健康问题健康问题具有很大的具有很大的变异性变异性（因人而已）（因人而已）和和 隐蔽性隐蔽性（慢性病早期无症状）（慢性病早期无症状）7. 健康问题的健康问题的成因和影响成因和影响常常 多纬度多纬度（多因多果）多因多果） 多因多因冠心病；冠心病； 多果多果：高血压、高血脂、高血糖：高血压、高血脂、高血糖冠心病、脑卒中冠心病、脑卒中 错综复杂错综复杂（多因、多果之间互相影响多因、多果之间互相影响心身疾病、身心疾病）心身疾病、身心疾病）8. 社区常见健康问题社区常见健康问题仅少数人就医仅少数人就医9. 处理处理社区常见健康问题的社区常见健康问题的基本策略

42、不同于专科医生基本策略不同于专科医生 （如：防病、满足病人需要（如：防病、满足病人需要/消除症状、治愈疾病）消除症状、治愈疾病） 三、全科医疗的三、全科医疗的 诊断、鉴别诊断思路诊断、鉴别诊断思路（一）澳大利亚（一）澳大利亚五步鉴别诊断五步鉴别诊断法法 1.1. 什么是什么是最可能的诊断最可能的诊断？ 2.2. 哪些是哪些是不能漏诊的重要疾病不能漏诊的重要疾病？ 3.3. 哪些是哪些是经常被漏诊的疾病经常被漏诊的疾病？ 4.4. 这位病人是否这位病人是否患有易混淆的疾病患有易混淆的疾病？ 5.5. 该病人就诊是否还有该病人就诊是否还有另外一层原因另外一层原因？ 见澳大利亚见澳大利亚Monash

43、大学大学 John Murtaghs General Practice，2007 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 从症状到诊断从症状到诊断1、疾病的定位、疾病的定位1）按解剖部位逐层判断）按解剖部位逐层判断例如：例如：胸痛胸痛 （从内向外）（从内向外） 食管食管问题问题心脏心脏问题（如冠心病、心肌炎、心问题（如冠心病、心肌炎、心瓣膜病）瓣膜病）肺部肺部问题（如肺梗死、结核病）问题（如肺梗死、结核病）气胸气胸胸膜胸膜炎炎胸壁胸壁问题（如肋软骨炎）。问题（如肋软骨炎）。 2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应）同一症状在人体各器官系统中的可能反应器官系统器官系统症状症状意识意识障碍障碍呼吸呼吸困难

44、困难胸闷胸闷/胸痛胸痛腹部不腹部不适适/腹痛腹痛头痛头痛恶心恶心/呕吐呕吐皮肤皮肤头眼耳鼻喉（头眼耳鼻喉（HEENT）心血管系统（心血管系统（CV）呼吸系统（呼吸系统（RS）胃肠系统（胃肠系统（GI）泌尿生殖系统（泌尿生殖系统（GU）代谢代谢/内分泌系统（内分泌系统（ME）药物药物血液系统（血液系统（HE）神经神经/精神系统（精神系统（NP）肌肉骨骼系统（肌肉骨骼系统（MS）案案 例例 2 4545岁，男性，发热、不适、乏力岁，男性，发热、不适、乏力3 3月余月余到某到某综合医院就诊，查体：综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿全身多处淋巴结肿大大。该医院通过多项检查。该医院通过多项检查排除了排

45、除了结核病、结核病、淋巴瘤淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。等疾病，但仍一直不能明确诊断。 一年后一年后，专家会诊最终确诊为，专家会诊最终确诊为淋巴结型结淋巴结型结节病节病。多处淋巴结肿大，多处淋巴结肿大，按疾病发生概率按疾病发生概率进行进行定性分组鉴别诊断定性分组鉴别诊断，应考虑的应考虑的前三位的疾病组前三位的疾病组是：是： 第一大类第一大类最常见于感染性疾病最常见于感染性疾病： EBEB病毒、巨细胞病毒病毒、巨细胞病毒引起的引起的急性传染性单核细胞增多症急性传染性单核细胞增多症等最多见等最多见 其他急性传染病其他急性传染病：风疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等，：风疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等

46、， 慢性传染性疾病慢性传染性疾病：结核病、：结核病、HIV/HIV/艾滋病、梅毒、弓形体病艾滋病、梅毒、弓形体病 第二大类第二大类恶性肿瘤恶性肿瘤 如：慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等如：慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等 第三大类第三大类风湿免疫病风湿免疫病 如：狼疮、结节病等如：狼疮、结节病等 病人不懂，一直未去该科就医，而他所到科室由于分科过细也病人不懂，一直未去该科就医，而他所到科室由于分科过细也未进行这大类疾病的排查而导致延误。未进行这大类疾病的排查而导致延误。 （三）（三）症状三联征症状三联征诊断法举例诊断法举例 心绞痛心绞痛 + + 呼吸困难呼吸困难 +

47、 + 一时性黑矇一时性黑矇 = = 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 月经不调月经不调 + + 肥胖肥胖 + + 多毛症多毛症 = = 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 腹痛腹痛 + + 腹泻腹泻 + + 发热发热 = = 克隆病（克隆病（CrohnCrohn病，局限性回肠炎）病，局限性回肠炎） 疲乏疲乏 + + 肌无力肌无力 + + 痛性痉挛痛性痉挛 = = 低钾血症低钾血症脑膜炎诊断三联征比较三联征（三联征（Triads）例数例数诊断吻合度诊断吻合度 (%)发热发热（定性）（定性）、头痛头痛（定位）（定位）、 颈抵抗颈抵抗（特异指征）（特异指征）19565.22发热、头痛、发热、头痛、 呕吐呕吐*17

48、558.53头痛、颈抵抗、头痛、颈抵抗、呕吐呕吐15752.51发热、颈抵抗、精神状况改变发热、颈抵抗、精神状况改变*7224.08 社区辅助检查少，全科医师快速有效诊断、鉴别诊断社区辅助检查少，全科医师快速有效诊断、鉴别诊断 -借助借助3 35 5种症状或体征种症状或体征 互联网搜索引擎、网络数据库互联网搜索引擎、网络数据库 疾病检索疾病检索辨识辨识当前最值得推荐的适合中国医生的科技当前最值得推荐的适合中国医生的科技文献检索和评价工具文献检索和评价工具-GS 四、全科医疗的四、全科医疗的 诊疗工作流程诊疗工作流程否否否否是是是是第一步第一步 资料收集资料收集第二步第二步 提出问题提出问题第三

49、步第三步 全面构建鉴别诊断列表全面构建鉴别诊断列表第四步第四步 排定须优先鉴别诊断的疾病排定须优先鉴别诊断的疾病按不可漏诊的严重疾病按不可漏诊的严重疾病选定诊断假设选定诊断假设从易误诊的其他方面从易误诊的其他方面选定诊断假设选定诊断假设按发生概率按发生概率选定诊断假设选定诊断假设第五步第五步 检验各种诊断假设检验各种诊断假设明确诊断了吗？明确诊断了吗？第六步第六步 根据新的数据复习并提出新的诊断假设根据新的数据复习并提出新的诊断假设第七步第七步 检验新的诊断假设检验新的诊断假设明确诊断了吗？明确诊断了吗？图图 临床推理过程临床推理过程实施治疗实施治疗实施治疗实施治疗 病人临床表现病人临床表现

50、评价评价 / 诊断性检查诊断性检查 是急重病人吗？是急重病人吗？ 是是 否否 开始治疗开始治疗是是需要进一步检查吗？需要进一步检查吗？ 否否 进一步处理进一步处理 再评价再评价否否恢复了吗？恢复了吗？ 转诊给专科医生转诊给专科医生 是是已康复已康复 （一）全科医疗（一）全科医疗的基本诊疗流程的基本诊疗流程 五、依靠社区诊疗适宜技术五、依靠社区诊疗适宜技术 WHO对适宜技术定义：对适宜技术定义： 科学上有效、科学上有效、 社会上可接受、社会上可接受、 社区所有个人、家庭可负担得起的价格社区所有个人、家庭可负担得起的价格 能够普遍获得的技术能够普遍获得的技术2007年第六十届世界卫生大会文件年第六