心衰治疗进展PPT课件.ppt

1、危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心脏终末期心脏病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 “心力衰竭心力衰竭心脏病最后的大战场心脏病最后的大战场” E Braunwald ACC 2019WHO Statistics 2019 是心衰病人产生临床是心衰病人产生临床“充血充血”症状的病理生理基础。左室功能障碍引症状的病理生理基础。左室功能障碍引起心输出量（起心输出量（CO）降低和左室舒张末期压（）降低和左室舒张末期压（LVEDP）增高，前者可使）增高，前者可使组织器官血液灌注不足，后者可引起肺微血

2、管楔嵌压（组织器官血液灌注不足，后者可引起肺微血管楔嵌压（PCWP）的升）的升高，当高，当PCWP2.4Kpa(18mmHg)时，即出现肺循环瘀血症；当右心时，即出现肺循环瘀血症；当右心室舒张末期压和右房压升高，致中心静脉压室舒张末期压和右房压升高，致中心静脉压1.6Kpa(12mmHg)时会时会出现体循环瘀血。出现体循环瘀血。 许多实验与临床研究的结果发现，心力衰竭时交感神经系统许多实验与临床研究的结果发现，心力衰竭时交感神经系统（SNS），肾素一血管紧张素系统（），肾素一血管紧张素系统（RAS），加压素等循环内），加压素等循环内分泌会激活，儿茶酚胺、血管紧张素等会直接损害心肌，使心分泌会激

3、活，儿茶酚胺、血管紧张素等会直接损害心肌，使心力衰竭进一步恶化。这时内源性心房肽虽有激活，但不足以抵力衰竭进一步恶化。这时内源性心房肽虽有激活，但不足以抵消消SNS和和RAS的作用。的作用。 原发性心肌损害和心脏负荷过重引起的室壁张力增加，可原发性心肌损害和心脏负荷过重引起的室壁张力增加，可能是心室重塑的始动机制，而各种促生长因子起了重要作能是心室重塑的始动机制，而各种促生长因子起了重要作用，其中血管紧张素用，其中血管紧张素（Ang）可能是一系列生化反应）可能是一系列生化反应核心。核心。Cohn JN et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35:569582.心脏重构心

4、脏重构血管疾病血管疾病心脏疾病心脏疾病心血管事件链心血管事件链遗传遗传环境环境内皮功能障碍内皮功能障碍动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血压高血压心肌病心肌病血管疾病血管疾病: :脑脑肾肾外周外周重塑重塑心衰心衰冠心病冠心病左室功能左室功能不全不全发病率发病率死亡率死亡率心肌心肌缺血缺血/ /梗死梗死神经激素刺激神经激素刺激冠心病冠心病高血压高血压心肌病心肌病瓣膜病瓣膜病左室功能左室功能不全不全重构重构低低EFEF死亡死亡非心脏因素非心脏因素症状症状CHFCHF心律失常心律失常泵衰竭泵衰竭左室功能不全左室功能不全RAAS RAAS 激活激活 阻力阻力左室重构左室重构SV 100EF 60SV 100E

5、F 40SV 100EF 25左室重构左室重构ACC/AHA分级（分级（ 心功能不全程度判心功能不全程度判断）断）-强调早期、全面干预心血管事强调早期、全面干预心血管事件件 传统的心衰常规治疗传统的心衰常规治疗 -强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规常规治疗治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所取代： ACEI/ARBACEI/ARB、 受体阻滞剂、利尿剂、有时受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛加用地高辛传统观念：传统观念：受体阻滞剂有负性肌力作用而禁受体阻滞剂有负性肌力作用而禁用于心力衰竭。用于心力衰竭。现代观点：心代

6、偿机制中交感神经兴奋性的增现代观点：心代偿机制中交感神经兴奋性的增强是一个重要组成部分，而强是一个重要组成部分，而受体阻滞剂可对受体阻滞剂可对抗这一效应。抗这一效应。 80年代以来大规模临床试验证实年代以来大规模临床试验证实受体阻滞剂受体阻滞剂可降低致残率、住院率，提高运动耐量。可降低致残率、住院率，提高运动耐量。mL/mmL/mDoughty RN et al. J Am Coll Cardiol. 2019;29:106066.mLmLGreenberg B et al. Circulation. 2019;91:257381. ACEI 和和受体阻滞剂对心室重构的作用受体阻滞剂对心室重构

7、的作用 ACEI ACEI用于有心梗病史或用于有心梗病史或 有有EFEF降低的患者。（降低的患者。（I, A)I, A) ACEI/ ACEI/ARB ARB 对高血压和对高血压和 左室肥厚病人有益。左室肥厚病人有益。 （a, Ba, B） 心肌梗死后，射血分数降心肌梗死后，射血分数降低低, ,且不能耐受且不能耐受ACEIACEI的病人的病人应使用应使用ARB ARB 。（。（I, BI, B） ACEI ACEI用于有心肌梗用于有心肌梗 死病史。（死病史。（I I，A A） ACEIACEI用于射血分数用于射血分数 降低患者。（降低患者。（I, I,，B B）20192019年指南年指南20

8、192019年指南年指南ARBARB治疗未被推荐治疗未被推荐LevelsAdapted from Cohn JN. Cardiology. 2019;88:26.血浆血浆去甲肾上腺素去甲肾上腺素(pg/mL)血浆血浆肾素激活肾素激活(ng/mL/h)15129630精氨酸精氨酸血管加压素血管加压素(pg/mL)126420心房钠尿肽心房钠尿肽(pg/mL)300250200150100500内皮素内皮素-1(pg/mL)864206005004003002001000心衰神经激素激活心衰神经激素激活 血管紧张素血管紧张素 II II的有害作用的有害作用Adapted from Burnier

9、M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637645.Brown NJ, Vaughan DE. Adv Intern Med. 2000;45:419429.药物对肾素血管紧张素系统的作用药物对肾素血管紧张素系统的作用血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAT1 受体受体Ang IIACEIARBBB左室重构左室重构心力衰竭心力衰竭终末期微小血管终末期微小血管肾病肾病SAVESAVETRACETRACEAIREAIREEPHESUSEPHESUSCONSENSCONSENSUSUSSOLVDSOLVDRALESRALESHOPEHOPEHOPEHOPEHOPEHO

10、PECONSENSUS*NYHA Class IVSOLVD TreatmentNYHA Class IIIII*危险降低危险降低 40% (P = 0.003)危险降低危险降低 16% (P = 0.0036)安慰剂安慰剂 (n = 126)依那普利依那普利 (n = 1285)608040200安慰剂安慰剂 (n = 1284)死亡率死亡率 (%)1261830364202448MonthsSwedberg K et al. Circulation. 1990;82:17301736.The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:29330

11、2.ACEI在在CONSENSUS和和SOLVD试验中对试验中对CHF的作用的作用依那普利依那普利 (n = 126)ACEI (yes) BB (yes)15.51.17.2Ang II (fmol/mL)(n = 11)ACEI (yes) BB (no)(n = 11)101510201510095Ang I (fmol/mL)510201510095血管紧张素血管紧张素 II 血管紧张素血管紧张素 I105105ACEI + BB 在心衰患者中显著降低在心衰患者中显著降低Ang II 水平水平00Campbell DJ et al. Lancet. 2019;358:16091610.

12、*p0.001 versus placebo. Biollaz J, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1982;4:966-972.10080604020010020100安慰剂安慰剂 4 h24 h123456血管舒张血管舒张NONO无咳嗽无咳嗽无肾性水肿无肾性水肿 血管收缩血管收缩; ; 血管舒张血管舒张AT1; ATAT1; AT2 2No No 生长生长左室重构左室重构心力衰竭心力衰竭 ACEI/ ACEI/ARBARB预防预防有有 粥样硬化性血管疾粥样硬化性血管疾 病史、糖尿病或高病史、糖尿病或高 血压合并心血管病血压合并心血管病 危险因素的病人发危险因

13、素的病人发 生心衰生心衰 (a, A/C)(a, A/C) ACEI ACEI用于有粥样用于有粥样 硬化性血管疾病、硬化性血管疾病、 糖尿病或高血压，糖尿病或高血压， 以及其他心血管相以及其他心血管相 关性危险因子患者关性危险因子患者 的治疗（的治疗（I I，C C）20192019年指南年指南20192019年指南年指南ARBARB治疗未被推荐治疗未被推荐4 4周时血压平均下降值周时血压平均下降值 (mmHg)Palatini et al. J Hypertens 2019; 19: 1691-1696舒张压舒张压收缩压收缩压-10.3代文代文80mg80mg氨氯地平氨氯地平5mg5mg代文

14、代文80mg80mg氨氯地平氨氯地平5mg5mg-20.2P=NSP=NS-9.1-19.5ACC/AHA 2019成人慢性心力衰竭诊断治疗指南成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文对于心衰全面的一级预防作用代文对于心衰全面的一级预防作用表表3. 心衰各期治疗药物的选择心衰各期治疗药物的选择药物药物 A A期期血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦坎地沙坦 H 依普沙坦依普沙坦 H 厄贝沙坦厄贝沙坦 H, DN 氯沙坦氯沙坦 H, DN奥美沙坦奥美沙坦 H 替米沙坦替米沙坦 H 缬沙坦缬沙坦 H, DNCV Risk: 未来心血管事件减少；未来心血管事件减少；H: 高血压；高血压；DN:

15、 糖尿病肾病；糖尿病肾病；缬沙坦缬沙坦 H, DN死亡率死亡率氯沙坦氯沙坦卡托普利卡托普利 比数比比数比 P P 值值成功复苏的心脏骤停成功复苏的心脏骤停+ + 猝死猝死心肌梗死心肌梗死卒中卒中心血管原因死亡心血管原因死亡4994994474471.13 (0.99-1.28)1.13 (0.99-1.28)P P = 0.069 = 0.0692392392032031.19 (0.99-1.34)1.19 (0.99-1.34)P P = 0.073 = 0.0733843843793791.03 (0.89-1.18)1.03 (0.89-1.18)P = 0.72P = 0.72140

16、1401321321.07 (0.84-1.36)1.07 (0.84-1.36)P = 0.587P = 0.5874204203633631.17 (1.01-1.34)1.17 (1.01-1.34)P P = 0.032 = 0.032(n)(n)(n)(n)Dickstein K et al. Lancet. 2019;360:752-60. 死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2019;349三项研究的联合死亡率三项研究的联合死亡率TRACETRACESAVESAVEAIREAIREV

17、ALIANTVALIANT(归因分析)缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益表表3. 心衰各期治疗药物的选择心衰各期治疗药物的选择药物药物 A A期期血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦坎地沙坦 H 依普沙坦依普沙坦 H 厄贝沙坦厄贝沙坦 H, DN 氯沙坦氯沙坦 H, DN奥美沙坦奥美沙坦 H 替米沙坦替米沙坦 H 缬沙坦缬沙坦 H, DNCV Risk: 未来心血管事件减少；未来心血管事件减少；H: 高血压；高血压；DN: 糖尿病肾病；糖尿病肾病； Post MI: 心梗后心衰及其他心脏事件减少心梗后心衰及其他心脏事件减少 B B期期 - - - - - -CV RiskCV

18、 Risk - - - -Post-MIPost-MI缬沙坦缬沙坦 H, DN Post-MI ACC/AHA 2019成人慢性心力衰竭诊断治疗指南成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文对于心衰全面的一级预防作用代文对于心衰全面的一级预防作用 ACEI ACEI用于用于LVEFLVEF降低的心衰降低的心衰 患者。（患者。（I, A)I, A) 不能耐受不能耐受ACEIACEI的的LVEFLVEF降低降低 的心衰患者应用的心衰患者应用ARBARB。 （I, A)I, A) ARBARB可替代可替代ACEIACEI用于轻到用于轻到 中度心衰和中度心衰和LVEFLVEF降低的患降低的患 者。者。(a,

19、A (a, A ） ACEI ACEI对所有心衰患者有益对所有心衰患者有益（I I，A A） ARBARB只用于已使用洋地黄、只用于已使用洋地黄、 利尿剂和利尿剂和 受体阻滞剂且不受体阻滞剂且不 能耐受能耐受ACEIACEI的或者的或者(a,A)(a,A) 在已经使用在已经使用ACEIACEI的基础上的基础上 加用加用ARBARB。（。（b, Bb, B）20192019年指南年指南20192019年指南年指南ARBARB仅用于仅用于非常局限的患者群非常局限的患者群Pitt B, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587.全因死亡全因死亡存活概率存活概率全因死亡或住院

20、治疗全因死亡或住院治疗存活概率存活概率猝死或心跳骤停复苏猝死或心跳骤停复苏存活概率存活概率0100200400300500600 700Follow-up (days)卡托普利卡托普利氯沙坦氯沙坦1.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.201.00.80.60.40.20氯沙坦在降低总死亡率或心源性氯沙坦在降低总死亡率或心源性猝死方面的疗效猝死方面的疗效并不优于并不优于卡托普利卡托普利VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL缬沙坦治疗心力衰竭试验缬沙坦治疗心力衰竭试验50105010例患者例患者 18 18 岁岁; EF 40%; NYHA IIIV;

21、 EF 40%; NYHA IIIV利尿剂利尿剂 (85%), (85%), 地高辛地高辛 (67%), (67%), - -阻滞剂阻滞剂 (35%)(35%) ACE ACE 抑制剂抑制剂 ( 93%)( 93%)缬沙坦缬沙坦40 mg bid 40 mg bid 调整至调整至160 mg bid160 mg bid随机分组随机分组接受基础治疗接受基础治疗安慰剂安慰剂降低所有原因病死率与发病率联合终点降低所有原因病死率与发病率联合终点13.2%Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.0657075808590950369121518212427100

22、13.2%危险降低危险降低*0657075808590950 03 36 69 9121215151818212124242727100*First hospitalization. Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.27.5%危险降低危险降低*03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2019)44%危险降低危险降低*50100036912151821242730生存率生存率 (%)60708090随机分组后随机分组后 (月

23、月)* P = 0.017Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2019)33%危险降低危险降低*Val-HeFT: 左室功能的超声心动指标左室功能的超声心动指标缬沙坦缬沙坦 安慰剂安慰剂 LVIDd/BSA变化变化(cm/m2) EF变化变化(%)2.03.04.05.00.120.080.040.004 Months12 Months18 Months24 MonthsP 0.0001P 0.001P 0.0001P = 0.031P 0.001P 0.0001P 0.0001P = 0.033Wong M et al. J Am Coll Cardiol.

24、2019;40:970975. 代文，显著延缓心衰疾病进程，代文，显著延缓心衰疾病进程， 明显改善心衰患者明显改善心衰患者 预后的有效药物预后的有效药物 20192019年年FDAFDA正式批准缬沙坦用于心力衰竭的治疗正式批准缬沙坦用于心力衰竭的治疗 20192019年年8 8月月4 4日，日，FDAFDA进一步批准代文进一步批准代文 的适应征扩大的适应征扩大 至广泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受至广泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受ACEIACEI的的 患者患者 代文代文 已被世界已被世界7070个国家用于心力衰竭的治疗个国家用于心力衰竭的治疗代文代文 ：已被已被FDAFDA批准为心衰一线治疗药物批准为心衰一线治疗药物血管紧张素原血管紧张素原非非-ACE 途径途径(eg, chymase) 血管收缩血管收缩 细胞生长细胞生长 Na/H2O 潴留潴留 交感神经激活交感神经激活肾素肾素血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 IIACE咳嗽咳嗽,血管性水肿血管性水肿益处益处? 缓激肽缓激肽非活化片断非活化片断 血管舒张血管舒张 抗增殖抗增殖(激肽激肽)醛固酮醛固酮AT2AT1