ICU患者深静脉血栓形成预防指南课件.ppt
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1、精选ppt1ICU患者深静脉血栓形成患者深静脉血栓形成 预防指南预防指南精选ppt2一、背 景 ICU患者是深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)的高发人群,在DVT的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。 DVT的预防国内外已有多个攻势或指南,但目前尚缺乏针对ICU患者DVT预防的指南。 为此,中华医学会重症医学分会组织有关专家,经广泛征求意见,采用循证医学的方法制定了本指南,旨在进一步提高临床医生对ICU患者DVT的认识,并重视其预防。精选ppt3二、基本概 念l 深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT):指血液在深静脉内异常凝结所致的一种回流障碍性疾病。l 肺
2、血栓栓塞症肺血栓栓塞症( PTE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。l 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症( VTE):DVT和PTE统称为VTE。l DVT和PTE发病机制互相关联,二者可作为同一疾病表现为VTE在不同部位和不同阶段的临床形式。精选ppt4好发部位精选ppt5血栓形成示意图精选ppt6精选ppt7三、流行病学 由于存在长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素,ICU患者是发生DVT的高危人群。 因病情、血栓预防方法和检查手段的不同,DVT在ICU患者的发生率差异很大(5%90%)。精选ppt8 有研究显示,脓毒症患者早期(6d)为D
3、VT的高发期,尽管接受了抗凝药物预防,DVT的发生率仍可达5%左右; 由于ICU患者的DVT多是无症状,故实际发生率可能更高。 在ICU中即使进行预防,DVT仍有较高的发生率。精选ppt9 近期的另一项单中心回顾性研究发现,重症患者转出ICU后仍属于发生DVT的高危人群,原因可能与患者转出ICU后接受DVT预防比率下降、住院和制动时间较长有关。 故在患者转出ICU后评估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。 临床诊断与规范筛查的DVT检出率之间存在明显差异,尚需进一步研究观察。精选ppt10发生DVT的危险因素血栓形成的三要素:u血管壁损伤u静脉血流滞缓u血液高凝状态精选ppt11DVT的危
4、险因素: 原发性 继发性精选ppt12原发性因素:由遗传变异引起,包括: 因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等; 临床上常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。精选ppt13继发性危险因素:是指后天获得的易发生DVT的多种病理生理异常,包括:骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。精选ppt14 增加ICU患者DVT发生的危险因素包括: 高龄、既往DVT病史或DVT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、APACHE-12分、手术(尤其是急诊手术)、转入ICU前住院时间长、制动、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败。精选ppt15u目前尚无确切的循证
5、医学证据证实,每项危险因素对DVT发生的影响程度。u近期研究发现:高龄患者(年龄75岁)DVT的发生率较其他年龄组增加一倍,而既往曾有DVT病史的患者,DVT的发生率可增加4.61倍。u另有研究显示,成年ICU患者股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增加6倍,且导管相关DVT的发生与导管留置的时间无关,可发生于导管留置时和拔管后任何时间。精选ppt16u绝大多数ICU患者存在至少一项发生DVT的危险因素,很多患者存在多种危险因素。u这些危险因素多在转入ICU前就已存在,如大多数的普通外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长期卧床患者,被认为存在有DVT发生的中度风险;而骨科、多发创伤和
6、急性脊髓损伤患者则具有发生DVT的高度风险。精选ppt17推荐意见1 ICU患者是发生患者是发生DVT的高危人群,应重视其的高危人群,应重视其危险因素,并进行风险评估(危险因素,并进行风险评估(1A)。)。精选ppt18四、DVT的临床特征特征不同患者DVT的临床症状与体征差异很大,主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧枝循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。DVT的常见临床表现:患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀,可伴有低热(一般不超过38.5)。精选ppt19 中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞,因而患肢肿胀并不明显,可引起感染性血
7、栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。 DVT常见的并发症是PTE,重者可导致死亡死亡。精选ppt20 ICU中,DVT是一种常见而无症状的疾病,因患者原发疾病差异较大,且受多种因素影响,如:气管插管、机械通气、镇静与镇痛等,常使DVT临床表现更难以识别。 应用静脉造影诊断DVT的研究发现:抗凝治疗后的DVT检出率为31%44%,而这些患者中极少有典型的临床表现; 另一项研究发现:抗凝治疗后多普勒超声扫描下肢DVT的检出率是8.6%,其中无一例临床拟诊DVT。精选ppt21推荐意见2 应警惕应警惕ICU患者无症状患者无症状DVT的发生(的发生(1A)。)。精选ppt22五、DVT的
8、辅助检查常用的DVT辅助检查方法包括: 影像学检查 实验室检查精选ppt23影像学检查:静脉造影静脉造影、多普勒超声多普勒超声等。 静脉造影较为敏感,缺点是有创操作、需搬动患者、造影剂可能造成肾脏损害; 多普勒检查具有无创、可重复性强、减少患者搬动、避免造影剂肾损害等优点,是目前广泛使用的DVT检查方法,但是其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低,且结果与操作者技术密切相关。精选ppt24精选ppt25实验室检查 主要包括高凝状态检查高凝状态检查和D-二聚体二聚体等检查。 高凝状态检查包括:活化蛋白C抵抗率,凝血酶原G20210A的基因突变,蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平,抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗
9、凝物等。精选ppt26 D-二聚体对急性肺血栓栓塞症的诊断具有较大的临床价值。但是多种因素如手术、创伤、感染、应用抗凝药物等均可影响血浆D-二聚体检测水平。尤其是ICU,干扰因素更多。故D-二聚体检测对诊断DVT无特殊提示意义。 有研究显示:当临床判断标准评分4分时,即使D-二聚体阴性,仍有23.5%患者可通过超声检查检出DVT的存在。故D-二聚体阴性并不能排除DVT。精选ppt27推荐意见3 多普勒超声检查可作为多普勒超声检查可作为ICU患者患者DVT的常的常规检查方法(规检查方法(1D)。)。精选ppt28六、DVT的预防 ICU患者是DVT的高危人群,如发生DVT,能增加患者并发症的发生
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