全科医疗的临床诊疗思维课件.ppt

1、以病人为中心（以病人为中心（patient centeredpatient centered）的系统思维）的系统思维以问题为导向（以问题为导向（problem orientedproblem oriented）以证据为基础（以证据为基础（evidence basedevidence based）的临床思维）的临床思维全科医学的方法论：全科医学的方法论：系统性思维系统性思维 生态生态 健康问题健康问题 社会社会 社区社区 生活问题生活问题 综合性系统性思维综合性系统性思维 家庭家庭 个人个人 心身疾患心身疾患 躯体躯体 疾病疾病 分析性还原性思维分析性还原性思维 系统系统 被感觉到、被检查出来

2、器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应 发展发展 静止静止病理过程病理过程u照顾完整的人，照顾完整的人，Holistic person, Holistic person, u整体的家庭保健，整体的家庭保健，Holistic family care, Holistic family care, u连续性服务，连续性服务，continuity of care, continuity of care, u多学科的团队服务，多学科的团队服务，multidisciplinary care multidisciplinary care 一、以病人为中心的系统思维模式一、以病

3、人为中心的系统思维模式实施现代生物生物- -心理心理- -社会医学社会医学模式模式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、心理、社会、文化问题，文化问题，要联系家庭、社区诊断。用三维三维或多维多维的思维方式去观察和解决人类问题。以预防为导向的临床思维方式以预防为导向的临床思维方式，是防治结合防治结合的服务，一般1/3的服务为预防服务（临床预防、人群预防）。医患伙伴关系的互动式、合作式共同参与互动式、合作式共同参与的诊疗模式。一、以病人为中心的系统思维模式 以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ p r o b

4、l e m p r o b l e m oriented/basedoriented/based）的诊疗思维非常重要。的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数病人绝大多数病人都是以都是以症状（问题）症状（问题）而不是以疾病就诊而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。二、以问题为导向的诊疗思维模式n“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这

5、就是家庭医学的基本思路。n因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。二、以问题为导向的诊疗思维模式n发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘二、以问题为导向的诊疗思维模式n生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物二、以问题为导向的诊疗思维模式二、以问

6、题为导向的诊疗思维模式n咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心n牙痛、牙龈出血、口臭、口疮n吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）n文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题n避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫二、以问题为导向的诊疗思维模式二、以问题为导向的诊疗思维模式n难对付的病人问题n各种预防保健问题n各种健康教育问题n经济、社会、家庭的其他问题n宗教问题 疾病

7、疾病 累计百分率（累计百分率（% %） 1胃胃/ /十二指肠功能紊乱十二指肠功能紊乱7.17.12体格检查体格检查 11.911.93单纯性高血压单纯性高血压 15.215.24传染性疾病传染性疾病/ /寄生虫病寄生虫病 18.918.95腹部疼痛腹部疼痛 22.222.26肺结核肺结核 25.5 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病肝硬化和其他肝部疾病 28.728.78急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 31.831.89预防性免疫接种预防性免疫接种 34.234.210不适、疲劳、劳累不适、疲劳、劳累 36.536.511咳嗽咳嗽 38.538.512照料病情重的病人照料病情重的病人 40.2

8、40.213传染性肝炎传染性肝炎 41.841.814肠功能紊乱肠功能紊乱 43.443.415症状、体征不明确的疾病症状、体征不明确的疾病 44.944.916累及靶器官的高血压病累及靶器官的高血压病 46.546.517腰背疼腰背疼 47.947.918头疼头疼 49.249.219血压升高问题血压升高问题 50.450.420糖尿病糖尿病 51.651.6（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stageundifferentiated stage） （二）常伴随大量的心理、社会问题（二）常伴随大量的心理、社会

9、问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 （四（四) )慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长， 对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下二、以问题为导向的诊疗思维模式（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的杂的 （八）社区常见健康问题

10、发生后就医的是少数人（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生 二、以问题为导向的诊疗思维模式1000 人人800人自述有症状人自述有症状327人会考虑求医人会考虑求医217人去医生诊所，其中人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代人找补充医疗或替代医学提供者看病医学提供者看病 21人会去医院门诊就医人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部人就诊于急诊部8人住院治疗人住院治疗不到不到1人到学术医疗中心住院人到学术医疗

11、中心住院 POMRPOMR(problem-oriented medical record)(problem-oriented medical record) SOAPSOAP记录形式记录形式(subjective data, objective data, (subjective data, objective data, assessment, plan)assessment, plan) ICPCICPC(international classification of primary (international classification of primary care)care)基

12、层医疗国际分类基层医疗国际分类 个人健康档案（个人健康档案（individual health recordindividual health record） 家庭健康档案家庭健康档案 社区健康档案社区健康档案二、以问题为导向的诊疗思维模式u病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对要，可据之对80%80%的问题做出诊断。非语言性线索，的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。信息一样重要。u体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细体检应该根据

13、诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。 三、全科医疗中的诊断与治疗思路u1. 1. 细心倾听病人陈述症状。细心倾听病人陈述症状。u2.2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。和病程特点（急性、反复发作或慢性）。u3. 3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。后紧急转诊。三、全科医疗中的诊断与治疗思路u不

14、管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；u在疾病发展过程中，还要警惕新的问题在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并合并症的发生。症的发生。三、全科医疗中的诊断与治疗思路u4.4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常种类型症状的鉴别诊断（通常2-52-5个）。个）。三

15、、全科医疗中的诊断与治疗思路u鉴别诊断的清单应包括：鉴别诊断的清单应包括：三、全科医疗中的诊断与治疗思路（1 1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；某种疾病所引起的机率有多大；（2 2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；肺炎、脑膜炎等；（3 3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。甲状腺疾病等。u5

16、.5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。u6.6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。病的患病率一般较医院低。三、全科

17、医疗中的诊断与治疗思路u7.7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。的。u8.8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。三、全科医疗中的诊断与治疗思路四、临床推理、诊治思维方法

18、确定诊断确定诊断 检验检验1（+） 经验经验 逐一排除逐一排除 演演 检验检验2（+） 多个假设多个假设 检验检验3（-） 类比类比 绎绎 检验检验4（+） 归归 检验检验5（-） 纳纳 评价：确认，或否定，或修改评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、病史、流行病学、症状、体征症状、体征假设演绎方法假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning)在临床上的应用图示在临床上的应用图示u从症状入手的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法： 刻画诊断法，为印象诊断，如对刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法疼痛十步分析法（诱（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式

19、、持续时间、因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；病程、放散部位、伴随症状）； 归缩诊断法归缩诊断法 菱形诊断法菱形诊断法四、临床推理、诊治思维方法33否否否否是是是是是是否否34 咳铁锈色痰咳铁锈色痰（定性病菌）（定性病菌） 右下胸病右下胸病 咳嗽咳嗽（定位为呼吸系统病）（定位为呼吸系统病） 发热发热（首先考虑定性为炎症性）（首先考虑定性为炎症性） 结论：右下叶肺炎链球菌肺炎结论：右下叶肺炎链球菌肺炎 35 无无浮浮肿肿、血血压压高高 无无尿尿频频、尿尿急急、尿尿痛痛 未未见见结结石石、无无绞绞痛痛 血血尿尿 Tb史史阴阴性性、结结核核菌菌阴阴性性 多多

20、囊囊肾肾 无无服服止止痛痛片片病病史史 恶恶液液质质（） 双双侧侧肾肾肿肿大大 菱菱形形诊诊断断法法举举例例示示意意图图 u从疾病入手的诊断思维方法：从疾病入手的诊断思维方法： 程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、除外诊断法、目录诊断法、经并发症、伴随病）、除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法验诊断法、接近诊断法u从系统入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法四、临床推理、诊治思维方法u治疗方案的扩展阶段治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段不适合方案的排除阶段 最佳治疗方案的认定阶段最佳治疗方案的认定阶段四、

21、临床推理、诊治思维方法u诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法） 排除排除阶段（除外诊断法）阶段（除外诊断法） 认定阶段（归缩诊断法）认定阶段（归缩诊断法）u当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。断中具有十分重要的意义。u如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出

22、假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）的机率）五、流行病学判断方法例：一位例：一位6565岁女病人前来就诊：岁女病人前来就诊： 病人说：咳嗽很厉害病人说：咳嗽很厉害! ! 医生想：感冒的可能医生想：感冒的可能=80%=80%，慢性支气管炎，慢性支气管炎=15%=15%，肺癌，肺癌=5%=5%。 病人说：咳嗽时有痰病人说：咳嗽时有痰, ,且有时带血丝且有时带血丝;15;15岁起吸烟岁起吸烟,2,2包包/ /天。天。 医生想：感冒医生想：感冒=20%=20%，慢性支气管炎，慢性支气管炎=70%=70%，肺癌，肺癌=10%=10%

23、。 病人说：病人说：3 3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了3030斤。斤。 医生想：感冒的可能医生想：感冒的可能=1%=1%，慢性支气管炎，慢性支气管炎=19%=19%，肺癌，肺癌=80%=80%。五、流行病学判断方法金标准金标准病例病例非病例非病例合计合计筛检试验筛检试验真阳性真阳性A A假阳性假阳性B BA+BA+B阳性或异阳性或异常常阴性或正常阴性或正常假阴性假阴性C C真阴性真阴性D DC+DC+D合合 计计A+CA+CB+DB+DN N真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数 真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，

24、筛检试验检出的阴性例数 假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，灵敏度（灵敏度（sensitivitysensitivity）又称敏感度，是指又称敏感度，是指按按“金标金标准准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。 灵敏度灵敏度= =A AA+CA+C100100五、流行病学判断方法 为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，为数，为“金标准金标准”确诊的病人总数确诊的病人总数 灵敏度又称为灵敏度又称

25、为真阳性率真阳性率（true positive ratetrue positive rate），），它表它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。 特异度（特异度（specificityspecificity）是指按是指按“金标准金标准”确定的非病人确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数， 为为“金标准金标准”确定的非病人总数确定的非病人总数 特异度又称为特异度又称为真阴性率真阴性率（tru

26、e negative ratetrue negative rate），），它表示它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。 DB+D100五、流行病学判断方法特异度特异度=u高灵敏度的诊断试验适用于：高灵敏度的诊断试验适用于：五、流行病学判断方法疾病严重但又是可治疗的；疾病严重但又是可治疗的；排除某病的诊断：筛检病人，当试排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大除某病的临床价值最大五、流行病学判断方法u高特异度诊断试验适用于：高特异度诊断试验适用于：假阳性结果会导致

27、病人精神和肉体上严假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗；实施化疗；肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。结果临床价值最大。 假阴性率（假阴性率（false negative ratefalse negative rate）又称又称漏诊率漏诊率 “金标准金标准”确诊的病人（）中，筛检试验确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地

28、判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。五、流行病学判断方法 假阴性率是指按假阴性率是指按“金标准金标准”确定的病人中筛检试确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。验检查为阴性或正常的人数所占的比例。 假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。五、流行病学判断方法假阴性率假阴性率=CA + C100 假阳性率（假阳性率（false positive ratefalse positive rate）又称又称误诊率误诊率。 “金标

29、准金标准”确定的非病人（）中，个病确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。诊的非病人。五、流行病学判断方法 假阳性率是指按假阳性率是指按“金标准金标准”确定的非病人中筛检试确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。验检查为阳性或异常的人数所占的比例。 假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。五、流

30、行病学判断方法 BB + D100假阳性率假阳性率=五、流行病学判断方法 似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。计算公式如下：病人中出现相应结果的概率之比。计算公式如下：阳性似然比阳性似然比=A /（A+C）B /（B+D）positive likelihood ratio五、流行病学判断方法 阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性。即一

31、项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性。阴性似然比阴性似然比=C / (A+C）D / (B+D）negative likelihood ratio五、流行病学判断方法u阴性似然比是指阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比假阴性率与真阴性率之比，说，说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍。的多少倍。u阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验才可能具有临床价值，似然比小于，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。诊断试验诊断

32、试验结果结果似然比似然比 LR似然比似然比 LR典型心绞痛症典型心绞痛症状状阳性（男）阳性（男）115 阳性（女）阳性（女）120 不典型心绞痛不典型心绞痛症状症状阳性（男）阳性（男）14 阳性（女）阳性（女）15 心电图运动试心电图运动试验验ST段降低：段降低： 2.5390.81 22.49110.68 1.51.994.20.59 11.492.10.39 0.050.990.920.18 0.050.23 血清学检查血清学检查 肌红蛋白（肌红蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶同功酶 2.80.75CK(肌酸激酶肌酸激酶) 3.00.03五、流行病学判断方法u是评价筛检试验收益的指

33、标是评价筛检试验收益的指标 阳性预测值（阳性预测值（positive predictive valuepositive predictive value）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。阳性者患病的可能性或概率。五、流行病学判断方法 阴性预测值（阴性预测值（negative predictive valuenegative predictive value）。阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的阴性预测值是指试验真阴性

34、人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。五、流行病学判断方法 阴性预测值阴性预测值%100+ += =DCD阳性预测值阳性预测值%100+ += =BAA五、流行病学判断方法 （患病率）（特异度）患病率灵敏度患病率灵敏度阳性预测值患病率（灵敏度）患病率特异度患病率特异度阴性预测值)1()1(五、流行病学判断方法u 病因学诊断病因学诊断u 病理解剖学诊断病理解剖学诊断u 病理生理学诊断病理生理学诊断u 家庭诊断家庭诊断u 综合诊断综合诊断u 临时诊断

35、（临床印象），如，发烧待查。临时诊断（临床印象），如，发烧待查。六、鉴别诊断(differential diagnosis)u1. 1. 循环、血管疾病（循环、血管疾病（ vascularvascular diseasedisease）u2. 2. 炎症（炎症（inflammatory disease inflammatory disease ）u3. 3. 新生物、肿瘤（新生物、肿瘤（neoplasmneoplasm）u4. 4. 退行性变（退行性变（degenerative / deficiencydegenerative / deficiency）u5. 5. 中毒（中毒（intoxic

36、ation intoxication ）六、鉴别诊断(differential diagnosis)u6. 6. 先天性疾病（先天性疾病（congenital disease congenital disease ）u7. 7. 自身免疫病（自身免疫病（autoimmune disease autoimmune disease ）u8. 8. 创伤（创伤（traumatrauma）u9. 9. 内分泌、代谢性疾病（内分泌、代谢性疾病（endocrine disease endocrine disease ）六、鉴别诊断(differential diagnosis) 七、临床辩证思维与逻辑思维

37、 u1.1. 有病与无病有病与无病u2.2. 器质性与功能性器质性与功能性u3.3. 疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？u4.4. 常见与少见常见与少见u5.5. 全身与局部全身与局部七、临床辩证思维与逻辑思维 u6.6. 个性与共性，典型与非典型个性与共性，典型与非典型 “ 同病异症，同症异病同病异症，同症异病”u7.7. 良性与恶性良性与恶性u8.8. 诊断问号与句号诊断问号与句号u9.9. 动与静动与静u10.10. 诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。七、临床辩证思维与逻辑思维 u实事求是的原则实

38、事求是的原则u“一元论一元论”原则原则u发病率和疾病谱观点选择诊断的原则发病率和疾病谱观点选择诊断的原则u先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病的原则先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病的原则u首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则u简化思维程序的原则简化思维程序的原则七、临床辩证思维与逻辑思维 u首先考虑可治性疾病的原则：在没有完全确诊为不可首先考虑可治性疾病的原则：在没有完全确诊为不可治疾病以前，先考虑可治性疾病，这样可最大程度地治疾病以前，先考虑可治性疾病，这样可最大程度地减少发生贻误治疗的可能。减少发生贻误治疗的可能。u简化思维程序的原则：抓住关键和特征，在最小范围简化思维程序的原

39、则：抓住关键和特征，在最小范围内选择最大可能的诊断，以给病人最及时的处理。内选择最大可能的诊断，以给病人最及时的处理。 p避免先入为主，自圆其说的主观性思维；避免先入为主，自圆其说的主观性思维；p抓住一点，不及其余的片面性思维；抓住一点，不及其余的片面性思维；p只见树木，不见森林的表现性思维；只见树木，不见森林的表现性思维；p固守初见，一成不变的静止性思维；固守初见，一成不变的静止性思维；七、临床辩证思维与逻辑思维 u为避免误诊，漏诊，按照唯物辩证法的要求，一定要力求：为避免误诊，漏诊，按照唯物辩证法的要求，一定要力求：p套用模式，僵化处理的习惯性思维；套用模式，僵化处理的习惯性思维；p过份夸

40、大和依赖仪器的唯仪器论性思维方法，过过份夸大和依赖仪器的唯仪器论性思维方法，过高地评价所谓的特异性检查，甚至达到代替临床高地评价所谓的特异性检查，甚至达到代替临床思维的现象表现得越来越突出，已成为重要的误思维的现象表现得越来越突出，已成为重要的误诊原因。诊原因。 七、临床辩证思维与逻辑思维 u为避免误诊，漏诊，按照唯物辩证法的要求，一定要力求：为避免误诊，漏诊，按照唯物辩证法的要求，一定要力求：u 基本定律：同一律、矛盾律、排中律基本定律：同一律、矛盾律、排中律u 一般逻辑方法的应用：一般逻辑方法的应用： 演绎，从一般到个别的推理演绎，从一般到个别的推理 归纳，从个别到一般的推理归纳，从个别到

41、一般的推理u 穆勒（穆勒（MillMill）准则判断因果联系：准则判断因果联系：七、临床辩证思维与逻辑思维 七、临床辩证思维与逻辑思维 （1 1）按照）按照同一律同一律的要求，在同一思维过程中，必须的要求，在同一思维过程中，必须在同一意义上使用概念和判断，不能在推理的过程在同一意义上使用概念和判断，不能在推理的过程中偷换或混淆概念和判断。为此在研究一个问题时中偷换或混淆概念和判断。为此在研究一个问题时首先要界定其概念，范围，明确其定义，工作目标首先要界定其概念，范围，明确其定义，工作目标（题目）应与内容一致。选择诊断、治疗方法、药（题目）应与内容一致。选择诊断、治疗方法、药物和临床指南时，首先

42、必须弄清其在什么条件下适物和临床指南时，首先必须弄清其在什么条件下适用于什么范围的哪类病人。用于什么范围的哪类病人。七、临床辩证思维与逻辑思维 （2 2）按照）按照矛盾律矛盾律的要求，在同一思维过程中，的要求，在同一思维过程中，对同一对象不能同时作出两个矛盾的判断，对同一对象不能同时作出两个矛盾的判断，不可既肯定它，又否定它。要求思维前后连不可既肯定它，又否定它。要求思维前后连贯，不能自相矛盾。贯，不能自相矛盾。七、临床辩证思维与逻辑思维 （3 3）按照排中律的要求，在同一时间和同一条件）按照排中律的要求，在同一时间和同一条件下，对同一对象所作的两个矛盾判断不能同时下，对同一对象所作的两个矛盾

43、判断不能同时都假，必有一真，非此即彼。要判断证据或临都假，必有一真，非此即彼。要判断证据或临床可供选择的诊疗方案的真假，决策和执行方床可供选择的诊疗方案的真假，决策和执行方案不能骑墙，模棱两可，模糊不清。案不能骑墙，模棱两可，模糊不清。 七、临床辩证思维与逻辑思维 u归纳是一种从个别到一般、从特殊到普遍的逻辑推归纳是一种从个别到一般、从特殊到普遍的逻辑推理方法，而演绎却是一种从一般到个别、从普遍到理方法，而演绎却是一种从一般到个别、从普遍到特殊的逻辑推理方法。特殊的逻辑推理方法。u人们对事物的认识总是一个从个别到一般，又从一人们对事物的认识总是一个从个别到一般，又从一般到个别，如此循环往复不断

44、深化的过程。般到个别，如此循环往复不断深化的过程。u归纳必须以一般原理为指导，依赖演绎确定其研归纳必须以一般原理为指导，依赖演绎确定其研究目的和方法；究目的和方法；u演绎必须以归纳为基础，依赖归纳为其提供推理演绎必须以归纳为基础，依赖归纳为其提供推理的前提，两者交替使用，互相补充。的前提，两者交替使用，互相补充。 七、临床辩证思维与逻辑思维 u求同法求同法u差异法差异法u同异并用法同异并用法u共变法共变法u剩余法剩余法七、临床辩证思维与逻辑思维 77 求同法：求同法： 差异法：差异法： 因素因素 研究对象研究对象 因素因素 研究对象研究对象 A、B、C a A、B、C a A、B、D a B、

45、C a不出现不出现 F、G a不出现不出现 结论：结论：A是是a的原因的原因 结论：结论：A是是a的原因的原因 共变法：共变法： 剩余法：剩余法： 因素因素 研究对象研究对象 因素因素 研究对象研究对象 A1 a1 A是是a的原因的原因 A2 a2 B是是b的原因的原因 A3 a3 C是是c的原因的原因 结论：结论： A是是a的原因的原因 结论：结论：D是是d的原因的原因八、诊疗工作流程u在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的

46、问题，这是全或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。 u1 1诊断鉴别分类（诊断鉴别分类（diagnostic triagediagnostic triage）特别要判断是危、急、重病人吗（特别要判断是危、急、重病人吗（high high riskrisk）？）？八、诊疗工作流程 症状类型及其相关症状症状类型及其相关症状例如咳嗽、乏力或失眠例如咳嗽、乏力或失眠功能性功能性问题问题器质性问题器质性问题急性急性慢性慢性家庭或生活事件家庭或生活事件具体的精神病症具体的精神病症急性急性慢性慢性最可能的最可能的/ /严重的严

47、重的/ /易漏诊误诊的疾病易漏诊误诊的疾病 最可能的最可能的/ /严重严重的的/ / 易漏诊误诊的疾易漏诊误诊的疾病病危险症状危险症状/ /病情是否紧急？病情是否紧急？First things first u2 2危险问题标识法（危险问题标识法（red-flag approachred-flag approach），），是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的一种很有效的成本问题的一种很有效的成本- -效果好的方法。效果好的方法。 八、诊疗工作流程诊断诊断“red

48、flagsred flags”重症忧郁症重症忧郁症出现自杀念头，社会活动减少、出现自杀念头，社会活动减少、退缩退缩戒断综合征戒断综合征有长期酒精、烟草或精神药物滥有长期酒精、烟草或精神药物滥用史，最近突然停用用史，最近突然停用危及生命的感染危及生命的感染体温体温39.539.5、脑膜炎、休克、脑膜炎、休克严重心衰严重心衰端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音控制不良的糖尿病控制不良的糖尿病烦渴、多尿烦渴、多尿诊断诊断疾病的疾病的“red flags”临床表现临床表现源自腹部、腹膜后、骨源自腹部、腹膜后、骨盆结构的牵涉痛盆结构的牵涉痛排尿障碍、发热、恶心排尿障碍、发热、恶心/呕

49、吐、胸痛、腹部包呕吐、胸痛、腹部包块、局部触痛块、局部触痛骨折骨折有外伤史、骨质疏松症、长期使用糖皮质激素，有外伤史、骨质疏松症、长期使用糖皮质激素，年龄年龄70岁岁脊柱肿瘤（多为转移癌）脊柱肿瘤（多为转移癌）有癌症史、无法解释的体重减轻、卧床休息疼有癌症史、无法解释的体重减轻、卧床休息疼痛不缓解或一直少活动、年龄痛不缓解或一直少活动、年龄50岁岁感染（骨髓炎、脓肿）感染（骨髓炎、脓肿）发热、新近有感染史、卧床休息疼痛不缓解或发热、新近有感染史、卧床休息疼痛不缓解或持续活动减少、免疫抑制、年龄持续活动减少、免疫抑制、年龄50岁岁强直性脊椎炎或相关的强直性脊椎炎或相关的关节炎关节炎长时间休息而疼

50、痛不减轻，有夜间痛、晨僵状长时间休息而疼痛不减轻，有夜间痛、晨僵状态，活动后疼痛可减轻，青年男性多态，活动后疼痛可减轻，青年男性多马尾综合征马尾综合征急性发作的尿潴留或大便失禁；鞍区（会阴部）急性发作的尿潴留或大便失禁；鞍区（会阴部）麻痹；全面进行性下肢远端肌无力麻痹；全面进行性下肢远端肌无力八、诊疗工作流程u1 1已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。人要及时转诊。八、诊疗工作流程u2 2对于留下来继续观察和治疗的病人：对于留下来继续观察和治疗的病人： （1 1）让同事和病人均知道此问题，并用）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗红旗”