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类型脱髓鞘疾病护理查房1课件.ppt

  • 上传人(卖家):三亚风情
  • 文档编号:3102567
  • 上传时间:2022-07-12
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    关 键  词:
    脱髓鞘 疾病 护理 查房 课件
    资源描述:

    1、神经内科2017年2月份护理查房主讲人:陈正芳时间:2017年2月10地点:神经内科护办室主讲人:陈正芳参加人员:神经内科全体护理人员定义病因临床表现治疗原则临床资料护理心理社会文化体现健康教育髓鞘定义:包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜,由髓鞘形成细胞的细胞膜所组成。髓鞘的功能:有利于神经冲动的快速传导对神经轴突起绝缘作用对神经轴突起保护作用中枢神经系统脱髓鞘疾病:是一组脑和脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要特征的疾病。分类:遗传性:髓鞘形成障碍性疾病获得性:正常髓鞘为基础的脱髓鞘病病毒感染自身免疫反应遗传因素环境因素肢体无力:最多见,包括一个或多个肢体无力,可为偏瘫、截瘫、或四肢瘫以不对称性

    2、瘫痪多见。感觉异常:表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感、束带感、蚁走感、瘙痒感、烧灼样疼痛。眼部症状:多为急性起病的单眼视力下降,有时双眼同时受累。共济失调:行走不稳。精神症状:多表现为抑郁、易怒、脾气暴躁、欣快、兴奋、记忆力下降、注意力损害。泌尿系统症状:尿频、尿急、尿失禁、尿潴留发作性症状:局限于肢体或面部的强直性痉挛,常伴反射性异常疼痛,称痛性痉挛。是因被动屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高,脱髓鞘的脊髓颈断后索受激惹引起。急性发作期:大剂量甲泼尼龙冲击治疗。激素治疗无效者:血浆置换、大剂量丙种球蛋白免疫调节:复发性型(-干扰素);继发进展型(米托蒽醌、环磷酰胺);原发进展型(目前尚无有效的

    3、治疗药物)患者,杨长珠,女,46岁,诊断:颈髓脱髓鞘,患者因胸闷、双下肢无力20余天,加重2-3天入院,入院时体温:36.6,脉搏78次/分,呼吸19次/分,血压100/60mmHg,神志清楚,对答切题,吞咽正常,双瞳孔等大等圆,光反应灵敏,两肺呼吸音粗,血氧饱和度98%,双侧上肢近端肌力4级,远端3级,左侧下肢肌力4级,右侧下肢肌力3级,上下肢体肌张力均减低。患者既往体健。患者排尿困难,尿潴留,入院时带入导尿管,尿色淡黄,尿中少于絮状物,病程中出现痛性痉挛、发热、低血压、主诉胸部束带感、两次拔除尿管均未自行排尿(尿潴留),未见咳嗽咳痰。医嘱给予电监护,吸氧,医嘱给予激素冲击治疗以及活血化瘀、

    4、升压、营养神经、抗炎抗病毒、维持水电解质等对症治疗。白细胞2.83109/L,钾3.04mmol/L,尿沉渣白细胞438/HP、白细胞2+,脑脊液蛋白定量0.39g/L,丙氨酸氨基转移酶73.6IU/L,白蛋白23.9g/L。头颅核磁平扫示两侧额叶区腔梗;颈椎核磁平扫颈5椎体下缘至T2椎体下缘水平脊髓内异常信号影;胸片左下肺炎伴少量积液。急性发作后患者至少可部分恢复,但复发的频率和严重程度难以预测。提示预后良好的因素:女性、40岁以前发病、单病灶起病、临床表现视觉或感觉障碍、最初2-5年的低复发率。尽管最终可能导致某种程度功能障碍,但大多数患者预后较乐观,约半数患者发病后10年只遗留轻度或中度

    5、功能障碍,病后存活可长达20-30年,但少数可于数年内死亡。一一、躯体移动障碍、躯体移动障碍 与与脱髓鞘肢体偏瘫有关脱髓鞘肢体偏瘫有关护理目标:护理目标:1、病人能够适应进食、穿衣等缺陷的状态。 2、能得到照顾,生活需要得到满足。 3、在协助下能够更换卧位护理措施护理措施:1、经常巡视病房,了解病人需求。 2、保持床单整洁、干燥,减少对皮肤的刺激。 3、正确使用便器。 4、保证病人安全,防止坠床。 5、协助病人洗漱、进食等。 6、注意保暖,防止感冒。 7、协助其增强自我照顾能力与自信心。 8、指导协助患者进行功能锻炼。 护理评价:护理评价: 病人在住院期间生活需要得到满足,下肢肌力逐渐恢复 ,

    6、可自行控制体位,生活半自理。二二、焦虑、焦虑:与急性发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理目标护理目标:患者三日内焦虑情绪能缓解护理措施:护理措施:1.向病人讲解疾病的相关知识,及预后。2. 作好心理护理,多与患者交流,多鼓励,保持情绪稳定,让患者家属及孩子多陪伴,减少孤独感。 3.排便时保护患者隐私、自尊。 4. 让同病房已康复的病人给其现身说法,树立战胜疾病的信心。护理评价护理评价:病人三日后焦虑情绪缓解三、有皮肤完整性受损的危险三、有皮肤完整性受损的危险 与肢体活动障碍有关与肢体活动障碍有关护理目标:护理目标:患者在住院期间皮肤完好无破损。护理措施:护理措施:1、评估患者营养状况、皮

    7、肤完整性,饮食给予高蛋白、高维生素饮食,增进营养的摄入。2、讲解定时翻身的意义,指导患者及家属翻身的技巧,增加营养的摄入。3、协助患者每两小时翻身一次,垫气垫床,避免拖拉推等动作。每班定时检查受压处皮肤情况,班班严格交接班。4、保持床单、衣服清洁干燥、平整。5、保持皮肤清洁干燥避免大小便刺激,每天温水擦浴,温水浸足,促进血液循环。6、病情稳定鼓励患者尽早做肢体的主动及被动运动,增强抵抗力。护理评价:护理评价:患者在住院期间皮肤完好,无破损。四、四、有废用综合症的危险有废用综合症的危险 与与双下肢肢体偏瘫、右上肢痛性痉挛有双下肢肢体偏瘫、右上肢痛性痉挛有关关护理目标:护理目标:患者在住院期间配合

    8、运动训练,不发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。护理措施:护理措施:1、评估患者肢体活动障碍程度。 2、告知病人及家属早期康复的重要性,尽早行肢体按摩、被动及主动运动,保持肢体功能位,穿丁字鞋床尾避免压重物,预防足下垂。3、根据病情为患者制定锻炼计划。4、不在患侧肢体进行输液。5、痛性痉挛发作间隙期,加强右上肢的功能锻炼,防止关节挛缩、僵硬。护理评价:护理评价:患者在住院期间配合运动训练,未发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩,肌力逐渐增强,在搀扶下可下地行走。五五、知识缺乏、知识缺乏 缺乏疾病及护理相关知识。护理目标护理目标:患者及家属在三天之内了解疾病及护理相关知识。护理措施:护理措施:1、用通俗的语言

    9、向病人及其家属讲解相关知识及预后。2、鼓励病人提出问题,耐心给予解答。3、告知病人卧床进食的方法,注意保暖防止受凉。4、告知病人保持情绪稳定,保持大便通畅,多食绿叶蔬菜及水果。 5、可用询问的方式让病人复述所说内容。6、发放健康教育处方,提供适合病人所需学习的材料。7、告知患者长期带尿管期间多饮水,达到内冲洗,妥善固定,防止尿液逆流,告知患者尿液性状如何观察及留置尿管期间如何进行会阴护理。护理评价:护理评价:病人及家属在三天内了解疾病及护理相关知识。六、六、电解质紊乱电解质紊乱 低钾低钾 与大剂量激素冲击治疗、钾摄入不足有关护理护理目标目标:患者低钾症状改善、不发生失跌等意外 护理护理措施:措

    10、施:1、遵医嘱给予补钾药物治疗,有计划的安排补钾计划,静脉补钾加强巡视,注意补钾速度防止外渗。2、为患者制定补钾食谱,指导病人饮食增加桔子、榨菜、香蕉、木耳等含钾食物摄入。3、嘱患者卧床休息,满足生活基本需要,保障安全。4、心电监护,密切观察心率、心律,耐心倾听患者主诉。5、正确采集血标本,严密监测患者血钾状况评价:评价:患者血钾正常(4.61mmol/L),低钾期间未发生失跌。七、七、营养失调营养失调低于机体需要量 与食欲减低、不思饮食、胸部束带感有关护理护理目标目标:病人住院期间进食量增加护理措施护理措施:1、向患者讲解饮食治疗的重要性,指导其低盐低脂饮食。进食高蛋白、高热量、高维生素易消

    11、化、少量多餐,改善体质。 2、指导病人保持口腔清洁舒适,增进食欲。3、为患者提供整洁安静的进餐环境,减少不良刺激,避免进食时进行治疗护理。 4、指导家属烹饪色香味俱全的食物,以增进食欲。评价评价:患者食欲增加,住院期间患者体重未减轻八、八、活力无耐力活力无耐力 与患者四肢肌力下降,胸闷胸部束带感有关 护理护理 目标目标:病人活动耐力逐渐提高,能进行基本的自主活动 护理护理措施:措施:1、休息与活动 让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复,急性期嘱绝对卧床休息,协助取舒适体位,减少机体的耗氧量。2、给予持续的氧气吸入。3、减少体力消耗: 指导取既利于气体交换又省力的姿势,卧位是抬高床头,卧床休息

    12、。摇高床头30度,协助身体前倾位, 使辅助呼吸肌参与呼吸。 4、协助病人生活需要减少氧耗。5、病情稳定尽早行功能锻炼,加强四肢的被动及主动运动,提高肌力,增强活动的耐受力。 评价:评价:病人活动耐力逐渐提高九、体温过高九、体温过高 与大剂量激素冲击治疗抵抗力下降,受凉感染有关 护理护理目标目标:患者退热过程中不发生虚脱,体温逐渐恢复正常。护理护理措施:措施:1、患者行大剂量激素冲击治疗时,注意对患者进行保护性隔离,有条件放单间,病室定期通风,保持空气清新。 2、感冒者避免接触患者,为患者进行任何操作时注意无菌观念,加强手卫生。3、q4h测量体温,高热时遵医嘱使用退热剂,退热的过程中注意及时擦干

    13、汗液,多补充水分,避免对流风。翻身时注意保暖,指导患者使用保暖腿套。饮食清淡易消化。遵医嘱合理使用抗生素。评价:评价:患者退热过程中未发生虚脱,体温逐渐恢复正常。十、疼痛十、疼痛 与脱髓鞘痛性痉挛有关护理护理目标目标:减少痛性痉挛的发作,患者掌握减轻疼痛的方法护理护理措施:措施:1、指导患者保持良好的体位,尽量避免猛屈颈动作,避免诱导痛性痉挛的发作。2、关心安慰患者,分散注意力,遵医嘱使用止痛药。3、按摩痉挛肢体,减轻疼痛。 评价:评价:患者发作次数减少,能掌握减轻疼痛的方法十一、失跌的危险十一、失跌的危险 与低钾及双下肢无力行走不稳有关护理护理目标目标:及时识别风险因素,住院期间不发生跌倒护

    14、理护理措施:措施:1、及时评估患者的跌倒风险,向患者及家属宣教,让患者及家属配合并落实预防跌倒的措施,床尾挂标识,引起患者及家属的高度重视。2、床周升护栏,24小时留陪护,照顾生活起居。3、积极纠正低钾,嘱患者先床上活动四肢,下床行走前要评估肌力,遵循床上坐位、床边坐位、床边站立能耐受,最后行走,行走时家属陪伴左右,勿单独锻炼。评价:评价:护士能及时识别风险因素,住院期间未发生跌倒十二、十二、潜在并发症潜在并发症有感染的危险有感染的危险、应激性溃疡、应激性溃疡1、 放单间,给予保护性隔离,注意保暖避免受凉感冒。2、进食时,先进行饮水试验,正常凡可由口进食,进食时抬高床头,小口慢喂,防止误吸。3

    15、、多饮水,加强留置尿管的护理,更换尿袋时注意无菌操作,观察尿液的性状。4、保持口腔清洁。5、监测体温变化,及时发现感染的征兆。6、耐心倾听患者主诉,密切观察呕吐物及大便颜色,询问患者有无腹痛、腹胀,遵医嘱使用抑酸剂、胃粘膜保护剂。精神状态精神状态:患者精神状态一般。对疾病的了解程度:对疾病的了解程度: 对该疾病不了解,经医务人员健康教育后有一定了解。家庭关系:家庭关系:和睦,生病有人照顾。社会交往能力:社会交往能力:性格内向。经济状况:经济状况:家庭条件一般,有医保。职业职业:家庭主妇1、 避免诱发因素:指导患者保持良好的生活习惯,注意保暖避免病毒感染等诱因。 2、饮食指导:指导患者进食低盐低

    16、脂、高蛋白、营养丰富、富含纤维素的食物,避免辛辣刺激性食物,戒烟酒。3、大小便护理:指导患者留置尿管家庭护理的方法,及促进排便的护理方法。指导患者盆底肌的训练方法,促进膀胱功能的恢复。4、体位性低血压的护理:指导患者多补充水分,改变体位时动作要缓慢,一旦出现头晕、出冷汗,立即卧床休息,防止失跌。5、坚持康复训练:教会患者及家属有关护理知识和改善后遗症的方法,尽量让病人做到日常生活自理,康复训练时注意克服急于求成的心理,做到循序渐进,持之以恒。 6、心理护理:此病会复发,取得患者家庭强大的心理支持及安慰,让患者建立乐观、积极向上的精神面貌,遵强战胜疾病的信心。7、复发的自我评估:当患者再次出现肢

    17、体无力、吞咽障碍、呼吸困难、感觉异常(束带感、蚁走感、痛性痉挛)等症状,一定要及时就诊救治。 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导(case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力,并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题,评价护理计划、护理措施的落实与效果,确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素

    18、质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容,查房的内容,积极准备(看病例、积极准备(看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题)问题)是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 按教学查房的护理能级分类:按教学查房的护理能级分类: 1、由护士长或护理部组织的教学查房:方式:以疾病或问 题为重点病例选择:疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房:方式:以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择:以典型病例

    19、为主以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充,以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充,护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人,以检查工作职责落实及工作质量,协助护士解决疑难问题.(护理部查房形式)以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容,如:三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点:操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点:操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房:由护士长主持,查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制

    20、度等落实情况目的:增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。(护理部查房形式)1234传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论,带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点:A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础(础(PBLPBL)三、教学查房的三、教学查房的指导思想

    21、指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施 病人病人123以问题为基础学生为中心教师为导向护理程序护理程序PBL1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术查房次数:查房次数:1 1次次/ /月,月,1 1小时左右小时左右1查房对象:现住院病查房对象:现住院病人人2查房者要求:被查者:实习同学、护士查房者要求:被查者:实习同学、护士 查房者:带教老师或护士查房者:带教老师或护士长长3教学查房要求:教学查房要求:(1 1)学生(主查护士)按护理程序汇报病史)学生(主查护士)按护理程序汇报病史(2 2)老师对查房内容进行补充、提问

    22、、讨论)老师对查房内容进行补充、提问、讨论(3 3)老师总结和点评,对学生不足提出改进措施)老师总结和点评,对学生不足提出改进措施(4 4)老师评价)老师评价41、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备(一)、查房准备与要求:1、查房前准备:提前2-3天确定病人、明确查房目标(根据教学大纲要求,并告知相关人员)、查阅相关资料2、物品准备:车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员:要求参加的人员病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查

    23、护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士(带教老师)(带教老师) (护理部人员)(护理部人员) 护师、护士护师、护士 5、查房时限:一般为1小时左右6、查房内容:要求以病人为中心,以护理程序为框架,以解决护理问题为目的,突出对重点内容的讨论,并制定解决方案,达到护理教学目标7、注重启发式教学方法,激发护生学习积极性老师说明目的老师说明目的(1)(2)主查人护理评估主查人护理评估(3)(4)主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的

    24、问题与依据教学查房的程序(二)、查房实施程序:1、病例汇报:在办公区完成,先由实习生汇报,然后由指导老师补充,并说明本次查房的目标。2、床边查房:入病房:(1)、主查护生和指导老师在前,及其他人员随后,按要求站位(2)、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合,注意病房其他病人的反应护理评估:1、护理体检:生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等(结合目标,有重点)2、带教老师指导:指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况,进行现场指导、操作示教等3、评估治疗护理措施效果:检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通:病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问

    25、等5、离开病房:病人用物归位,整理床单位向病人致谢根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价(1)总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题(2) 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论(3)介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展(4)讨论(在办公室进行)1、主查护生:根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员:补充或提问3、指导老师:小结、答疑、评价、布置任务等(注意:结合本次查房目标及病人实问题)。(一)、教学准备:(一)、教学准备:1 1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排(一般至少提前两至三天)(二)

    26、(二). . 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么?2、要求学生掌握哪些知识与技能(基础/专科知识与技能)?3、解决什么问题?(结合病人当前的情况,选择最需要解决的护理问题为目标,不要面面俱到,不要变成不要面面俱到,不要变成讲小课。讲小课。)1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等,带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来,教师起指导作用。1、注意是分析病人,不是分析疾病2、密切结合病人,深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程,解决实际问题4、通过有序

    27、的分析,使学生学习如何发现问题,提出问题和解决问题的方法。 (四)(四). 临床分析临床分析1 1、调动学生的主动参与,活跃教学气氛,增强教学效果。2、对一些重点和难点,采用提出问题的形式引导学生思考,使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式,但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握,本身就是很好的启发。(五)(五). 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标,概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现,提出改进的意见。3.根据需要,提出问题和布置下一次查房内容,要求学生作好准备。(六)(六). 归纳总

    28、结归纳总结 老师通过自身的仪表,语言和与病人沟通的艺术,渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育,塑造学生的健康人格和崇高医德。(七)(七). 为人师表为人师表组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢!常用疾病名称常用疾病名称1. 风湿性疾病风湿性疾病 英:英:rheumatic diseases 日:性疾患日:性疾患2. 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英:英:diffuse connective tissue diseases, DCTD 日:广泛性结合组织病日:广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英:英:collagen diseases 日:胶原病日:胶原病 4.系统性红斑狼疮系

    29、统性红斑狼疮 英:英:systemic lupus erythematosus, SLE 日:全身性日:全身性 5. 类风湿关节炎类风湿关节炎 英:英:rheumatoid arthritis, RA 日:慢性关节日:慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英:英:ankylosing spondylitis, AS 日:强直性脊髓炎日:强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英:英:osteoarthritis, OA 日:肥大性骨关节症日:肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英:英:primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英:英:dermatom

    30、yositis, DM 日:皮肤筋炎日:皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英:英:polymyositis pM 日:多发性筋炎日:多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英:英:systemic sclerosis, SSc 日:强皮症日:强皮症12.血管炎血管炎 英:英:vasculitis 日:血管炎日:血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英:英:polyarteritis nodosa, PN 日:结节性多发动脉炎日:结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英:英:rheumatic fever, RF 日:日:热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第

    31、一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病(风湿性疾病(rheumatic diseases,简称风湿简称风湿病)是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病,它包括:病)是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病,它包括:弥漫性结缔组织病(弥漫性结缔组织病(diffuse connective tissue disease)及及各种病类引起的关节和关节周围软组织,包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织,包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿(韧带等的疾病。风湿(rheumatism)一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 弥漫性结缔组织病简

    32、称结缔组织病(弥漫性结缔组织病简称结缔组织病(connec-tive tissue disease, CTD)是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类,它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外,类,它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外,尚有以下特点:尚有以下特点: 1.属自身免疫病,曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病,曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性(组织的发病基础。自身免疫性(autoimmunity)是指免是指免疫系统丧失了对自身组织(抗原)的耐受性,以致其淋疫系统丧失了对自身组织(抗原)的耐受性,以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身

    33、组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体(淋巴细胞的活化依赖其受体(TCR)能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体(胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体(MHC)分子的复合物,同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物,同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏,同时又激活损伤破坏,同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的,可能如下:环身免疫性反应的因素往往是多方面的,可能如下

    34、:环境因素;遗传基础;隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素;遗传基础;隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原;性别;其他,如超抗原等。新的自身抗原;性别;其他,如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3.病变累及多个系统,临床个体差异甚大。病变累及多个系统,临床个体差异甚大。 4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。 5.由于诊治恰当,近年来生存率明显延长。由于诊治恰当,近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SL

    35、ESLE、RARA、pSSpSS、SScSSc、PM/DMPM/DM、血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病ASAS、ReiterReiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎病关节炎退行性变退行性变OAOA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注:注:SLE:系统性红斑狼疮;系统性红斑狼疮;RA:类风湿关节炎;类风湿关节炎;pSS:原发性干燥综合征;原发性干燥综合征;SSc:系统性硬化病;系统性硬化病;PM/DM:多肌炎

    36、多肌炎/皮肤炎;皮肤炎;AS:强直性脊柱炎;强直性脊柱炎;OA:骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见,据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见,据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例:类风湿关节炎患病率岁以上人群为例:类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%,强直性脊柱炎约为,强直性脊柱炎约为0.25%,系统性,系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%,原发性干燥综合征约为,原发性干燥综合征约为0.3%,骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%,痛风性关节炎,痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制,也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有

    37、效地控制,与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少,这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少,这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应,风湿病的病理改变为炎症性反应,在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织;血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织;血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变,亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变,亦以血管壁的炎症为主,造成血管壁的增厚,管腔狭血管壁的炎症为主,造成血管壁的增厚,管腔狭窄使局部组织器官缺血,弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血,弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床

    38、表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OAOA关节软骨变性关节软骨变性SScSSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RARA滑膜炎滑膜炎ASAS附着点炎附着点炎pSSpSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DMPM/DM肌炎肌炎SLESLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RARAASASOAOA痛风痛风SLESLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓

    39、缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIPPIP* *、MCPMCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIPDIP* * *大拇趾大拇趾手关节或其手关节或其它部位它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见,明显影常见,明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和(或

    40、)脊柱炎和(或)偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注:注:*PIP:近端指间关节;近端指间关节;*DIP:远端指间关节;远端指间关节;MCP:掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 (一)关节液的检查(一)关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。 (二)自身

    41、抗体的检测(二)自身抗体的检测 1.抗核抗体(抗核抗体(ANA)及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANAANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体(抗中性粒细胞抗体(ANCAANCA)SLESLEANAANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNAdsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗SmSm抗抗SSASSApSSpSS抗抗SSASSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBSSBDM/PMDM/PM抗合成酶(抗合成酶(Jo-1Jo-1,PL-7PL-7,PL-12PL-12)抗抗SRPSRP抗抗Mi-2Mi-2SScSSc

    42、ACAACA(抗着丝点)抗着丝点)抗抗SclScl-70-70抗核仁抗体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎常见常见WegenerWegener肉芽肿肉芽肿c-ANCAc-ANCA(PRPR3 3)显微镜下多动脉炎(显微镜下多动脉炎(MPANMPAN)p-ANCAp-ANCA(MPOMPO) 2.类风湿因子(类风湿因子(RF) 见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD,但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等,寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等,寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等,慢性感染如结核病、感染性心内膜炎

    43、等,血吸虫病等,慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等,甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差,对特异性较差,对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中,中,RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。 3.抗中性粒细胞浆抗体(抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。 4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。 (三)补体(三)补体 测定血清总补体(测定血清总补体(C

    44、H50)、)、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往的降低往往伴有往伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现出现补体水平降低者少见。补体水平降低者少见。 X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像(二、电子计算机体层显像(CT) 多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎的检查,以除外早期强直性脊柱炎。脑查,以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断,高分辨肺部的诊断,高分辨肺部CT则用于发

    45、现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。 三、磁共振显像(三、磁共振显像(MRI) 四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等治疗治疗 1.非甾体抗炎药(非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID) 原属解热镇痛原属解热镇痛药,具镇痛、消肿、解热的作用,服用后关节液和药,具镇痛、消肿、解热的

    46、作用,服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量,因此多用于治疗各种关节组织中可达到治疗剂量,因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。 2.糖皮质激素(简称激素)糖皮质激素(简称激素) 激素对免疫素统的作用:激素对免疫素统的作用:抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用,减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用,减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量,对产生抗体的成熟细胞数量,对产生抗体的成熟B细胞抑细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生

    47、四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药,但有较多的不良反应,尤其激素虽是一个强劲的抗炎药,但有较多的不良反应,尤其对风湿病患者长期服用者,有感染、高血压、糖尿病、骨对风湿病患者长期服用者,有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等,临床应用时需掌握适应证和药物剂量。疡等,临床应用时需掌握适应证和药物剂量。 3.慢作用抗风湿药(慢作用抗风湿药(slow acting antirheumatic drugs, SAARD) 曾被称为改变病情的药曾被称为改变病情的药( DMARD )。SAAR

    48、D包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素,本类药物通过抑制免疫反应过程甲氨蝶呤、环孢素,本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。中不同环节发挥其抗风湿作用。表表9-1-5 SAARD的抗风湿机制的抗风湿机制药药 名名作作 用用 机机 制制柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子,抑制前列腺素清扫吞噬细胞释放的氧离子,抑制前列腺素服药服药1212周后循环中活化淋巴细胞减少,周后循环中活化淋巴细胞减少,IgMIgM、RFRF滴度下降滴度下降金制剂金制剂抑制单核细胞分泌抑制单核细胞分泌IL-1IL-1,抑制胶原的合成和生长

    49、抑制胶原的合成和生长抗疟药抗疟药 (氯喹)(氯喹)抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制抑制APCAPC的递呈功能及释入的递呈功能及释入IL-1IL-1青霉胺青霉胺通过硫基改变通过硫基改变T T、NKNK、单核细胞膜的受体,以改变细胞反应性单核细胞膜的受体,以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺环磷酰胺交联交联DNADNA和蛋白阻止细胞增长和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑,抑

    50、制胸腺嘧啶的合成,减抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑,抑制胸腺嘧啶的合成,减少多形核白细胞的趋化作用,抑制少多形核白细胞的趋化作用,抑制IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-2IL-2环孢素环孢素抑制抑制IL-2IL-2合成的释放改变合成的释放改变T T细胞和各种反应细胞和各种反应雷公藤总甙雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用,抑制免疫球蛋白合成,抑制前列腺素合成抑制淋巴细胞的作用,抑制免疫球蛋白合成,抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病自学提纲一 风湿性疾病(总论)风湿性疾病(总论) 一一、何为风湿?它与风湿性疾病有何不同?何为风湿?它与风湿性疾病有何不同? 二、胶原病、结缔组织病与风

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