房颤患者PCI支架置入术后口服抗栓治疗策略-p课件.ppt

1、EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日房颤患者房颤患者PCI支架置入术后支架置入术后口服抗栓治疗策略口服抗栓治疗策略1EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日房颤合并房颤合并PCI抗凝背景抗凝背景2EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日CAD; 冠状动脉疾病; PCI, 经皮冠状动脉介入治疗. Lip et al. Thromb Haemost 2010房颤患者房颤患者PCI支架置入术后管理的需求未得到满足支架置入术后管理的需求未得到满足2030% 具有持续OAC指征的AF患者同时患有CAD，因此可能需

2、要PCI估计在欧洲有12 百万百万抗凝患者抗凝患者适合行PCI治疗支架置入术后需要抗血小板药物持续治疗, 这使得抗凝患者的出血风险更高出血风险更高3EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日ACS, 急性冠脉综合征; CAD; 冠状动脉疾病; PCI,经皮冠状动脉介入治疗Lip et al. Thromb Haemost 2010房颤患者房颤患者PCI支架置入术后有哪些风险？支架置入术后有哪些风险？AFCAD/ACSPCI行行PCI的的AF患者的管理必须平衡预防血栓的需求和出血的风险患者的管理必须平衡预防血栓的需求和出血的风险卒中风险增加卒中风险增加心肌缺血心肌缺血血栓形成和出血的血

3、栓形成和出血的风险增加风险增加4EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日PCI,经皮冠状动脉介入治疗; Chhatriwalla et al. JAMA 2013大出血显著增加院内死亡率，且与出血部位无关大出血显著增加院内死亡率，且与出血部位无关院内死亡率:1.87%无出血无出血院内死亡率:5.26%大出血大出血 风险差异风险差异= 3.39% (95% CI: 3.203.59)P0.001出血是PCI支架置入术的最常见非心脏并发症因此，抗血栓治疗可以最大限度地降低出血并发症的风险，因此有望在PCI支架置入术后获得短期和长期的临床效果。CathPCI 注册研究中, 对2004-2

4、011年330万例行PCI支架置入术患者的分析：5EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日PCI,经皮冠状动脉介入治疗Kirchhof et al. Eur Heart J 2016; Lip et al. Eur Heart J 2014我们如何为我们如何为NVAF患者在患者在PCI支架置入术后提供支架置入术后提供最佳保护？最佳保护？抗凝治疗+双联抗血小板治疗= “三联治疗三联治疗”?抗血小板抗血小板治疗 对于PCI支架置入术后支架内血栓形成的预防必不可少双联抗血小板治疗优于单用阿司匹林抗凝抗凝治疗在存在额外风险的患者中预防卒中NVAFPCINVAF and PCI6EM-CN-

5、100019 有效期至2018年9月6日126 837例首次发生AF的丹麦医院住院病人，82 854例被处方1种抗栓治疗。 DAPT,双联抗血小板治疗; PCI,经皮冠状动脉介入治疗.粗体值表示有统计学差异. Hansen et al. Arch Intern Med 2010与与DAPT相比，三联治疗增加非致命性出血风险相比，三联治疗增加非致命性出血风险出血风险与所使用的抗栓药物数量成比例增加出血风险与所使用的抗栓药物数量成比例增加单药治疗单药治疗DAPT双联治疗双联治疗三联治疗三联治疗7EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日回顾性调查2001和2006年间426例行PCI置入

6、支架的AF患者，其中373例患者完成了随访。 MACE, 主要心脏不良事件; PCI,经皮冠状动脉介入治疗. 粗体值表示有统计学差异. Ruiz-Nodar et al. J Am Coll Cardiol 2008房颤患者房颤患者PCI支架置入术后支架置入术后CV事件风险高，抗凝药物可降低其风险事件风险高，抗凝药物可降低其风险P=0.02P=0.02P0.01P=0.01由于年龄、合并症和卒中危险因素，致使行由于年龄、合并症和卒中危险因素，致使行PCI置入支架的置入支架的AF患者属于高危人群患者属于高危人群P=0.198EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日EM-CN-1000

7、19 有效期至2018年9月6日WOEST研究研究9EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日在WOEST开放标签、随机对照试验中，573例患者接受口服抗凝药物治疗，并行PCIST, 支架血栓形成; TIMI,心肌梗死溶栓治疗; TVR, 罪犯血管血运重建Dewilde et al. Lancet 2013WOEST: VKA +氯吡格雷氯吡格雷(不含阿司匹林不含阿司匹林) 双联治疗与双联治疗与三联治疗疗效相当，且降低出血风险三联治疗疗效相当，且降低出血风险死亡死亡, MI, TVR, 卒中卒中, ST17.6%11.1%HR: 0.60; 95% CI: 0.380.94; P=0

8、.025TIMI 出血事件患者总数出血事件患者总数时间时间 (天天)10080604030030 60120180270365累计发生率累计发生率 (%)19.4%44.4%HR: 0.36; 95% CI: 0.260.50; P0.00019070501020090三联治疗组双联治疗组10080604030030 601201802703659070501020090时间时间 (天天)三联治疗组双联治疗组173236140208284279252263223234284279三联治疗双联治疗存在风险的患者数存在风险的患者数累计发生率累计发生率 (%)69%房颤患者使用口服抗凝药物10EM-

9、CN-100019 有效期至2018年9月6日12 165例丹麦登记系统中的合并MI/进行PCI的住院AF患者. ASA, 阿司匹林.Lamberts M et al. J Am Coll Cardiol 2013与三联治疗与三联治疗(OAC + ASA + 氯吡格雷氯吡格雷)相比，相比， OAC + 氯吡格雷的获益和安全性结果相当或更好氯吡格雷的获益和安全性结果相当或更好对于合并对于合并AF和和MI的患者，与三联治疗相比，的患者，与三联治疗相比，OAC加一种抗血小板药可获得相当或更好的结果加一种抗血小板药可获得相当或更好的结果2.22.01.81.61.41.21.00.80.60.4风险比

10、(垂直线条表示95% CI)MI/冠脉死亡缺血性卒中出血全因死亡OAC + 氯吡格雷OAC + ASAASA + 氯吡格雷对照: 三联治疗11EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日NOAC在在PCI支架置入术后或支架置入术后或ACS合并房颤患合并房颤患者中抗栓治疗研究现状者中抗栓治疗研究现状GPM-PXS-0068-CN 有效期至2020年4月18日12EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日NOAC在在PCI术后或术后或ACS合并房颤患者中合并房颤患者中进行的抗栓治疗的随机对照研究进行的抗栓治疗的随机对照研究131

11、，Cannon et al. Clin Cardiol 2016; 2. Gibson et al. N Engl J Med 2016; 3. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02415400; 4. Vranckx P, et al. Am Heart J. 2018 Feb;196:105-112.平行分配平行分配平行分配2x2 设计实验设计实验设计N=2700N=2124N=4600患者数患者数OAC + 抗血小板药物抗血小板药物RE-DUAL PCI1(达比加群达比加群)PIONEER AF-PCI2(利伐沙班)AUGUSTUS ACS/PCI3(

12、阿哌沙班)研究研究ENTRUST-AF-PCI4(艾多沙班)N1500平行分配已完成正在进行13EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日PIONEER AF-PCI研究研究14EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日* CrCl 30-49ml / min：10mg OD; 首剂在鞘移除后72-96小时; ASA（每日75-100mg）+氯吡格雷（每日75mg）（允许普拉格雷或替卡格雷的替代使用，但不超过15）; 首剂在鞘移除后12-72小时Gibson et al. Am Heart J 2015; Gibson e

13、t al. New Eng J Med 2016PIONEER AF-PCI：探讨：探讨PCI合并房颤患者中，合并房颤患者中，不同抗栓策略的安全性，而非疗效不同抗栓策略的安全性，而非疗效利伐沙班 15 mg /10 mg OD* + 氯吡格雷结束治疗(12 个月)利伐沙班 2.5 mg BID+ DAPTVKA (INR 2.03.0)+ DAPT利伐沙班 15 mg / 10 mg OD*+ 低剂量 ASAVKA + 低剂量 ASAN=21241:1:1DAPT 持续持续1, 6 或或12 月月(医生选择医生选择)研究对象：研究对象：行PCI（放置支架）的阵发性、持续性或永久性房颤患者R类似

14、类似WOEST类似类似ATLAS三联治疗三联治疗15EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日*DAPT 持续 1, 6, 或 12 个月 (由医生判断); 根据TIMI标准或因出血需要医疗处理评估的复合大出血或轻微出血; 任意需要药物或手术治疗或实验室评估的出血 (未达到大出血或轻微出血事件的标准 15% 被确诊85%通过算法分类)Adapted from Gibson et al. N Engl J Med 2016PIONEER AF-PCI: 主要安全性终点主要安全性终点需要医疗处理的出血需要医疗处理的出血轻微出血轻微出血大出血大出血有利于有利于 Group 1 或或 Gro

15、up 2有利于有利于 Group 31.50.5201HR (95% CI)0.59 (0.470.76)0.51 (0.201.28)0.66 (0.331.31)0.61 (0.470.80)HR (95% CI)主要终点主要终点: 0.0010.140.230.001P valueGroup 1: 利伐沙班 15 mg / 10 mg OD + 氯吡格雷Group 3: VKA + DAPT*, 然后 VKA + 低剂量 ASAGroup 2: 利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT*, 然后利伐沙班 15 mg / 10 mg OD + 低剂量 ASAGroup 1 vs Gro

16、up 3Group 2 vs Group 30.57 (0.281.16)0.110.63 (0.500.80)0.0010.50 (0.201.26)0.130.67 (0.520.86)0.002有临床意义的出血有临床意义的出血16EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日*DAPT 持续时间 1, 6, 或 12 个月 (由医生判断)11.4% 的效率检测显示，利伐沙班较VKA降低复合终点15% （每组700例患者 ）Adapted from Gibson et al. N Engl J Med 2016PIONEER AF-PCI: 次要有效性终点次要有效性终点PIONEER

17、 AF-PCI 对于有效性终点对于有效性终点没有足够的证据最终确定优效或非优效没有足够的证据最终确定优效或非优效有利于有利于 Group 1 或或 Group 2有利于有利于 Group 31.50.5201HR (95% CI)1.08 (0.691.68)HR (95% CI)次要终点次要终点:心血管死亡、心血管死亡、MI和卒中复合事件和卒中复合事件0.75P 值值0.93 (0.591.48)0.76Group 1: 利伐沙班 15 mg / 10 mg OD + 氯吡格雷Group 3: VKA + DAPT*, 然后 VKA + 低剂量 ASAGroup 2: 利伐沙班 2.5 mg

18、 BID + DAPT*, 然后利伐沙班 15 mg / 10 mg OD + 低剂量 ASAGroup 1 vs Group 3Group 2 vs Group 317EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日Gibson MC, et al. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2423-2434. Gibson CM, et al. Circulation. 2016 Nov 14. pii: CIRCULATIONAHA.116.025783. Epub ahead of print PIONEER-AF PCI研究的意义和局限性研究的意义和局

19、限性 在大规模的RCT研究中证明了AF 接受 PCI 治疗后采用低剂量利伐沙班+PZY12或很小剂量利伐沙班+DAPT较华法林+DAPT可显著降低出血风险 在目前缺少数据的AF 合并 PCI 患者抗凝治疗领域为临床医生提供更多的指导研究意义研究意义 研究中DAPT的疗程由医生自由决定，而非随机分配，使得各治疗组之间DAPT的治疗时间不平衡 研究中所用的利伐沙班15mg QD和2.5mg BID为非标准剂量，在ACS或AF患者中尚未获得适应症 二次分析显示，利伐沙班两个治疗组的疗效与华法林组相似 没有评估ICH局限性局限性18EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日EM-CN-100

20、019 有效期至2018年9月6日RE-DUAL PCI 研究研究19EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日达比加群达比加群 150 mg BID + P2Y12 抑制剂抑制剂达比加群达比加群 110 mg BID + P2Y12 抑制剂抑制剂华法林华法林 (INR 2.03.0) + P2Y12 抑制剂抑制剂 + ASARE-DUAL PCI 是一项多中心、开放标签、前瞻性、随机、盲终点设计研究*研究药物应在拔鞘管6小时后且不能晚于PCI后120小时（ 72小时 更好）服用. ASA在置入金属裸支架1个月后或药物洗脱支架三个月后停药. ASA,华法林；CRNMB,临床相关非大出

21、血；R,随机化Cannon et al. Clin Cardiol 2016; Cannon et al. N Engl J Med 2017RE-DUAL PCI检测达比加群双联治疗检测达比加群双联治疗(无无ASA)与与华法林三联治疗的疗效和安全性华法林三联治疗的疗效和安全性主要终点主要终点: ISTH 定义的定义的大出血或大出血或RNMB行行PCI支架置支架置入术的房颤入术的房颤患者患者R最小疗程6个月最大疗程30 个月(平均随访 14 个月)N=2725全球，事件全球，事件-驱动，临床驱动，临床IIIb期，前瞻性，随机，开放标签，盲法评估期，前瞻性，随机，开放标签，盲法评估(PROBE)

22、的活性对照研究的活性对照研究PCI后后120 小时小时*随机化分组随机化分组20EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日ACS, 急性冠脉综合征; BMS, 金属裸支架; CAD, 冠状动脉疾病;DES, 药物洗脱支架; PCI, 经皮冠状动脉介入治疗.Cannon et al. Clin Cardiol 2016RE-DUAL PCI 的主要入排标准的主要入排标准 年龄18 岁的阵发性、持续性或永久性NVAF 通过PCI和置入支架（BMS或DES）成功治疗ACS 通过择期PCI和置入支架（BMS或DES）成功治疗具有1个病灶，有PCI指征的稳定性CAD纳入标准纳入标准 当前住院期

23、间发生心源性休克 按研究者的意见，在随机化24小时内使用纤维蛋白溶解药物，将使患者处于出血高危状态 在筛查访视前1个月内发生卒中或大出血事件 严重肾损伤(CrCl 30mL/min)排除标准排除标准21EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日*例如, 颅内，椎管内，眼内，腹膜后，关节内或心包，或合并筋膜室综合征的肌肉内出血. *出血应当明显且血色素降低应考虑归因于和与出血事件时间上相关. CRNM, 有临床意义的非大出血; ISTH, 国际血栓形成与止血学会. Cannon CP, et al. Clin Cardiol. 2016 Oct;39(10):555-564. 所有主要

24、和次要终点由独立的、盲法委员会裁决所有主要和次要终点由独立的、盲法委员会裁决RE-DUAL PCI主要安全性终点：主要安全性终点： 至首次事件发生的至首次事件发生的时间时间ISTH 大出血事件大出血事件 重要区域或器官症状性出血*, 和/或 出血相关的血色素减少2 g/dL (1.24 mmol/L) 或 输血或浓缩细胞2个单位 * 和/或 致死性出血ISTH 临床相关的非大出血事件临床相关的非大出血事件未达到大出血标准但具有1 个下列项目： 住院 医生指导的药物或手术治疗 医生指导的变化, 中断 (1 次剂量) 或停用研究药物或或22EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日*例如

25、, 颅内，椎管内，眼内，腹膜后，关节内或心包，或合并筋膜室综合征的肌肉内出血. *出血应当明显且血色素降低应考虑归因于和与出血事件时间上相关. CRNM, 有临床意义的非大出血; ISTH, 国际血栓形成与止血学会. Cannon CP, et al. Clin Cardiol. 2016 Oct;39(10):555-564. 关键次要终点关键次要终点RE-DUAL PCI关键次要终点：关键次要终点： 至至事件发生的时间事件发生的时间复合终点复合终点（非劣效检验非劣效检验）死亡首次血栓形成事件（心肌梗死、卒中或全身性栓塞）计划外血运重建23EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日

26、达比加群150 mg 与华法林比较时，排除了美国80岁的老年患者和日本70对的老年患者; Cannon et al. N Engl J Med 2017基于年龄组和地区，根据当地说明书对患者进行随机分配基于年龄组和地区，根据当地说明书对患者进行随机分配全球全球80 岁岁80 岁岁(除美国、日本除美国、日本)USA80 岁岁80 岁岁日本日本70 岁岁70 岁岁达比加群达比加群 150 mg 双联治疗双联治疗华法林三联治疗华法林三联治疗达比加群达比加群 110 mg 双联治疗双联治疗N=981结果比较结果比较:N=981N=764N=763vsvs华法林三联治疗华法林三联治疗(匹配年龄匹配年龄)

27、2424EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日RWO，世界的其他地区；ACS,急性冠状动脉综合征; DES,药物洗脱支架; PCI,经皮冠状动脉介入治疗;Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.患者的基线特征患者的基线特征达比加群达比加群 110mg 双联治疗双联治疗(n=981)华法林三联治疗华法林三联治疗(n=981)达比加群达比加群 150 mg 双联治疗双联治疗(n=763)华法林三联治疗华法林三联治疗(n=76

28、4)平均年龄，岁71.571.768.668.880(US,ROW), 70(日本),%22.922.91.01.080(US,ROW), 70(日本),%77.177.199.099.0男性，%74.276.577.677.7基线平均CrCI，mL/min76.3 75.4 83.781.3糖尿病，%36.937.934.139.7CHA2DS2VASc 评分评分 (均值均值)3.73.83.33.6基线时改进的基线时改进的HAS-BLED 评分评分(均值均值)2.72.82.62.7PCI的适应症，ACS，%51.948.451.248.3支架类型，仅DES，%82.084.2 81.48

29、3.525EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.达比加群两个剂量双联治疗均显著降低达比加群两个剂量双联治疗均显著降低ISTH大出血和大出血和临床相关非大出血事件（临床相关非大出血事件（CRNM）的发生率）的发生率达比加群150 mg与华法林比较时，排除了美国80岁的老年患者和日本70 的老年患者。CRNM：临床相关的非大出血；ISTH：国际血栓形成与止血学会。事件发生可能性（事件发

30、生可能性（%）0090180270360450540630720至发生首次事件的时间（天）至发生首次事件的时间（天）403530252015105华法林三联治疗华法林三联治疗达比加群达比加群 110 mg bid 双联治疗双联治疗HR: 0.52 (95% CI: 0.420.63)非劣效性非劣效性 P0.001P0.001090180270360450540630720至发生首次事件的时间（天）至发生首次事件的时间（天）4035302520151050达比加群达比加群 150 mg bid 双联治疗双联治疗华法林三联治疗华法林三联治疗HR: 0.72 (95% CI: 0.580.88)非劣

31、效性非劣效性 P0.001P=0.00226EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日ARR,绝对风险下降Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.达比加群双联治疗达比加群双联治疗显著降低显著降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件发生率大出血和临床相关非大出血事件发生率151(15.4%) 264(26.9%) HR: 0.52 (95% CI: 0.420.63)P0.001发生事件的患者比例（%）ARR: 11.5% 1

32、54(20.2%) 196(25.7%) HR: 0.72 (95% CI: 0.580.88)P=0.002ARR: 5.5% 达比加群 110mg 双联治疗（n=981）华法林三联治疗（n=981）华法林三联治疗（n=764）达比加群 150mg 双联治疗（n=763）27EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.达比加群双联治疗组更少发生颅内出血事件达比加群双联治疗组更少发生颅内

33、出血事件HR: 0.30 (95% CI: 0.081.07)P=0.06HR: 0.12 (95% CI: 0.020.98)P=0.047达比加群 150mg 双联治疗（n=763）达比加群 110mg 双联治疗（n=981）华法林三联治疗（n=981）华法林三联治疗（n=764）发生事件的患者比例（%）28EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.复合有效性终点：复合有效性终点：

34、达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗CABG,冠状动脉旁路移植术; PCI,经皮冠状动脉介入治疗13.7% 13.4% HR: 1.04 (95% CI: 0.841.29)非劣效性非劣效性 P=0.00535302520151050事件发生可能性（事件发生可能性（%）090180270360450540630720发生首次事件的时间（天）达比加群达比加群 双联治疗双联治疗（2个剂量合并）个剂量合并）华法林三联治疗华法林三联治疗发生事件的患者比例(%)死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点达比加群 双联治疗（2个剂量合并）

35、（n=1744）华法林三联治疗（n=981）29EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.次要终点：次要终点：首次发生死亡或栓塞事件（死亡首次发生死亡或栓塞事件（死亡,MI,卒中或卒中或SE）9.6% 8.5% HR: 1.17 (95% CI: 0.901.53)非劣效性非劣效性 P=0.11发生事件的患者比例(%)达比加群 双联治疗（2个剂量合并）（n=1744）华法林三联治疗（n=981）MI,心肌梗死; SE, 全身性栓塞30EM-CN-100

36、019 有效期至2018年9月6日DT, 双联治疗; TT, 三联治疗Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.不同方案的疗效终点无显著性差异不同方案的疗效终点无显著性差异达比加群 110mg 双联治疗(n=981) n (%)华法林华法林三联治疗三联治疗(n=981)n (%)D110 DT vs 华法林华法林 TT达比加群达比加群 150 mg 双联治疗双联治疗 (n=763)n (%)华法林华法林三联治疗三联治疗(n=764)n

37、(%)D150 DT vs 华法林华法林 TTHR (95% CI)P 值值HR (95% CI)P 值值全因死亡全因死亡55 (5.6)48 (4.9)1.12 (0.761.65)0.5630 (3.9)35 (4.6)0.83 (0.511.34)0.44卒中卒中17 (1.7)13 (1.3)1.30 (0.632.67)0.489 (1.2)8 (1.0)1.09 (0.422.83)0.85计划外血运重建计划外血运重建76 (7.7)69 (7.0)1.09 (0.791.51)0.6151 (6.7)52 (6.8)0.96 (0.651.41)0.83MI44 (4.5)29

38、(3.0)1.51 (0.942.41)0.0926 (3.4)22 (2.9)1.16 (0.662.04)0.61支架血栓形成支架血栓形成15 (1.5)8 (0.8)1.86 (0.794.40)0.157 (0.9)7 (0.9)0.99 (0.352.81)0.98RE-DUAL PCI不足以显示个体的血栓终点的差异31EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日RE-DUAL PCI总结总结对于行对于行PCI的房颤患者的房颤患者使用达比加群联合一种P2Y12拮抗剂双联治疗较华法林三联治疗显著降低出血风险，且预防血栓栓塞事件的总体疗效相当1达比加群110mg 和达比加群150

39、mg 两种剂量的双联治疗均显著降低风险2达比加群双联方案为房颤患者在PCI后抗栓治疗提供了新的选择，且两种达比加群剂量的均已批准用于房颤卒中预防332EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日RE-DUAL PCIVSPIONEER AF-PCI33EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日*利伐沙班 15 mg OD在J-ROCKET研究日本患者中得到验证: 1280 例NVAF患者随机接受15 mg OD 利伐沙班或调整剂量的华法林 (目标 INR 2.03.0 70 岁或年龄70岁患者中INR 降低至 1.62.6。

40、Pradaxa EU SPC 2017; Xarelto EU SPC 2017; Cannon et al. Clin Cardiol 2016; Gibson et al. N Engl J Med 2016; Hori et al. Circ J 2012RE-DUAL PCI 和和 PIONEER AF-PCI 试验的研究试验的研究设计明显不同设计明显不同达比加群达比加群: 在SPAF中，两种剂量均已被批准利伐沙班利伐沙班: 15 mg OD 仅在中度肾功能不全*的房颤患者中得到验证 2.5 mg BID 未在SPAF患者中批准 RE-DUAL PCI 采用标准的出血定义，而PIONE

41、ER AF-PCI采用复合事件标准、TMI和不规范的出血定义 PIONEER AF-PCI研究中主要安全性终点未充分校正 RE-DUAL PCI 研究中对DAPT进行预定义，而PIONEER AF-PCI研究中则由研究人员决定NOAC 剂量剂量主要研究终点主要研究终点数据分析数据分析 RE-DUAL PCI采用更广泛的纳入标准，而PIONEER AF-PCI 排除了近期有GI出血、ICH或任何有卒中/TIA病史的患者入选人群入选人群34EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日*裸金属支架置入1个月后，或药物洗脱支架置入3个月后停用ASA； 如果在1或6个月后停用P2Y12抑制剂（由

42、医生决定），在剩余时间，利伐沙班转换成15/10mg OD；如果在1或6个月后停用P2Y12抑制剂（由医生决定），在剩余时间，患者继续使用华法林联合ASA1. Cannon et al. Clin Cardiol 2016; 2. Gibson et al. Am Heart J 2015; 3. Gibson et al. N Engl J Med 2016RE-DUAL PCI vs PIONEER AF-PCI: 治疗方案治疗方案每个三联治疗组预先确定抗血小板治疗时间每个三联治疗组中三联治疗的抗血小板治疗时间由研究者判定验证性试验探索性试验开放标签开放标签试验，评估行行PCI治疗的房颤患

43、者治疗的房颤患者的抗栓治疗:双联治疗双联治疗(达比加群 110 或150 mg BID + P2Y12 抑制剂)VS三联治疗三联治疗(华法林 + P2Y12抑制剂 + ASA)* 开放标签开放标签试验，评估行行PCI治治疗的房颤患者疗的房颤患者的抗栓治疗:2,3双联治疗双联治疗(利伐沙班 15/10 mg OD+ P2Y12抑制剂)VS三联治疗三联治疗(利伐沙班 2.5 mg BID+ P2Y12 抑制剂 + ASA)或三联治疗三联治疗(华法林 + P2Y12 抑制剂 + ASA)RE-DUAL PCIPIONEER AF-PCICLWASACLRCLRCLASACLASAWR35EM-CN-

44、100019 有效期至2018年9月6日达比加群剂量的安全性和有效性这些研究中被检验的这些研究中被检验的NOAC剂量剂量是否也被批准用于房颤患者的卒中预防？是否也被批准用于房颤患者的卒中预防？在一项验证性试验中，110mg BID方案在6015例患者中进行检验4150mg BID方案在6076例患者中进行检验4在房颤患者中，两种剂量都被批准批准用于卒中预防5在一项探索性试验中，15/10mg OD方案在639例日本患者中进行检验62.5mg BID尚未在房颤患者卒中预防的验证性试验中得到检验2.5mg BID未被批准未被批准用于房颤患者的卒中预防7; 15/10mg OD方案除日本之外尚未被批

45、准除日本之外尚未被批准R110R15015102.5利伐沙班剂量的安全性和有效性利伐沙班剂量的安全性和有效性在ROCKET AF研究中也以探索性方式检验了利伐沙班15mgOD方案836EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日这些开放标签试验的主要终点指标可靠性如何？这些开放标签试验的主要终点指标可靠性如何？主要终点由公认的安全终点指标组成; 100的事件被独立的、盲法的事件被独立的、盲法委员会裁决委员会裁决1复合主要终点；需要治疗的出血不常用但影响了结果; 15的事件被独立委员会裁决的事件被独立委员会裁决3ISTH大出血ISTH CRNM出血TIMI大出血TIMI小出血需要治疗的出

46、血12%出血出血7%出血出血86%出血出血或综合主要安全性终点CRNM，有临床意义的非大出血；ISTH，国际血栓形成与止血学会；TIMI，心肌梗塞溶栓出血标准主要安全性终点37EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日1. Cannon CP et al. Clin Cardiol 2016;39:55564; 2. Gibson CM et al. Am Heart J 2015;169:4728; 3. Gibson CM et al. N Engl J Med 2016; 375:242334; 4. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;3

47、61:113951; 5. Pradaxa Summary of Product Characteristics 2017; 6. Hori M et al. Circ J 2012;76:210411; 7. Xarelto Summary of Product Characteristics 2017; 8. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:88391关于疗效，研究可以告诉我们什么？关于疗效，研究可以告诉我们什么？证明疗效的力度证明疗效的力度证明疗效的力度证明疗效的力度RE-DUAL PCI在疗效比较上具有统计学效力；统计学效力；可以评估患者预防

48、血栓事件的保护作用1PIONEER AF-PCI在疗效比较上的统统计学效力较低计学效力较低；不能排除患者在血栓事件上未被保护338EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日2018 EHRA 指南指南关于房颤合并关于房颤合并PCI的说明的说明39EM-CN-100019 有效期至2018年9月6日在在ACS、PCI或稳定性或稳定性CAD合并房颤患者中使用合并房颤患者中使用NOAC的关键的关键“科学科学”数据给我们的启示数据给我们的启示(I)口服抗凝药物联合阿司匹林和/或P2Y12抑制剂增加各种临床情况下的出血风险因此除非房颤患者有明

49、确的抗血小板适应症（包括CAD患者ACS后抗血小板治疗12个月以上），否则应该避免使用NOAC与抗血小板药物联合治疗的出血风险低于VKA与抗血小板药物联合ESC指南明确推荐DAPT治疗的疗程不再取决于置入支架的类型（即DES或BMS），而是患者的临床表现对新一代DES的临床研究显示，伴有高危出血风险和/或老年患者使用（超）短期抗血小板治疗（即支架成形术后1个月或ACS后6个月）安全有效(N)OAC联合双联抗血小板药物治疗的患者被认为处于高危出血风险ACS：急性冠状动脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CAD：冠状动脉疾病；DES：药物洗脱支架；BMS：金属裸支架40ppt课件EM-CN-1

50、00019 有效期至2018年9月6日在在ACS、PCI或稳定性或稳定性CAD合并房颤患者中使用合并房颤患者中使用NOAC的关键的关键“科学科学”数据给我们的启示数据给我们的启示(II)ACS：急性冠状动脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CAD：冠状动脉疾病；DES：药物洗脱支架达比加群110m/150mg BID或利伐沙班15mg联合一种P2Y12抑制剂（主要为氯吡格雷）双联抗栓治疗（无阿司匹林）在出血安全性方面优于VKA联合氯吡格雷和低剂量阿司匹林的三联治疗（RE-DUAL PCI/PIONEER AF-PCI）降低ACS患者出血风险的措施应该包括：使用低剂量阿司匹林（75-100m