围术期栓塞症-ppt课件.ppt
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1、 围术期栓塞症 围术期栓塞症是麻醉和手术期间十分严重的并发症,它包括由血围术期栓塞症是麻醉和手术期间十分严重的并发症,它包括由血栓、气栓、羊水栓塞、脂肪栓塞、器械相关性栓塞等,可导致围栓、气栓、羊水栓塞、脂肪栓塞、器械相关性栓塞等,可导致围术期肺栓塞、脑栓塞及其他重要器官栓塞,严重者可导致病人围术期肺栓塞、脑栓塞及其他重要器官栓塞,严重者可导致病人围术期死亡。术期死亡。 应该引起十分重视,及早预防和判断,及时处理,保障病人生命应该引起十分重视,及早预防和判断,及时处理,保障病人生命安全。安全。概念 通常指栓子(血栓、空气、异物等)在血管内阻塞血液流动而通常指栓子(血栓、空气、异物等)在血管内阻
2、塞血液流动而导致阻塞血管远端而导致的组织器官缺血缺氧。导致阻塞血管远端而导致的组织器官缺血缺氧。 根据阻塞部位不同有:根据阻塞部位不同有: 动脉系统栓塞动脉系统栓塞静脉系统栓塞静脉系统栓塞概述概述:动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落,或自外界异物进入动脉,被血流推向远侧,落,或自外界异物进入动脉,被血流推向远侧,阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程。死的一种病理过程。 心源性心源性 (风心病和冠心病形成的左心内血栓)(风心病和冠心病形成的左心内血栓) 血管源性(动脉瘤栓子、动脉硬化斑块脱落)
3、血管源性(动脉瘤栓子、动脉硬化斑块脱落) 医源性医源性 (动脉留置导管、动脉气囊反搏、药物)(动脉留置导管、动脉气囊反搏、药物) 动脉性栓塞 (围术期急性动脉栓塞)脑栓塞 冠心病体外循环心脏搭桥手术和换瓣手术冠心病体外循环心脏搭桥手术和换瓣手术 围术期使用抗凝药围术期使用抗凝药 围术期由于应激激活凝血途径围术期由于应激激活凝血途径 恶性肿瘤可使血液粘稠度增高恶性肿瘤可使血液粘稠度增高 止血药物可使血凝增强止血药物可使血凝增强动脉置管后冲洗过程引起空气栓塞动脉置管后冲洗过程引起空气栓塞脂肪栓塞(骨科手术和药物)脂肪栓塞(骨科手术和药物)颅内动脉瘤栓塞术颅内动脉瘤栓塞术四肢动脉栓塞 临床特征为肢体
4、临床特征为肢体“5P”征:征:疼痛疼痛(pain):开始在栓塞部位,渐向远侧延伸,可随栓子:开始在栓塞部位,渐向远侧延伸,可随栓子 移动。移动。 感觉异常感觉异常(paraesthesia):袜套形感觉障碍。:袜套形感觉障碍。运动障碍运动障碍(paralysis):肌肉坏死麻痹。:肌肉坏死麻痹。无脉无脉(pulselessness)。苍白苍白(pallor)。当腹主动脉分叉处产生鞍状栓子栓塞时,。当腹主动脉分叉处产生鞍状栓子栓塞时, 则症状更严重。除有双下肢动脉阻塞性症状外,常有全身则症状更严重。除有双下肢动脉阻塞性症状外,常有全身 反应,如头晕、恶心、呕吐和腹痛,老年人甚至发生休克。反应,如
5、头晕、恶心、呕吐和腹痛,老年人甚至发生休克。 静脉系统血栓塞血栓性肺栓塞血栓性肺栓塞1脂肪栓塞脂肪栓塞2气体栓塞气体栓塞3羊水栓塞羊水栓塞4 其他相关性肺栓塞其他相关性肺栓塞5 患者,女性,患者,女性,68岁,岁, 因车祸致右股骨颈骨折因车祸致右股骨颈骨折28天,准备行人工右股骨天,准备行人工右股骨头置换术,术前下肢超声提示双小腿静脉丛血栓形成,对此未行治疗处理。头置换术,术前下肢超声提示双小腿静脉丛血栓形成,对此未行治疗处理。患者行患者行L2,3腰硬联合阻滞麻醉。手术开始后,患者生命体征平稳,腰硬联合阻滞麻醉。手术开始后,患者生命体征平稳,BP 115/70mmHg ,HR100110次次/
6、min,SPO299%。手术。手术37min时,患者突然诉烦躁、憋气,时,患者突然诉烦躁、憋气,BP 95/50 mmHg,HR突增至突增至140次次/min,RR 2528次次/min,SPO2逐渐降至逐渐降至60%,立即给予氢化考的松、立即给予氢化考的松、镇静、加大吸氧流量、听诊双肺呼吸音清晰。手术镇静、加大吸氧流量、听诊双肺呼吸音清晰。手术57min时患者仍诉胸闷、时患者仍诉胸闷、憋气,心率增快至憋气,心率增快至150次次/min,考虑,考虑“急性肺栓塞急性肺栓塞”, 静脉输注低分子右静脉输注低分子右旋糖苷旋糖苷500ml,肝素钠,肝素钠2000u 、罂粟碱、罂粟碱30mg ; ECG示
7、:窦性心动过速,示:窦性心动过速,QT出现,广泛出现,广泛T波倒置,波倒置,ST-T改变。给予西地兰改变。给予西地兰0.4mg静注,静注, 手术手术85min时听诊左下肺靠近腋中线部位出现明显的胸膜摩擦音,双肺呼吸音粗时听诊左下肺靠近腋中线部位出现明显的胸膜摩擦音,双肺呼吸音粗糙;手术糙;手术95min时结束,患者仍述胸闷、憋气,时结束,患者仍述胸闷、憋气,HR150次次/min、BP 105/52mmHg、RR 35次次/min 、SPO298%, 胸部螺旋胸部螺旋CT显示左下显示左下肺外周血管栓塞,在肺外周血管栓塞,在ICU给予尿激酶溶栓等治疗,术后给予尿激酶溶栓等治疗,术后5h,患者胸闷
8、、憋气,患者胸闷、憋气症状缓解患者术后症状缓解患者术后20d痊愈出院。痊愈出院。 病例一病例一 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症危险因素血流缓慢:久病卧床、肢体固定血流缓慢:久病卧床、肢体固定血管内皮损伤血管内皮损伤 (1)直接损伤:血管内膜下层及胶原裸露。有静脉)直接损伤:血管内膜下层及胶原裸露。有静脉 手术史和静脉曲张包括裂伤和挫伤(拉钩应注意)手术史和静脉曲张包括裂伤和挫伤(拉钩应注意) (2)创伤造成静脉内皮及功能损害,包括:)创伤造成静脉内皮及功能损害,包括: 化学性损伤化学性损伤药物,如下肢输液药物,如下肢输液 血液的高凝状态:吸烟、肥胖、产后、术后、创伤等使血液的高凝状态:吸烟、肥胖、产
9、后、术后、创伤等使血小板粘聚力增强,纤溶活性下降;止血药物的应用;血小板粘聚力增强,纤溶活性下降;止血药物的应用; 恶性肿瘤组织裂解物(为高凝物质恶性肿瘤组织裂解物(为高凝物质 )肺血栓栓塞综合征(PTE)促使静脉血栓形成的因素:促使静脉血栓形成的因素:1、血流缓慢。、血流缓慢。2、创伤和感染并累及周围静脉。、创伤和感染并累及周围静脉。3、血液易于凝结的倾向,如老年人、恶性肿瘤等。、血液易于凝结的倾向,如老年人、恶性肿瘤等。4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血性、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭,血栓性静脉炎,长时间低血压,下肢静脉心力衰竭,血栓性静脉炎,长时
10、间低血压,下肢静脉血回流淤滞(体位不当,妊娠血回流淤滞(体位不当,妊娠 ,肿瘤压迫等)。,肿瘤压迫等)。 PTE病理生理变化主要体现在呼吸生理和血流动力学病理生理变化主要体现在呼吸生理和血流动力学的改变。的改变。原因 深静脉血栓形成脱落,发生率高达深静脉血栓形成脱落,发生率高达44.7-62.9%,致死性肺栓塞,致死性肺栓塞0.2% 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症11%死于发病后死于发病后1小时小时PTE对肺循环的影响PTE对心脏的影响PTE对体循环的影响诊断 1.突然发生的呼吸困难、焦虑不安突然发生的呼吸困难、焦虑不安 2.肺梗塞综合征:胸膜疼痛,伴有(或无)咳血肺梗塞综合征:胸膜疼痛,伴有(或无
11、)咳血 3.循环虚脱或晕厥循环虚脱或晕厥 4.心电图改变,心电图改变,ST-T异常,心律紊乱,房性或室性异常,心律紊乱,房性或室性 早搏,右束枝传导阻滞,急性大块肺栓塞表现为早搏,右束枝传导阻滞,急性大块肺栓塞表现为1-4波倒置,肺性波、电轴右偏波倒置,肺性波、电轴右偏 5.低氧血症,低氧血症,PaCO2与与PetCO2分离(分离(PaCO2 PetCO2 ) 6.肺血管造影是诊断肺栓塞最特异的方法肺血管造影是诊断肺栓塞最特异的方法7.线胸片缺乏特异性线胸片缺乏特异性全麻期间肺血栓栓塞症的表现存在周围静脉血栓形成的危险因素存在周围静脉血栓形成的危险因素术中突然出现的血压下降或心搏骤停术中突然出
12、现的血压下降或心搏骤停发绀、氧饱和度下降发绀、氧饱和度下降血气分析:血气分析:PaCO2与与PetCO2分离(分离(PaCO2 PetCO2 )排除麻醉药过量、大失血、压迫下腔静脉、过敏排除麻醉药过量、大失血、压迫下腔静脉、过敏性休克、迷走神经反射、张力性气胸等性休克、迷走神经反射、张力性气胸等食道超声多普勒心动图(食道超声多普勒心动图(TEE)辅助诊断)辅助诊断 机械阻塞作用机械阻塞作用 神经体液因素神经体液因素 低氧低氧 肺动脉收缩肺动脉收缩导致肺循环阻导致肺循环阻力增加力增加 肺动肺动脉高压脉高压 右室右室后负荷增高后负荷增高右室壁张力增右室壁张力增高高右室扩大右室扩大右心功能不右心功能
13、不全全 右心扩大致右心扩大致室间隔左移室间隔左移使左室功使左室功能受损能受损心心输出量下降输出量下降体循环低体循环低血压或休克血压或休克 治疗 一般处理:一般处理: 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 溶栓治疗溶栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 经静脉导管碎解和抽吸血栓经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉滤器静脉滤器预防 避免术前长期卧床休息;避免术前长期卧床休息; 下肢静脉曲张患者应用加压弹力袜,促进下肢静脉下肢静脉曲张患者应用加压弹力袜,促进下肢静脉回流;回流; 已确诊下肢深静脉血栓者,安置腔静脉滤器;已确诊下肢深静脉血栓者,安置腔静脉滤器; 下肢、盆腔有血栓性静脉炎,存
14、在高凝状态有血栓下肢、盆腔有血栓性静脉炎,存在高凝状态有血栓形成倾向者,术前可考虑应用低分子肝素抗凝;形成倾向者,术前可考虑应用低分子肝素抗凝; 积极治疗原有内科疾病如心衰、红细胞压积过高等积极治疗原有内科疾病如心衰、红细胞压积过高等疾病。疾病。 脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合症 (FES )(FES ) 病例二病例二 患者,男,患者,男,53岁,因右股骨颅骨折,在全麻下行股骨头岁,因右股骨颅骨折,在全麻下行股骨头置换术,术前检查示置换术,术前检查示2型矽肺,其余正确,麻醉后维持平稳,型矽肺,其余正确,麻醉后维持平稳,手术进行到手术进行到35分钟时(处理股骨髓腔)心率突然下降至分钟时(处理股骨髓腔
15、)心率突然下降至次次/分,血压不能测到,立即静注麻黄素,旋即心跳停止,心分,血压不能测到,立即静注麻黄素,旋即心跳停止,心肺复苏,心跳恢复,呼吸机维持纯氧控制呼吸,氧饱和度肺复苏,心跳恢复,呼吸机维持纯氧控制呼吸,氧饱和度70-80%,全身发绀,数分钟心跳再次停止,经抢救全身发绀,数分钟心跳再次停止,经抢救90分钟后宣分钟后宣告死亡。告死亡。 法医尸检报告死亡原因为:在矽肺的基础上右股骨颈骨折法医尸检报告死亡原因为:在矽肺的基础上右股骨颈骨折后并发肺脂肪栓塞,肺动脉及毛细血管腔血栓形成导致急性呼后并发肺脂肪栓塞,肺动脉及毛细血管腔血栓形成导致急性呼吸循环衰竭。吸循环衰竭。 脂肪栓塞综合症是指脂
16、肪小滴进入循环并导致一系脂肪栓塞综合症是指脂肪小滴进入循环并导致一系列临床症状和体征的临床症候群列临床症状和体征的临床症候群. .典型临床表现是典型临床表现是围术期出现呼吸功能不全围术期出现呼吸功能不全, ,脑功能障碍和皮肤粘膜脑功能障碍和皮肤粘膜淤斑三联征。淤斑三联征。 18611861年年WenkerWenker首次报道在一名死于严重胸腹创伤的首次报道在一名死于严重胸腹创伤的铁路工人肺血管内发现脂肪小滴,此后铁路工人肺血管内发现脂肪小滴,此后FESFES作为一作为一种独立的疾病得到承认种独立的疾病得到承认。5%5%80%10%长骨骨折或骨盆骨折长骨骨折或骨盆骨折非外伤因素非外伤因素其它外科
17、手术其它外科手术下肢髋关节置换术后下肢髋关节置换术后急性胰腺炎急性胰腺炎糖尿病糖尿病脂肪肝脂肪肝化疗化疗骨髓炎骨髓炎大面积软组织损伤大面积软组织损伤腹部手术腹部手术体外循环体外循环肾脏移植术肾脏移植术妇产科手术妇产科手术吸脂术吸脂术流行病学资料流行病学资料骨折骨折 血肿挤压血肿挤压 释放出脂肪滴释放出脂肪滴 创伤应激反应创伤应激反应 进入血循环进入血循环 血液流变学改变血液流变学改变 血小板减少血小板减少 吸附血小板、血细胞吸附血小板、血细胞 红细胞破坏红细胞破坏 出血出血 脂肪滴增大(脂栓)脂肪滴增大(脂栓) 贫血贫血 进入肺部进入肺部 通过肺循环通过肺循环 栓塞脑、心、栓塞脑、心、 肾肾
18、分解出游离脂酸分解出游离脂酸 栓塞肺血管床(机械性阻塞)栓塞肺血管床(机械性阻塞) 化学性肺炎化学性肺炎 出现呼吸困难、低氧血症出现呼吸困难、低氧血症 相应脏器病变相应脏器病变 神经神经约约60-80%患者有患者有神经系统功能障碍神经系统功能障碍表现表现.常表现为轻常表现为轻微头痛微头痛,嗜睡嗜睡,烦躁烦躁不安不安,易怒易怒,严重时严重时出现定向力障碍出现定向力障碍,谵妄谵妄,癫痫样发作癫痫样发作甚至昏迷死亡甚至昏迷死亡.皮肤皮肤约约26-60%患者出患者出现皮肤粘膜出血点现皮肤粘膜出血点或淤斑或淤斑.通常在伤通常在伤后后48-72小时出现小时出现.多见于睑结膜多见于睑结膜,口口咽部和腋下咽部
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