肺炎PPT课件.pptx

1、肺炎呼吸系统疾病 n肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。n细菌性感染占80%。nWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位第一节 肺炎概述 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素分 类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎链球菌nX线显示节段性片状密度增高影大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片

2、右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）n即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡n多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）n以肺间质为主的炎症n多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起n累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿nX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 间质

3、性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片间质性肺炎间质性肺炎X片片间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗（二）病因分类 n1、细菌性肺炎n2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）n3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）n4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）n5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）n6、物理、化学及过敏性肺炎1、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化n肺炎

4、球菌的比例下降n革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等n非致病菌成为机会致病菌n真菌发病率增加n耐药菌株不断增加n变化的原因：环境发生改变（三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）nCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎n肺炎球菌（40%）n革兰阴性杆菌（20%），其中

5、最常见的是肺炎克雷伯杆菌2、医院获得性肺炎（HAP） nHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎n占全部院内感染的第3位n革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等n肺炎球菌（30%）n金黄色葡萄球菌（10%）n免疫受损宿主（ICH）n发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀n肺实变及胸水体征n革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现（一）确定肺炎诊断 n首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来n其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2

6、、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断（二）评估严重程度 n1、病史n2、体征n3、实验室和影像学异常n4、重症肺炎的诊断标准严重性取决于：局部炎症程度、肺部炎症的扩散、全身炎症反应程度。（三）确定病原体 n1、痰n2、经纤维支气管镜或人工气道吸引n3、防污染样本毛刷n4、支气管肺泡灌洗n5、经皮细针抽吸n6、血和胸腔积液培养治 疗n抗感染治疗是最主要的环节n重症肺炎首选广谱强力抗菌药物n4872小时后应对病情进行评价n并根据培养结果选择针对性抗生素预 防n加强体育锻炼，增强体质n减少危险因素n注射流感或肺炎疫苗肺炎链球菌肺炎（pneumococcal p

7、neumonia）第二节 细菌性肺炎 由肺炎(链)球菌所引起，约占院外感染肺炎的半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急。病因和发病机制n肺炎球菌属革兰阳性球菌n上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 n该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用n病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧n易累积胸膜引起渗出性胸膜炎肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌显微镜图片（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现v（1 1）全身症状：起病多急骤，高热、寒战

8、，）全身症状：起病多急骤，高热、寒战， 体温通常在数小时内升至体温通常在数小时内升至39394040度，呈稽度，呈稽 留热，伴乏力、食欲不振，感全身肌肉酸留热，伴乏力、食欲不振，感全身肌肉酸 痛等。痛等。v （2）呼吸道症状：咳嗽、）呼吸道症状：咳嗽、痰少，可带血或痰少，可带血或 呈铁锈色，呼吸困难，患侧胸部疼痛。咳嗽、深呼吸时加重。呈铁锈色，呼吸困难，患侧胸部疼痛。咳嗽、深呼吸时加重。（二）体征v急性热病容，口周或鼻周单纯疱疹，发绀，急性热病容，口周或鼻周单纯疱疹，发绀， 呼吸困难，心率增快，有时心律不齐，腹胀、呼吸困难，心率增快，有时心律不齐，腹胀、 腹部压痛，神经精神症状等。腹部压痛，神

9、经精神症状等。v肺部体征：早期无明显异常，实变期叩诊浊音、肺部体征：早期无明显异常，实变期叩诊浊音、 触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征，触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征， 消散期可闻及湿罗音。累及胸膜，可有胸膜摩擦音消散期可闻及湿罗音。累及胸膜，可有胸膜摩擦音（二）体征肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿实验室检查血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PC

10、R和荧光标记抗体检测右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎右侧位片诊 断n症状n体征n血常规n胸片n病原学治 疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院1.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日2.支持疗法n卧床休息n补充热量、水分、蛋白质及维生素等3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混

11、合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流4.感染性休克的治疗n补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等n血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应n控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整n糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者n纠正水、电解质和酸碱紊乱n处理心衰感染途径：感染途径：呼吸道吸入：上感、昏迷、呕吐、机械通呼吸道吸入：上感、昏迷、呕吐、机械通气等血源性：手术、皮肤感染灶气等血源性：手术、皮肤感染灶血液循血液循环环 肺肺 症状：症状： 起病急骤，寒战、高热、胸痛、起病急骤

12、，寒战、高热、胸痛、咳嗽、多量脓血痰、气促，咳嗽、多量脓血痰、气促，严重者严重者早期可出现周围循环衰竭。早期可出现周围循环衰竭。体征：体征： 肺部可闻及中、细湿罗音；合肺部可闻及中、细湿罗音；合并脓胸时有相应体征。血源性应注并脓胸时有相应体征。血源性应注意肺外病灶意肺外病灶一、血常规：一、血常规： WBC5万，万，N，核左移，中毒颗粒。核左移，中毒颗粒。二、细菌学检查二、细菌学检查 痰涂片：见大量的中性粒细胞和痰涂片：见大量的中性粒细胞和G+球菌球菌 痰培养：见金葡菌痰培养：见金葡菌 血培养：见金葡菌血培养：见金葡菌 三、胸部三、胸部X线检查：线检查：n肺段、肺叶实变，或呈小叶状浸肺段、肺叶实

13、变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多个润，其中有单个或多个液气囊腔液气囊腔。nX线阴影线阴影易变性，病灶变化快是金易变性，病灶变化快是金葡菌肺炎的重要特征。葡菌肺炎的重要特征。实验室检查实验室检查肺炎肺炎支原体肺炎支原体肺炎 是是由肺炎支原体引起的急性肺部炎由肺炎支原体引起的急性肺部炎症，常同时伴有咽炎和支气管炎。占非细症，常同时伴有咽炎和支气管炎。占非细菌性肺炎菌性肺炎1/31/3以上以上，各类肺炎的各类肺炎的10%10%。常在常在秋秋、冬季发病，儿童、青年多见、冬季发病，儿童、青年多见。 肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，能在无细胞培养基上生长的最小微生物之能在

14、无细胞培养基上生长的最小微生物之一，无细胞壁。其致病性与患者对病原体一，无细胞壁。其致病性与患者对病原体及其代谢产物的及其代谢产物的过敏反应过敏反应有关。有关。发病机制及病理改变发病机制及病理改变肺炎肺炎支原体支原体吸附于呼吸道上皮细胞表面吸附于呼吸道上皮细胞表面抑制纤毛活动和抑制纤毛活动和破坏破坏上皮细胞上皮细胞肺部炎症肺部炎症。n支气管：粘膜充血，上皮细胞肿胀、坏死、支气管：粘膜充血，上皮细胞肿胀、坏死、 脱落。脱落。n肺泡壁与间隔：中性粒细胞、单核细胞及浆肺泡壁与间隔：中性粒细胞、单核细胞及浆 细胞浸润。细胞浸润。n肺泡内：渗出。肺泡内：渗出。n肺炎支原体肺炎支原体间质性肺炎或支气管肺炎

15、间质性肺炎或支气管肺炎临床表现临床表现n症状症状： 全身症状：发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状：发热、乏力、头痛、食欲不振等 呼吸道症状：咽痛、咳嗽、少痰、偶有胸痛呼吸道症状：咽痛、咳嗽、少痰、偶有胸痛 肺外表现：皮疹、耳痛、颈淋巴结肿大肺外表现：皮疹、耳痛、颈淋巴结肿大 儿童：中耳炎、鼓膜炎儿童：中耳炎、鼓膜炎n体征：体征：肺部体征不明显，少数：湿罗音肺部体征不明显，少数：湿罗音。实验室及辅助检查实验室及辅助检查n血常规：血常规：WBCWBC、NCNC正常或稍高，正常或稍高，ESRESR， 痰咽拭子培养可分离病原菌。痰咽拭子培养可分离病原菌。n血清学检查：血清学检查：2 2周后，冷凝集试

16、验周后，冷凝集试验1:32 1:32 抗体测定抗体测定( (IgMIgM)1:100)1:100。nX X线：多种形态片状浸润影，节段性分布，线：多种形态片状浸润影，节段性分布，下肺多见，有的从肺门附近向外伸展，经下肺多见，有的从肺门附近向外伸展，经3 34W4W后自行消散。后自行消散。诊诊 断断n临床表现n胸片n血清学检查 因因上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫和直接的肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫和直接接触传播。儿童常见、成人少见。接触传播。儿童常见、成人少见。 在非细菌性肺炎中，病毒性肺炎占在非细菌性肺炎中，病毒性肺炎占25-50

17、%。 引起肺炎的病毒为腺引起肺炎的病毒为腺V、流感流感V、副流副流感感V、呼吸道合胞呼吸道合胞V、水痘水痘-带状疱疹带状疱疹V等。等。 病毒性肺炎为吸入性感染，常有气管病毒性肺炎为吸入性感染，常有气管-支气管炎。单纯病毒性肺炎为支气管炎。单纯病毒性肺炎为间质性肺炎间质性肺炎，肺泡间隔有大量单核细胞浸润。气道上皮肺泡间隔有大量单核细胞浸润。气道上皮受损，防御功能下降，可招致细菌感染。受损，防御功能下降，可招致细菌感染。 好发于病毒疾病流行季节（秋冬季），好发于病毒疾病流行季节（秋冬季），症状通常轻、发热、头痛、全身酸痛、后症状通常轻、发热、头痛、全身酸痛、后出现咳嗽、咽痛。出现咳嗽、咽痛。小儿和

18、老人症状较重，小儿和老人症状较重，可出现休克，心力衰竭。可出现休克，心力衰竭。 血象血象WBC可正常或稍低，中性粒细胞可正常或稍低，中性粒细胞增高，痰涂片见单核细胞增多，痰培养常无增高，痰涂片见单核细胞增多，痰培养常无致病菌生长。致病菌生长。 胸部胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润。病情严重者显示双肺弥漫浸润或广泛浸润。病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，大片实变。胸腔积液少见。性结节性浸润，大片实变。胸腔积液少见。 其诊断依据为临床症状和其诊断依据为临床症状和X线改变。确线改变。确认有赖于病原学检查，包括病毒分离，血清认有赖于病原学检查，包括病毒分离

19、，血清学检查及病毒抗原的检查。学检查及病毒抗原的检查。75致病菌致病菌首选抗生素首选抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素、大环内脂类、头孢菌素青霉素、大环内脂类、头孢菌素金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌 1.1.院外感染院外感染: :大剂量青霉素大剂量青霉素G; G; 2.2.院内感染院内感染: :耐酶半合成青霉素耐酶半合成青霉素( (头孢头孢菌素菌素) +) +氨基糖苷类氨基糖苷类;MRSA:;MRSA:万古霉素、万古霉素、替考拉宁替考拉宁; ;肺炎克雷白肺炎克雷白杆菌杆菌 第二、第三代头孢菌素第二、第三代头孢菌素或氧哌嗪青霉素或氧哌嗪青霉素+ +氨基糖甙类氨基糖甙类 肺炎肺炎支原体支原体 病毒病毒真菌真菌大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素: :红霉素红霉素 或喹诺酮类抗生素：氧氟沙星或喹诺酮类抗生素：氧氟沙星病毒唑病毒唑, ,阿昔洛韦阿昔洛韦, ,更昔洛韦，金刚烷更昔洛韦，金刚烷胺胺 氟康唑氟康唑,两性霉素两性霉素B, 5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶