消化系统病例讨论ppt课件.ppt
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1、消化系统病例讨论消化系统病例讨论 -内科教员组内科教员组1学习交流PPT病例病例1 1 2学习交流PPT 赵赵,男性,男性,5656岁。岁。 主诉主诉: :食欲不振食欲不振5 5年,呕咖啡样物年,呕咖啡样物1 1天,意识错乱天,意识错乱5 5小时。小时。 现病史现病史: :近近5 5年来常有食欲不振、厌油食。年来常有食欲不振、厌油食。1 1天前患者天前患者呕咖啡样物呕咖啡样物2 2次,呈喷射状,含有血凝块,总量约次,呈喷射状,含有血凝块,总量约800ml800ml,未排黑便。,未排黑便。5 5小时前烦躁不安,衣冠不整,乱小时前烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。扔东西,随地便溺。1 1小时
2、前患者处于熟睡状态,可小时前患者处于熟睡状态,可以唤醒,但不能正确回答问题。以唤醒,但不能正确回答问题。病例简介病例简介3学习交流PPT病例简介病例简介 既往史既往史: : 15 15年前患有乙型肝炎,经治疗后痊愈。年前患有乙型肝炎,经治疗后痊愈。 6 6年前复查肝功和肝炎病毒标志,除表面年前复查肝功和肝炎病毒标志,除表面抗原、核心抗体及抗原、核心抗体及e e抗体阳性外,其余结果均正常。抗体阳性外,其余结果均正常。 5 5年前行腹部超声检查提示肝硬化。年前行腹部超声检查提示肝硬化。 2 2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。长期大量饮酒史。4学习
3、交流PPT 体格检查体格检查: : T 37.0 T 37.0,P 90P 90次次/ /分,分,R 18R 18次次/ /分,分,Bp Bp 100/60mmHg100/60mmHg。嗜睡状态,压眶反射存在。面色灰暗。嗜睡状态,压眶反射存在。面色灰暗黝黑,巩膜黄染。可见肝掌,颈部及前胸可见数枚黝黑,巩膜黄染。可见肝掌,颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆,肝肋下未触及,蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆,肝肋下未触及,脾肋下脾肋下3cm3cm,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。腱反射,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强,扑翼样震颤(亢进及肌张力增强,扑翼样震颤(+ +)。)
4、。病例简介病例简介5学习交流PPT总结病例特点总结病例特点6学习交流PPT病例特点病例特点 中老年男性中老年男性 慢性病程急性加重,有消化道症状和神经系统症状慢性病程急性加重,有消化道症状和神经系统症状 既往有肝炎病史既往有肝炎病史 查体有阳性体征查体有阳性体征7学习交流PPT问题问题1 1 该患者临床诊断有哪些疾病?该患者临床诊断有哪些疾病?8学习交流PPT临床诊断临床诊断 乙型肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期;乙型肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期; 上消化道出血;上消化道出血; 肝性脑病三期。肝性脑病三期。9学习交流PPT问题问题2 2:该患者的病史有何特点?:该患者的病史有何特点? 是怎样演变的
5、?是怎样演变的?10学习交流PPT按疾病发展时间顺序,该患者的病史特点:按疾病发展时间顺序,该患者的病史特点: 有明确的肝病病史:有明确的肝病病史:1515年前患有乙型肝炎,年前患有乙型肝炎,6 6年前年前仍有表面抗原、核心抗体及仍有表面抗原、核心抗体及e e抗体阳性。抗体阳性。 5 5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。 上消化道出血:呕咖啡样物约上消化道出血:呕咖啡样物约800ml800ml,呈喷射状,呈喷射状,含有血凝块。含有血凝块。 5 5小时前有精神错乱和行为异常:烦躁不安,衣冠小时前有精神错乱和行为异常:烦躁不安,衣冠不整,乱扔东
6、西,随地便溺。不整,乱扔东西,随地便溺。 目前处于嗜睡状态。目前处于嗜睡状态。 11学习交流PPT该患者疾病的演变过程该患者疾病的演变过程 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果,该患从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果,该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期,其并发者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期,其并发症有上消化道出血、肝性脑病。症有上消化道出血、肝性脑病。12学习交流PPT问题问题3 3:以上体格检查有何特点?:以上体格检查有何特点? 说明了什么?说明了什么? 13学习交流PPT体格检查特点及说明的问题体格检查特点及说明的问题 该患者的生命体征基本正常,但处于嗜睡状态,说明该患者
7、的生命体征基本正常,但处于嗜睡状态,说明目前有神经系统异常,没有休克表现目前有神经系统异常,没有休克表现 有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等,说明患有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等,说明患者已经处于肝硬化失代偿期。者已经处于肝硬化失代偿期。 腱反射亢进及肌张力增强,可能是有毒物质作用于大腱反射亢进及肌张力增强,可能是有毒物质作用于大脑的反应。脑的反应。 综合以上体征的特点,对问题综合以上体征的特点,对问题2 2的推论进行了的推论进行了进一步论证。进一步论证。 14学习交流PPT问题问题4 4:该患者肝性脑病的诱因是什么:该患者肝性脑病的诱因是什么? 15学习交流PPT该患者肝性脑病的
8、诱因该患者肝性脑病的诱因 可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml100ml血液约含有血液约含有20g20g蛋白质。蛋白质。16学习交流PPT问题问题5 5: 该患者能用肥皂水灌肠么?该患者能用肥皂水灌肠么? 为什么?为什么?17学习交流PPT不能用肥皂水灌肠不能用肥皂水灌肠 患者出血后肠道积血,分解产生氨,非离子型氨(患者出血后肠道积血,分解产生氨,非离子型氨(NH3NH3)有毒性,且能透过血脑屏障。有毒性,且能透过血脑屏障。 离子型氨(离子型氨(NH
9、4+NH4+)呈盐类形式存在,相对无毒,不能透)呈盐类形式存在,相对无毒,不能透过血脑屏障。过血脑屏障。 NH3NH3与与NH4+NH4+的相互转化受的相互转化受pHpH梯度的影响。当结肠内梯度的影响。当结肠内pH6pH6pH6时,时,NH3NH3大量入血。大量入血。18学习交流PPT不能用肥皂水灌肠不能用肥皂水灌肠 肥皂属碱性,如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型肥皂属碱性,如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨(氨(NH4+NH4+) 转化成非离子型氨(转化成非离子型氨(NH3NH3),从而加重),从而加重病情。病情。 食醋水为酸性,食醋水灌肠后会使非离子型氨(食醋水为酸性,食醋水灌肠后会使非离子
10、型氨(NH3NH3)转化成离子型胺(转化成离子型胺(NH4+NH4+),从而减少氨的吸收),从而减少氨的吸收19学习交流PPT问题问题6 6: 肝性脑病需要与哪些疾病鉴肝性脑病需要与哪些疾病鉴别?别? 20学习交流PPT肝性脑病鉴别肝性脑病鉴别 肝性脑病常表现为精神症状,极易误诊为精神病,以肝性脑病常表现为精神症状,极易误诊为精神病,以致延误病情。致延误病情。 还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别,如糖尿病酮症酸还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别,如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。部感染及镇静剂过量等。 依靠询
11、问病史依靠询问病史21学习交流PPT问题问题7 7: 该病的出血原因可能有哪些?该病的出血原因可能有哪些? 应做哪些检查?应做哪些检查?22学习交流PPT上消化道出血常见的原因有上消化道出血常见的原因有: 消化性溃疡。消化性溃疡。 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。 急性糜烂出血性胃炎。急性糜烂出血性胃炎。 胃癌。胃癌。 另外:贲门撕裂另外:贲门撕裂 血管异常血管异常 胃镜检查以明确出血原因。胃镜检查以明确出血原因。23学习交流PPT问题问题8 8:如何排除上消化道以外原因:如何排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便?所致的呕血或黑便? 24学习交流PPT排除上消化
12、道以外原因所致的呕血或黑便排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便 根据病因、出血前症状、出血方式、血中混合物等根据病因、出血前症状、出血方式、血中混合物等排除呼吸道出血;排除呼吸道出血; 根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出血;根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出血; 根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。 25学习交流PPT问题问题9 9:如何进行出血严重程度估计:如何进行出血严重程度估计和周围循环状态的判断?和周围循环状态的判断? 26学习交流PPT出血严重程度估计出血严重程度估计 成人每日消化道出血成人每日消化道出血5510ml10ml便隐血试验出现阳
13、性;便隐血试验出现阳性; 每日出血量每日出血量5050100ml100ml可出现黑便;可出现黑便; 胃内储积血量胃内储积血量250250350ml350ml可引起呕血。可引起呕血。 出血量超过出血量超过400400500ml500ml,可出现全身症状,如头晕、,可出现全身症状,如头晕、心悸、乏力等。心悸、乏力等。 短期内出血量超过短期内出血量超过1000ml1000ml时可出现周围循环衰竭表现。时可出现周围循环衰竭表现。27学习交流PPT问题问题1010:如何判断出血是否停止?:如何判断出血是否停止? 28学习交流PPT仍有活动性出血仍有活动性出血 反复呕血或黑便次数增多,甚至呕血转为鲜红色、
14、反复呕血或黑便次数增多,甚至呕血转为鲜红色、黑便变为暗红色,伴有肠鸣音亢进黑便变为暗红色,伴有肠鸣音亢进: : 周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善,周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化,稍稳定又再下降;或虽暂时好转而又恶化,稍稳定又再下降; 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;降,网织红细胞计数持续增高; 在补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再在补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。次增高。29学习交流PPT问题问题1111: 结合病情演变,此时该患者结合病情演变,此时
15、该患者应如何治疗?应如何治疗? 30学习交流PPT治疗治疗 一般急救措施:保持呼吸道通畅,监护,复查各项一般急救措施:保持呼吸道通畅,监护,复查各项指标指标 补充血容量,必要时输血补充血容量,必要时输血 针对上消化道出血治疗针对上消化道出血治疗 针对肝性脑病治疗针对肝性脑病治疗 31学习交流PPT治疗治疗-针对上消化道出血止血措施针对上消化道出血止血措施 曲张静脉型:曲张静脉型: 降低门脉压力的药物:血管加压素降低门脉压力的药物:血管加压素( (垂体后叶素)、垂体后叶素)、生长抑素如奥曲肽、施他宁。生长抑素如奥曲肽、施他宁。 止血药物,如立止血等。止血药物,如立止血等。三腔两囊管压迫止血:目前
16、不作为首选三腔两囊管压迫止血:目前不作为首选 内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。 外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。32学习交流PPT治疗治疗-针对肝性脑病针对肝性脑病a.a.减少肠内毒物的生成和吸收:禁蛋白质饮食,杀灭减少肠内毒物的生成和吸收:禁蛋白质饮食,杀灭肠道细菌,肠道酸化,食醋水灌肠等。肠道细菌,肠道酸化,食醋水灌肠等。b.b.促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢的失调:促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢的失调:应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六合氨
17、基酸等合氨基酸等c.c.对症治疗:纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能,保对症治疗:纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿。持呼吸道通畅,防治脑水肿。33学习交流PPT紧急输血的指征是什么紧急输血的指征是什么34学习交流PPT治疗治疗-紧急输血的指征紧急输血的指征 短期内出现大量呕血、黑便,出现周围循环衰竭等短期内出现大量呕血、黑便,出现周围循环衰竭等现象如头晕、心悸、乏力、口渴、肢体发冷、心率现象如头晕、心悸、乏力、口渴、肢体发冷、心率加快(大于加快(大于120120次次/ /分)、血压偏低(低于分)、血压偏低(低于9090)等,)等, 甚至呈休克状态。甚至呈休克状态。 化验检
18、查呈正细胞型正色素性贫血(化验检查呈正细胞型正色素性贫血(HBHB低于低于7070)、)、白细胞增高、血中尿素氮增高。白细胞增高、血中尿素氮增高。35学习交流PPT上消化道出血患者胃镜检查时机以上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间为宜?多长时间为宜? 36学习交流PPT急诊胃镜检查时机急诊胃镜检查时机 多主张在出血后多主张在出血后24244848小时内进行。小时内进行。 一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性,一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性,因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹,有些病变如血管异常在活动性内愈合而
19、不留痕迹,有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现,对同时存在出血或近期出血期间才易于发现,对同时存在2 2个或个或多个病变者可确定其出血所在。急诊胃镜检查还可多个病变者可确定其出血所在。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性,并同时进行内镜止血治疗。危险性,并同时进行内镜止血治疗。37学习交流PPT案例短评案例短评 肝硬化患者存在门静脉高压,常可导致食管胃底静肝硬化患者存在门静脉高压,常可导致食管胃底静脉曲张,一旦破裂出血,病情凶险。另外,由于门脉曲张,一旦破裂出血,病情凶险。另外,由于门脉高压性胃病的存在
20、,消化性溃疡的发病率亦较常脉高压性胃病的存在,消化性溃疡的发病率亦较常人为高。若想明确出血原因,可待病情稳定后行胃人为高。若想明确出血原因,可待病情稳定后行胃镜检查。镜检查。 上消化道出血后出现肝性脑病。应熟知肝性脑病的上消化道出血后出现肝性脑病。应熟知肝性脑病的诱因,对于肝硬化上消化道出血患者应及时预防肝诱因,对于肝硬化上消化道出血患者应及时预防肝性脑病的发生。性脑病的发生。38学习交流PPT39学习交流PPT40学习交流PPT41学习交流PPT42学习交流PPT病例病例2 243学习交流PPT病例简介:病例简介: 张张,男性,男性,3535岁。岁。 主诉:上腹部疼痛主诉:上腹部疼痛3 3年
21、,黑便年,黑便5 5天,呕血天,呕血2 2天。天。 现病史:近现病史:近3 3年来常有上腹部疼痛,为烧灼样痛,无放年来常有上腹部疼痛,为烧灼样痛,无放散,多于餐前出现,进食后可缓解,偶有夜间痛醒,散,多于餐前出现,进食后可缓解,偶有夜间痛醒,有反酸、嗳气,未系统诊治。有反酸、嗳气,未系统诊治。5 5天前排黑便,呈间断性,天前排黑便,呈间断性,不成形,每次量不多,未在意,不成形,每次量不多,未在意,2 2天前无明显诱因出现天前无明显诱因出现恶心、呕吐,呕吐物为咖啡渣样物,混有胃内容物,恶心、呕吐,呕吐物为咖啡渣样物,混有胃内容物,量共约量共约200ml200ml,无头晕、心悸,今日再次出现呕咖啡
22、渣,无头晕、心悸,今日再次出现呕咖啡渣样物,量约样物,量约100ml100ml,无头晕、乏力、心悸,为明确诊治,无头晕、乏力、心悸,为明确诊治入我院。入我院。 既往史无肝炎病史。既往史无肝炎病史。44学习交流PPT病例简介:体格检查病例简介:体格检查 T 36.7T 36.7,R 20R 20次次/ /分,分,P 96P 96次次/ /分,分,Bp 115/75mmHgBp 115/75mmHg。神志清楚,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,未见肝掌神志清楚,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,锁骨上淋巴结未触及,双肺呼吸音清,及蜘蛛痣,锁骨上淋巴结未触及,双肺呼吸音清,未闻及音,心率未闻及音,
23、心率9696次次/ /分,律整,未闻及杂音,腹软,分,律整,未闻及杂音,腹软,剑突下有压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,剑突下有压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音3 3次次/ /分,分,双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。45学习交流PPT问题问题1 1:该病例有哪些临床特点?:该病例有哪些临床特点? 46学习交流PPT临床特点:临床特点: 青年男性;青年男性; 慢性过程反复发作、发作呈周期性,慢性过程反复发作、发作呈周期性, 上腹部烧灼样疼痛,以餐前为主,进食可缓解,上腹部烧灼样疼痛,以餐前为主,进食可缓解,有夜间痛;有夜间
24、痛; 间断呕血、黑便,呕吐物为咖啡渣样物。间断呕血、黑便,呕吐物为咖啡渣样物。 查体上腹部有压痛;查体上腹部有压痛;47学习交流PPT问题问题2 2:为明确诊断还应追问哪些病:为明确诊断还应追问哪些病史?做哪些辅助检查?史?做哪些辅助检查? 48学习交流PPT追问的病史:追问的病史: 上腹部疼痛有无节律性;上腹部疼痛有无节律性; 有无季节性;有无季节性; 有无有无NSAIDNSAID类药物服用史;类药物服用史; 呕血前腹痛有无加剧。呕血前腹痛有无加剧。49学习交流PPT经追问病史得知经追问病史得知 该患上腹部疼痛多在餐后该患上腹部疼痛多在餐后3 3小时开始出现,小时开始出现, 每年秋季复发,每
25、次持续约每年秋季复发,每次持续约1 12 2周,周, 自服法莫替丁后可缓解。自服法莫替丁后可缓解。 呕血前疼痛加剧,出血后减轻。呕血前疼痛加剧,出血后减轻。 无无NSAIDNSAID类药物服用史。类药物服用史。50学习交流PPT为明确诊断,应做以下检查:为明确诊断,应做以下检查: 血常规血常规 便常规、便常规、 肝功能、肝功能、 肝炎病毒标志物、肝炎病毒标志物、 肾功能、肾功能、 血离子、血离子、 胃镜、胃镜、 腹部超声等。腹部超声等。 51学习交流PPT结果如下:结果如下: 血常规:血常规:WBC 8.5WBC 8.5109/L109/L,NE 0.71NE 0.71,HGB 96g/LHG
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