肺部感染影像诊断课件.ppt

1、肺部感染性疾病影像诊断肺部感染性疾病影像诊断1n概述n影像征象n免疫正常患者的肺部感染（细菌、病毒、支原体、真菌）n免疫缺陷患者的肺部感染n肺部感染诊断思维n小结2概述n病因和病原诊断对于临床治疗具有重要价值病因和病原诊断对于临床治疗具有重要价值n不同的病因和病原引起的肺炎 用药不同n分析肺炎的病灶形态、分布与治疗用药后影分析肺炎的病灶形态、分布与治疗用药后影像动态变化像动态变化 实现病因和病原诊断实现病因和病原诊断3概述n影像表现受基础疾病的影像和患者年龄、影像表现受基础疾病的影像和患者年龄、免疫状态的影响免疫状态的影响 eg:不同免疫状态的患者的患病谱不同4n肺炎的病理是影像诊断的基础 n

2、每一种影像表现都有其特定的组织病理学基础 影像征象5影像征象-1.细支气管炎病理改变：病理改变：n细支气管内细胞、粘液的填充和细支气管细支气管内细胞、粘液的填充和细支气管壁增厚；细支气管狭窄壁增厚；细支气管狭窄n直接征象：小叶中心结节、树芽征、细支气直接征象：小叶中心结节、树芽征、细支气管壁增厚管壁增厚 间接征象：细支气管狭窄产生的空气潴留和间接征象：细支气管狭窄产生的空气潴留和马赛克灌注马赛克灌注6影像征象-1.细支气管炎树芽征：树芽征：有芽有果有芽有果树芽征树芽征7树芽征树芽征8细支气管壁增厚细支气管壁增厚细支气管细支气管壁增厚壁增厚小叶间小叶间隔增厚隔增厚小叶中小叶中央结节央结节9细支气

3、管炎细支气管炎10马赛克灌注马赛克灌注11呼气末气体潴留呼气末气体潴留呼气末正常肺实质呼气末正常肺实质呼气末正呼气末正常肺实质常肺实质马赛克灌注马赛克灌注影像征象-1.细支气管炎12呼气末马赛克灌注呼气末马赛克灌注吸气末未见明显异常吸气末未见明显异常影像征象-1.细支气管炎气体潴留原理气体潴留原理13影像征象-1.细支气管炎病因：病因：感染性疾病：感染性疾病：病毒、分支杆菌、支原体、病毒、分支杆菌、支原体、衣原体、细菌及真菌感染的早期衣原体、细菌及真菌感染的早期非感染性疾病：很少见 胶原血管性疾病（类风湿病、干燥综合征）、泛细支气管炎14n意义:n1.婴幼儿不会屏气，胸部CT质量差 婴幼儿胸部

4、婴幼儿胸部CT见到马赛克灌注，提示细支见到马赛克灌注，提示细支气管炎为主的肺部感染气管炎为主的肺部感染n2.准确理解肺部感染的阶段影像征象-1.细支气管炎15影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影16影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影17GGO18GGO19n病因：病因：nPCP、CMV肺炎、肺出血等 n局限性磨玻璃影有时提示为肺腺癌的早期阶段影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影20n病理:n肺实变是肺部感染的最严重阶段n其早期阶段可能为气腔结节、磨玻璃影影像征象-3.肺实变肺实变2122n病因： 细菌、真菌及病毒感染、分支杆菌感染n中性粒减少的患者要考虑真菌感染的可能 影像征象-3.肺实变肺实变23n病理：支

5、气管保持通畅n见于大叶性肺炎等影像征象-4.空气支气管征24影像征象-5.多发结节n要结合结节的大小、分布、形态，患者的免疫状态综合分析 n粟粒结节：1-3mm n小叶中央结节：25粟粒型肺结核粟粒型肺结核26气腔结节气腔结节小叶中央结节小叶中央结节27n气腔结节：4-10mm,通常反映存在细支气管周围实变，并因此呈小叶中心分布。病变早期病变早期影像征象-5.多发结节28气腔结节气腔结节29n空洞型结节： 化脓性栓塞、侵袭性曲霉菌病、韦格肉芽肿n脓毒性肺栓塞：常见于留置导管和静脉内给药的患者n双侧结节影，常伴有空洞形成，多见于肺周和肺下野n基底贴近胸膜的楔形实变区，可有空洞形成影像征象-5.多

6、发结节3031n结节伴晕征： 侵袭性肺曲菌病、念珠菌病、结核球等影像征象-5.多发结节3233同一个病人，同一个病人，NTM多发结节多发结节34n球形肺炎、局限性慢性肺炎、局限性机化性肺炎、炎性假瘤、结核球、隐球菌性肉芽肿n硬化性血管瘤、支气管囊肿、错构瘤、肺癌影像征象-6.单发结节35n免疫正常患者肺部感染 细菌性肺炎 病毒性肺炎 衣原体、支原体肺炎 真菌性肺炎36细菌感染n大叶性肺炎n小叶性肺炎n金葡菌感染n肺脓肿n脓毒性肺栓塞n注意事项n细菌感染转归：慢性肺炎、机化性肺炎37免疫正常患者-细菌感染-大叶性肺炎大叶性肺炎n大叶性肺炎 又称为非段性肺炎组织学特征： 渗出的水肿液及中性粒细胞填

7、充肺泡腔38临床症状：起病急、症状明显、高热寒战、胸痛、铁锈痰、呼吸困难等并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高 大叶性肺炎大叶性肺炎39n大叶性肺炎n跨肺段蔓延：跨肺段蔓延：由邻近脏层胸膜的肺周边经肺泡间孔跨肺段向中心蔓延n空气支气管征：空气支气管征： 支气管通常保持通畅n实变密度均匀实变密度均匀大叶性肺炎大叶性肺炎40右下肺大叶性肺炎右下肺大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎41图片右中叶大叶性肺炎，右心缘稍模糊右中叶大叶性肺炎，右心缘稍模糊大叶性肺炎大叶性肺炎42右上叶大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎43右上叶尖后段大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎44n肺结核引起的肺结核引起的大叶性肺炎大叶性肺炎右

8、肺门淋巴结肿大右肺门淋巴结肿大大叶性肺炎大叶性肺炎45大叶性肺炎大叶性肺炎n大叶性肺炎大叶性肺炎1大叶性肺炎大叶性肺炎246空气支气管征空气支气管征大叶性肺炎大叶性肺炎47支气管肺炎支气管肺炎n又称小叶性肺炎n组织学特征：以细支气管周围的炎症为主48n疾病进展过程：疾病进展过程：n细支气管炎（小叶中心结节及树芽征） 细支气管周围炎（气腔结节） 小叶实变区 亚段或段的实变区n由于累及气道，常导致受累段或叶的肺容量丧失支气管肺炎支气管肺炎49n X线： 两中下肺内中带 肺纹理增多、 增粗、模糊 斑片状致密影沿肺纹理分布（细支气管细支气管周围炎周围炎），可融合成较大片状 密度不均 局限性肺过度充气支

9、气管肺炎支气管肺炎50支气管肺炎支气管肺炎右下支气管肺炎右下支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎51 肺纹理增强、模糊：支肺纹理增强、模糊：支气管炎和支气管周围炎气管炎和支气管周围炎腺泡、小叶渗出、实变影，边缘腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布模糊，多沿支气管走行分布支气管肺炎支气管肺炎52支气管炎和支气管周围炎支气管炎和支气管周围炎小叶中心细支气管增厚小叶中心细支气管增厚支气管肺炎支气管肺炎53n腺泡、小叶渗出、实变腺泡、小叶渗出、实变影，沿支气管走行分布影，沿支气管走行分布支气管肺炎支气管肺炎54 支气管肺炎支气管肺炎55n鉴别：小叶性肺炎的邻近小叶和段的炎症的融合VS大叶性肺

10、炎： 前者其他区域内病灶为段性或叶性分布支气管肺炎支气管肺炎56典型细菌感染典型细菌感染金葡菌金葡菌n医院获得性肺炎的常见原因n两个表现： 细支气管周围炎细支气管周围炎 -气腔结节、小叶实变、亚段和段的实变 脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞-病原体的血行播散病原体的血行播散 a.和肺动脉关系密切的多发结节，多位于胸膜下、多数结节最后形成空洞 b.胸膜下楔形实变区（脓毒性梗死）57典型细菌感染典型细菌感染金葡菌金葡菌49岁，男，金葡菌肺岁，男，金葡菌肺炎，右下肺非段性气炎，右下肺非段性气腔实变。腔实变。GGO只见只见于实变区周围。于实变区周围。58典型细菌感染典型细菌感染金葡菌金葡菌38岁，男，金葡菌肺

11、岁，男，金葡菌肺炎，右下肺片影，炎，右下肺片影，符合支气管肺炎表现符合支气管肺炎表现59第第30天天CT显示结节空洞化显示结节空洞化第第17天超声显示深静脉导管赘生物天超声显示深静脉导管赘生物第第18天胸部天胸部CT显示所发结节显示所发结节第第18天胸部天胸部CT显示所发结节显示所发结节金葡菌性肺脓肿金葡菌性肺脓肿.14岁，男性，因急性白血病岁，男性，因急性白血病接受化疗接受化疗.血培养证实为耐甲氧西林的金葡菌血培养证实为耐甲氧西林的金葡菌.60肺脓肿肺脓肿n定义：含有脓液的局灶性坏死性空洞n病理：炎性肿块，中心为脓性液化坏死物 脓肿常侵入气道，导致坏死物引流和空洞形成感染途径：吸入性、血源性

12、（多发肺脓肿）病原体：厌氧菌、金葡菌、绿脓菌、肺炎克雷伯杆菌61Case 1Case 2肺脓肿肺脓肿62n动态演变动态演变：炎性肿块内部液化坏死、脓肿侵犯气道并坏死物引流空洞形成肺脓肿肺脓肿63肺脓肿肺脓肿肺脓肿的动态演变肺脓肿的动态演变64肺脓肿肺脓肿-CT中央为低密度或空洞，增强后边缘强化中央为低密度或空洞，增强后边缘强化吸入性肺脓肿： 厚壁空洞，空洞壁厚度较均匀，壁最大厚度通常15mm,洞壁外缘模糊，有片状浸润影血源性肺脓肿： 多发多发斑片状或结节影，内可有液平慢性肺脓肿： 边缘比较清楚，空洞的形态可不规则，周围纤维条索影65肺脓肿肺脓肿-CT6667肺脓肿肺脓肿-CT血源性肺脓肿血源性

13、肺脓肿68肺脓肿与脓胸肺脓肿与脓胸69脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞病原体的血行播散病原体的血行播散和血行播散型肺脓肿有一定的交叉和血行播散型肺脓肿有一定的交叉多有基础疾病：心内膜炎、血栓性静脉炎、深静脉置管或起搏器导线70和肺动脉关系密切的多发结节，直径1-3cm，多位于胸膜下、多数结节最后形成空洞胸膜下楔形实变区（脓毒性梗死） 常伴中心区域的坏死或无壁空洞脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞71脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞72脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞Case 1 两下肺外带边界不清的结节影两下肺外带边界不清的结节影73Case 1 两下肺散在分布实性结两下肺散在分布实性结节和空洞结节，符合血行播散节和空洞结节，

14、符合血行播散74细菌性肺炎细菌性肺炎n注意注意1：n肺炎可有不同的临床表现，轻到无任何肺炎可有不同的临床表现，轻到无任何临床症状，重到感染性休克临床症状，重到感染性休克n有的以痰中带血或干咳为主诉，可不发热，白细胞总数可正常75n注意注意2：n影像表现会受潜在疾病的影响 如肺气肿，患者的年龄、免疫状态n胸片异常通常会比临床表现延迟出现 CT扫描对细微异常的检测更敏感 CT最多可以比胸片提前5天提示肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎76n注意注意3. 影像学表现不太典型的情况下，详细询问病史，并短期随访细菌性肺炎细菌性肺炎77n成人病毒性肺炎可分为两种临床类型：在健康宿主体内所谓的不典型肺炎流感病毒A型和

15、B型可引起免疫正常成人的大部分病毒性肺炎免疫缺陷宿主体内的病毒性肺炎免疫缺陷宿主易感染巨细胞病毒、疱疹病毒、麻疹病毒和腺病毒病毒性肺炎病毒性肺炎及支原体肺炎及支原体肺炎78n1.发热、头痛、肌肉酸痛、四肢乏力、咽喉痛等病毒血症症状n2.干咳、憋气（细支气管炎和间质性肺炎） 发生弥漫性肺泡损伤时会出现较顽固的低氧血症n3.血常规：WBC基本正常，淋巴细胞升高n4.血清学见特异性病毒抗体阳性 （巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体等）病毒性肺炎病毒性肺炎临床表现临床表现79病毒性肺炎病毒性肺炎n通过气道感染n病毒在上皮组织和邻近的间质组织内复制病毒在上皮组织和邻近的间质组织内复制n病理改变分两种：病理改变

16、分两种：气管支气管炎、细支气管炎、细支气管周围炎、气管支气管炎、细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎肺间质性炎 呼吸道合胞病毒、肺炎支原体呼吸道合胞病毒、肺炎支原体弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤 均匀或片状实变或磨玻璃影均匀或片状实变或磨玻璃影冠状病毒冠状病毒80细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎 细支气管炎：细支气管炎：细支气管壁增厚伴管腔狭窄、树芽征、气细支气管壁增厚伴管腔狭窄、树芽征、气腔阻塞、气腔阻塞和空气潴留、呼气末马赛克灌注、腔阻塞、气腔阻塞和空气潴留、呼气末马赛克灌注、小片状磨玻璃影小片状磨玻璃影气腔阻塞和空气潴留可以是婴幼儿细支气管炎的

17、主要或唯一征象气腔阻塞和空气潴留可以是婴幼儿细支气管炎的主要或唯一征象 气腔结节：气腔结节：4-10mm，小叶中心分布，边缘模糊，小叶中心分布，边缘模糊气腔结节融合可见小片状实变气腔结节融合可见小片状实变肺间质炎：肺间质炎：网格影、线条影、磨玻璃影（两中下肺为主）网格影、线条影、磨玻璃影（两中下肺为主）病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表现影像表现81病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表现影像表现82病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表现影像表现83弥漫性肺泡损伤（快速进展性肺炎）弥漫性肺泡损伤（快速进展性肺炎）均匀或片状实变或磨玻璃影均匀或片状实变或磨玻璃影病毒性肺炎胸腔积液少见病毒性肺炎胸腔积液少见病毒性肺炎病毒

18、性肺炎-影像表现影像表现84CMV85禽流感禽流感86呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒nRNA病毒n婴幼儿上下呼吸道感染的常见原因，成人少见nRSV细支气管炎： 肺过度膨胀、支气管壁增厚、支气管周围阴影 小叶中心结节和树芽征nRSV肺炎：双肺斑片状实变87肺移植受者的呼吸肺移植受者的呼吸道合胞病毒感染道合胞病毒感染Case 1 男，男，30岁，因囊性岁，因囊性纤维化作双肺移植纤维化作双肺移植.左图示左图示细支气管壁增厚，管腔扩细支气管壁增厚，管腔扩张张. 右图良好显示树芽征右图良好显示树芽征88呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒Case 2.男，49岁，因肺纤维化作左肺移植，呼吸道合胞病毒感染. 左肺见

19、细网格影，原本的右肺见GGO，牵拉性支气管扩展和蜂窝影89呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒Case 3.女，女， 55岁，因肺岁，因肺气肿行左肺移植气肿行左肺移植.CT示左示左侧空气支气管征、左肺侧空气支气管征、左肺上叶尖段气腔实变和弥上叶尖段气腔实变和弥散的散的GGO90SARSn飞沫传播，具有明显传染性n2002年11月-2003年6月 全球8422人感染，916例死亡，病死率11%n以发热、寒战、干咳、肌肉酸痛、头痛 和呼吸道症状为主要表现n 91n病原学检查：n血清、呼吸道分泌物、粪便、体液中SARS-CoV-RNA检测阳性具有早期诊断意义n发病10天后，血清可检测到SARS-CoV的特异

20、性抗体， 从进展期至恢复期抗体转阳或抗体效价升高从进展期至恢复期抗体转阳或抗体效价升高4倍及以上倍及以上，具有病原学诊断意义具有病原学诊断意义 SARS92n肺损害的主要形式是弥漫性肺泡损伤（DAD）n重症患者容易迅速进展为ARDS而死亡SARS93n影像表现： 局灶或多灶实变及磨玻璃影 中下肺野 主要位于肺外带 无树芽征及胸腔积液无树芽征及胸腔积液SARS94SARS Case 1 95 SARS Case2 ，女，广泛GGOSARS96SARSn早期：小片状磨玻璃影小片状磨玻璃影 周边分布的多发小片状GGO多见n进展期：进展变化快进展变化快 主要为累及多叶的多发磨玻璃影，累及多叶的多发磨玻

21、璃影，多合并间质改变n吸收期： 间质改变合并磨玻璃影间质改变合并磨玻璃影 吸收缓慢n随访：部分患者 肺间质增生和纤维化肺间质增生和纤维化 97发病初期发病初期72h后白肺后白肺治疗治疗28天后天后治疗治疗58天后天后SARS，Case 3，男，男动态演变动态演变98 SARS ，Case4，男性患儿SARS动态演变动态演变入院入院72h后后99禽流感（禽流感（H5N1）RNA病毒感染途径：空气、消化道、创口感染鸡鸭、野鸟、候鸟等都能感染禽流感人感染称人禽流感由于禽流感病毒易发生突变,所以人感染后产生的免疫力不能持久100n主要侵犯毛细支气管和肺泡主要侵犯毛细支气管和肺泡n细支气管炎及细支气管周

22、围炎细支气管炎及细支气管周围炎+肺泡损伤肺泡损伤 肺泡间隔明显炎症反应，肺泡内透明膜形成，常伴有严重的低氧血症痰液中可分离出流感病毒肺间质和肺泡内有单核细胞浸润，胞质内可见包涵体禽流感（禽流感（H5N1）-病理病理101n与一般流感相似，发热、咳嗽、喉痛、流涕等n一旦发生肺炎，病情迅速加重一旦发生肺炎，病情迅速加重，可有高热、呼吸衰竭和ARDS,并继发MODS而死亡n病原学诊断： 在发病3-5天，呼吸道分泌物作培养分离病毒 3-7天后感染细胞内形成包涵体包涵体 免疫荧光试验(IFA)和酶联免疫试验（ELISA）测定测定病毒抗原病毒抗原，也能做出早期诊断禽流感（禽流感（H5N1）-临表临表102

23、n病理改变：细支气管炎及细支气管周围炎病理改变：细支气管炎及细支气管周围炎+肺泡损伤肺泡损伤n早期：早期： 炎症浸润炎症浸润性改变，可在短期内迅速扩散可在短期内迅速扩散，支气管阻塞时发生肺不张肺不张（两肺下叶多见）n进展期：进展期：局灶性肺实变肺实变, 可伴支气管充气征 部分病例：两肺间质性浸润，以肺门为中心呈放射状炎性浸润向周边扩张，可有胸腔积液和气胸n重症期：重症期： 短期内迅速出现肺水肿肺水肿（两侧以肺门为中心蝶形实变影）和心包积液，ARDS 随访随访:部分病例也可遗留纤维化病灶禽流感（禽流感（H5N1）-影像表现影像表现103禽流感禽流感-Case 1首次胸片48h后10472h后96

24、h后59d后105该患者入院第该患者入院第4天死亡天死亡入院第入院第1天天入院第入院第2天天入院第入院第4天天禽流感禽流感-Case 2106禽流感禽流感-Case 3症状出现后第症状出现后第7天天症状出现后第症状出现后第14天，空洞出现天，空洞出现症状出现后第症状出现后第65天天107H1N1nRNA病毒n传染性强n重症病例多发生于有基础疾病者108H1N1病理n非重症甲型非重症甲型H1N1流感：流感：大部分局限于上呼吸道，可合并可合并轻度肺小叶炎症轻度肺小叶炎症重症或危重症：重症或危重症： 坏死性气管支气管炎坏死性气管支气管炎：支气管粘膜溃疡和脱落 弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤：肺泡出血、

25、水肿，纤维蛋白、渗出物充填，肺泡内壁透明膜形成肺间质淋巴细胞浸润，水肿和纤维化 若支气管反复感染和阻塞，可发生支气管扩张和慢性肺间质纤维化109n发热、咳嗽、喘憋喘憋、头痛，肌痛，乏力，疲劳、食欲不振等n肺部出血时吐粉红色痰，合并细菌感染时，咳黄色脓痰n部分患者病情发展迅速，可继ARDS、败血症、休克及多器官损伤、死亡n出现重症肺炎倾向于既往患有基础疾病者H1N1临床临床110流感样临床表现+以下实验室检测结果之一：甲型H1N1流感病毒核酸核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR） 分离到甲型H1N1流感病毒血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体抗体水平呈4倍或4倍

26、以上者H1N1诊断诊断111N1H1影像表现非重症甲型N1H1流感：大多数病例临床症状比较明显，胸片和CT无异常发现部分病例：细支气管炎和周围炎、细支气管炎和周围炎、小叶性肺炎症小叶性肺炎症胸片:肺纹理增粗、模糊，小斑片影112非重症甲型非重症甲型N1H1流感流感HRCT: 小叶中心结节、网格结节征、小叶间隔增厚、线样征小叶中心结节、网格结节征、小叶间隔增厚、线样征 小叶实变、小片状多小叶的磨玻璃影、铺路石征小叶实变、小片状多小叶的磨玻璃影、铺路石征 无明显胸腔积液无明显胸腔积液113Case1 女，女，81Y，发病第，发病第3d，两肺上叶磨玻璃影，两肺上叶磨玻璃影，小叶中心结节，小叶间隔增厚

27、，可见，小叶中心结节，小叶间隔增厚，可见“树芽征树芽征”H1N1114Case2 ,女，女，39y，发病第，发病第3d。左肺下。左肺下叶多个小叶磨玻璃影，融合成片，可叶多个小叶磨玻璃影，融合成片，可见支气管充气征，网格结节征见支气管充气征，网格结节征H1N1115重症重症H1N1n磨玻璃密度影和片状实变影n可合并网格影、线条影、小叶间隔增厚n重力区重力区（两中下肺，两肺背侧两中下肺，两肺背侧）和肺野周边、支气管周围明显n非重力区非重力区可出现肺气囊n部分病人合并肺栓塞1162009-12-292009-12-312010-01-04Case 3,男，男，36y重症重症H1N1117n影像表现：

28、n双肺野多发大片状融合的实变大片状融合的实变影及支气管周围广泛分布的磨玻璃影n正压通气可导致肺气囊破裂，形成气胸气胸及皮下气肿n危重症患者肺内病灶进展迅速进展迅速，甚至1日内病灶就有很大变化n合并ARDS属于危重患者危重危重H1N1118H1N1Case 4 ,危重型危重型SARS 11909-12-109-12-509-12-709-12-912009-12-1109-12-13 0:0012-13-1:0009-12-1412109-12-23 10 0009-12-23 23 30H1N1-Case 6122H1N1-Case 6123该患者最终康复出院该患者最终康复出院H1N1-Cas

29、e 6124H1N1n影像检查的意义：n1.发现肺部炎症、观察炎症动态改变n2.重症及危重患者正压通气与气囊破裂形成气胸间存在矛盾，及时提醒临床调整通气方案n3.及时发现合并细菌、真菌感染等n合并细菌感染可出现较大范围的实变影像，病灶可按肺叶或肺段合并细菌感染可出现较大范围的实变影像，病灶可按肺叶或肺段形态分布，可出现空洞病变形态分布，可出现空洞病变n典型的真菌感染为多发结节典型的真菌感染为多发结节125支原体肺炎支原体肺炎 n多见于儿童n40 岁以上成年人的肺炎中，15% 为MMPn临床症状和体征缺乏特异性，干咳、头痛、发热等n病原学检查病原学检查:血清抗体检查血清抗体检查 但血清学检查往往

30、在病程后期才出现阳性结果n对常用抗生素不敏感，需用红霉素或四环素治疗需用红霉素或四环素治疗126n细支气管炎、细支气管周围炎、小叶性和段性实变支原体肺炎支原体肺炎 病理病理127n网织结节、斑片状实变区，实变主要累及下肺nHRCT：小叶中心结节、气腔结节、树芽征 呈小叶状分布的GGO和实变区 支气管血管束增粗支原体肺炎支原体肺炎 影像影像128男，男，18岁，岁，支原体肺炎支原体肺炎右上肺为主弥漫的气腔结节右上肺为主弥漫的气腔结节样样GGO.右下肺斑片状右下肺斑片状GGO，由融合，由融合的气腔结节及周围的气腔结节及周围GGO构成构成.支气管周围炎支气管周围炎小叶间小叶间隔增厚隔增厚129女，女

31、，1岁，岁，支原体肺炎支原体肺炎. 左上叶左上叶实变伴胸膜渗出实变伴胸膜渗出. 右上叶亚段右上叶亚段实变实变.条状肺不张18 个月后个月后CT显示之前显示之前的实变消失，右上肺马的实变消失，右上肺马赛克灌注，整个左叶弥赛克灌注，整个左叶弥漫的肺血减少漫的肺血减少 提示斯提示斯-詹综合征詹综合征 . 13020岁，男，支原体肺炎岁，男，支原体肺炎支气管壁增厚、弥支气管壁增厚、弥散的斑片状散的斑片状GGO小叶中央结节，小叶中央结节，GGO，小叶间隔增厚小叶间隔增厚13128岁，男，岁，男，支原体肺炎支原体肺炎132n细菌性肺炎细菌性肺炎： 段性分布的气腔实变段性分布的气腔实变，肺野中外带多见 90

32、%以上的病例的段性或叶性肺实变是由细菌引起的以上的病例的段性或叶性肺实变是由细菌引起的n病毒性、支原体肺炎病毒性、支原体肺炎： 小叶中心结节、气腔结节、 小叶分布的磨玻璃影和实变小叶分布的磨玻璃影和实变 小叶间隔增厚（网格影） 两中下肺为主的弥漫的GGO细菌性肺炎与病毒性肺炎的鉴别细菌性肺炎与病毒性肺炎的鉴别133n重叠之处:n小叶性肺炎的早期小叶性肺炎的早期，可表现细支气管炎和细支气管周围炎，但多有WBC升高，且很快进展为段性分布的肺实变n病毒性肺炎引起的病毒性肺炎引起的DAD（弥漫性肺泡损伤），可表现大片状肺实变，内见空气支气管征n但仔细观察，可见伴发的小叶间隔增厚，局部小叶分布的磨玻璃影

33、及实变影等细菌性肺炎与病毒性肺炎的鉴别细菌性肺炎与病毒性肺炎的鉴别134细菌性肺炎与病毒性肺炎的鉴别细菌性肺炎与病毒性肺炎的鉴别n大多数病毒性感染： 有明显的病毒血症：发热、咳嗽、发热、咳嗽、喘憋喘憋、头痛，肌、头痛，肌痛，乏力、疲劳、食欲不振等痛，乏力、疲劳、食欲不振等 多为多为干咳干咳、无痰液咳出无痰液咳出 WBC升高不明显，淋巴细胞升高明显 细菌性感染： 咳痰（白色粘痰、黄色粘痰、铁锈色痰、绿痰）、发热nWBC升高135n注意： 少数病人白细胞基数低，细菌感染时虽然WBC计数升高，但仍在正常范围内 少数病毒感染，可有白细胞升高，如SARS 病毒分为RNA病毒和DNA病毒，目前大多数抗病毒

34、药物为干扰DNA复制的药物，抗病毒治疗无效不能排除病毒感染的可能细菌性肺炎与病毒性肺炎的鉴别细菌性肺炎与病毒性肺炎的鉴别136n曲霉菌n隐球菌n白色念珠菌n毛霉菌n卡氏肺孢子虫（免疫抑制者）n马尔尼青霉菌（华南地区）n组织胞浆菌n球孢子菌和芽生菌（北美）n副球孢子菌（又名南美芽生菌南美流行，病死率高）真菌感染真菌感染137曲霉菌曲霉菌 烟曲霉菌感染最常见 根据病理及影像学表现分为根据病理及影像学表现分为n曲菌球（寄生型肺曲菌病）n变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）n侵袭性肺曲菌病IPA 机遇性感染，见于免疫抑制患者机遇性感染，见于免疫抑制患者 血管侵袭性 气腔侵袭性 支气管肺炎型 慢性坏死型

35、138曲菌球 -病理 肺空洞或扩张的支气管内相互缠绕的真菌菌丝菌丝与黏液及细胞碎屑细胞碎屑形成的肿块样结构病原体只能靠空洞腔内的组织学诊断血清学抗体及痰检阴性曲霉菌曲霉菌139影像表现空洞内肿块：空气新月征、真菌球随患者体位变空洞内肿块：空气新月征、真菌球随患者体位变更而移动，增强后不强化更而移动，增强后不强化少见表现：空洞内海绵样网状结构空洞内海绵样网状结构（成熟真菌球形成前，真菌菌丝相互交错）（成熟真菌球形成前，真菌菌丝相互交错）圆形或椭圆形肿块（真菌块增大添满整个空洞）圆形或椭圆形肿块（真菌块增大添满整个空洞）空洞内壁上皮层溃疡：如累及空洞壁上扩张的支气管动空洞内壁上皮层溃疡：如累及空洞

36、壁上扩张的支气管动脉，可导致脉，可导致肺出血肺出血曲霉菌曲霉菌140肺曲霉菌肺曲霉菌 右下肺见一类圆形空洞，右下肺见一类圆形空洞，空腔内的曲菌球与空腔之间有一新空腔内的曲菌球与空腔之间有一新月型空隙月型空隙,即空气半月征即空气半月征 曲菌球曲菌球影像表现影像表现141曲菌病曲菌病-ABPAn哮喘患者的超敏反应哮喘患者的超敏反应n真菌菌丝引起支气管粘膜损害和粘液分泌增加，导真菌菌丝引起支气管粘膜损害和粘液分泌增加，导致支扩致支扩+粘液嵌塞粘液嵌塞n影像表现:n粘液嵌塞粘液嵌塞V形或Y行影（手套-手指征） 沿支气管走向的MPR有利于指套征的显示 30%的粘液嵌塞为高密度，钙盐沉积n支气管扩张n上叶

37、受累多见142Case 1 左肺上下叶支气管左肺上下叶支气管扩张，部分粘液栓塞，呈指扩张，部分粘液栓塞，呈指套状改变套状改变 曲菌病曲菌病-ABPA143Case 2曲菌病曲菌病-ABPA144曲菌病曲菌病-ABPACase 3145隐球菌病隐球菌病n由新型隐球菌引起，含有鸽子和鸟类粪便的泥土中最常见n主要发生于免疫抑制患者，也可感染正常宿主可感染正常宿主nCNS、肺是最常受累部位n免疫正常患者免疫正常患者： 单发或多发结节或肿块单发或多发结节或肿块，1-5cm，边缘较清楚、光滑结节内可见空洞，结节周围可有晕征（巨噬细胞和蛋白质性液体渗出） 免疫抑制患者: 广泛气腔实变、淋巴结病、胸水、播散至

38、脑膜146隐球菌病隐球菌病M66，乏力、咳嗽，乏力、咳嗽6月月小泡征147隐球菌病隐球菌病F25，进行性肥胖，进行性肥胖7年伴闭经年伴闭经1月月148F30，右胸背痛，右胸背痛3天天149免疫缺陷患者的机遇性感染免疫缺陷患者的机遇性感染nAIDS： AIDS的流行，尤其是AIDS患者生存期延长n免疫减弱宿主免疫减弱宿主: 抗肿瘤药及免疫抑制剂、器官移植、骨髓移植、化疗、广谱抗生素、糖皮质激素 轻度免疫减弱者：轻度免疫减弱者： 年老、嗜烟、酗酒、 基础肺疾病（支扩、慢阻肺、既往肺结核）150结核结核PCP、食道念珠菌、食道念珠菌带状疱疹带状疱疹口腔念珠菌口腔念珠菌皮肤粘膜疱疹皮肤粘膜疱疹弓形虫、

39、隐球菌、鸟弓形虫、隐球菌、鸟-胞内分支杆胞内分支杆菌复合体、菌复合体、CMVPML151机遇性肺炎机遇性肺炎n病原体繁多n往往有两种或两种以上病原体混合感染n临床症状及体征无明显特异性，临床诊断困难n结合实验室检查、影像学表现、临床症状体征及治疗情况，可共同对机遇性肺炎作出诊断152n细菌：TB、NTBn病毒: CMV肺炎n真菌：PCP、侵袭性曲霉菌病、 新型隐球菌、白色念珠菌 其他：弓形虫 汉塞巴尔通体（杆菌性血管瘤病）机遇性肺炎机遇性肺炎153CMV肺炎肺炎n常见于进展期AIDS患者nCD4+T细胞小于50mm3n发生率高，90%154nCMV肺炎的表现决定于感染的严重性n病理： 不同程度

40、的炎症、出血、弥漫性肺泡损伤及纤维化n影像表现： 网格影、网织结节影、GGO、气腔实变、 散在的肺结节或团块 上述征象可联合出现CMV肺炎肺炎155CMV肺炎肺炎Case 113岁，慢性白血病，岁，慢性白血病，CMV感染。两感染。两肺弥漫的肺弥漫的GGO和右中肺不规则结节和右中肺不规则结节156CMV肺炎肺炎Case 246岁，男性，慢性白血病，岁，男性，慢性白血病，CMV感染。感染。两下肺片状两下肺片状GGO，部分呈小叶中心分布，部分呈小叶中心分布157CMV肺炎肺炎Case 338岁，男性，慢性白血病，岁，男性，慢性白血病，CMV感染。实变感染。实变灶和小叶中心的类圆形片影，周围见晕征灶和

41、小叶中心的类圆形片影，周围见晕征158真菌感染真菌感染n对痰、粪便、分泌物、胸腔积液、血液、脑脊液、脓液等进行涂片、培养、组织病理学的检查， 找到真菌孢子和找到真菌孢子和(或或)菌丝菌丝，是诊断肺真菌是诊断肺真菌感染的证据感染的证据159n单细胞生物，现归于真菌nAIDS肺部感染的常见原因nCD4+T细胞小于100/mm3PCP160n临床症状：干咳、呼吸急促、室内缺氧n病理：腺泡内泡沫样渗出物填充 间质水肿及间质细胞浸润 泡沫样渗出物成分：肺泡表面活性物质、纤维素、 细胞碎屑、病原体病原体PCP161n双肺对称、弥漫分布的双肺对称、弥漫分布的GGO 趋向于主要累及肺门周围或中下肺野 病变进展

42、可导致肺门周围或弥漫性气腔实变n小叶间隔增厚的网格影、线条影网格影、线条影n铺路石征n肺囊肿肺囊肿 多见于接受喷他眯雾化器及复方新诺明治疗者 肺囊肿破裂可导致气胸肺囊肿破裂可导致气胸PCP-影像表现影像表现162PCP163PCPPCP病例病例 CT 示两肺外周网格状影，伴示两肺外周网格状影，伴磨玻璃影，右下肺肺气囊，壁较均匀磨玻璃影，右下肺肺气囊，壁较均匀164PCP治疗前，2011.7.25治疗后,2011.8.5165PCP166PCP167nAIDS+两肺弥漫GGO，可做PCP感染的拟诊n确诊：痰检找到孢子n抗PCP治疗两周，可见肺部病变明显吸收PCP168n侵袭性肺曲菌病IPA 机遇

43、性感染，见于免疫抑制患者机遇性感染，见于免疫抑制患者 血管侵袭性 气腔侵袭性 支气管肺炎型 慢性坏死型侵袭性肺曲菌病（侵袭性肺曲菌病（IPA）169n免疫抑制患者最常见侵袭性曲霉病n感染方式：血管侵袭血管侵袭、慢性坏死和支气管炎n血管侵袭性IPA 病理： 菌丝侵袭肺血管形成出血坏死性小结节，或以胸膜为基底形成楔形出血性梗死灶侵袭性肺曲菌病（侵袭性肺曲菌病（IPA）170nIPA的临床症状为发热、干咳、偶尔胸痛 严重中性粒细胞减少症患者热性反应轻微n真菌侵袭小血管受侵导致急性肺梗死， 高热、咳嗽、咯血，咳含有曲霉菌的棕色痰栓或脓性痰n 严重中性粒细胞减少和近期严重中性粒细胞减少和近期突发高热突发

44、高热强烈提示强烈提示IPA侵袭性肺曲菌病（侵袭性肺曲菌病（IPA）171n典型表现包括结节（伴或不伴晕征）和空洞（伴或不结节（伴或不伴晕征）和空洞（伴或不伴空气新月征）伴空气新月征）、以胸膜为基底的楔形实变影nIFP最常见的影像表现是最常见的影像表现是1cm的多发结节的多发结节 晕征晕征一般短暂出现，IPA出现后514天天 代表梗塞周围的出血和水肿 n增强后结节边缘血管中断增强后结节边缘血管中断:较晕征更早期的征象(曲霉菌侵袭血管致其闭塞)侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病影像表现影像表现172n影像学上病变进展迅速 最初最初病灶数量增多，体积增大 在中性粒细胞减少的发热病人中，IFP结节可能在治疗

45、的最初十余天体积增长n不管采取何种抗真菌治疗，第第714天天内病灶处于相对平相对平台期台期，形态较稳定，数量有所减少n晚期晚期感染后第626天（平均第第15天天） 约50真菌结节空洞化，可出现空气新月征空气新月征侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病影像表现影像表现173n空气新月征空气新月征预示侵袭性曲霉病进入恢复期，预后良好n结晕征+空气新月征: IPA诊断敏感性80侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病影像表现影像表现174n曲霉菌生长过程中释放曲霉菌生长过程中释放细胞壁多糖成分-半乳甘露聚糖（GM）nGM可用于侵袭性曲霉菌感染的早期确诊早期确诊及治疗效果治疗效果评价评价（GM的滴度）侵袭性肺曲菌病侵袭性肺

46、曲菌病175侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病影像表现影像表现Case 1176肺曲霉菌肺曲霉菌 左下肺片状实变左下肺片状实变 侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病影像表现影像表现Case 2177IPACase 3，男，男，30岁，重症岁，重症肝炎，痰检曲菌（肝炎，痰检曲菌（4+）178IPACase 3，男，男，30岁，重症岁，重症肝炎，痰检曲菌（肝炎，痰检曲菌（4+）179n气腔侵袭性肺曲菌病n 占15-30%n病理：曲霉菌性细支气管炎和支气管肺炎n液化坏死和呼吸性细支气管的中性粒细胞浸润n无或只有小范围的血管浸润及凝固性坏死n影像表现: 小叶中心结节、树芽征；叶性或段性分布的肺实变、实变可融合 此型

47、影像上与细菌性感染难以鉴别此型影像上与细菌性感染难以鉴别侵袭性肺曲菌病（侵袭性肺曲菌病（IPA）180IPA-气腔侵袭性气腔侵袭性Case 4,男，男，35岁，岁，重症肝炎，重症肝炎，痰检曲菌（痰检曲菌（6+）181n免疫正常患者：结节型肉芽肿n严重免疫抑制者：肺内出现病原体的广泛浸润，几乎无组织反应n影像表现：网状影、网织结节影、GGO、气腔实变、粟粒样结节隐球菌隐球菌182Case 1, 男，男，36岁，重岁，重症肝病患者，肺部组织症肝病患者，肺部组织培养：新生隐球菌培养：新生隐球菌183Case 1, 男，男，36岁，重岁，重症肝病患者，肺部组织症肝病患者，肺部组织培养：新生隐球菌培养：

48、新生隐球菌184n感染途径：念珠菌孢子吸入吸入 念珠菌孢子血行播散血行播散临床表现：n孢子吸入：支气管肺炎，症状较轻：低热、咳嗽、咳痰n孢子血行播散：双肺随机分布的出血坏死性结节 症状较重，多有发热乃至高热，伴有全身多系统性播散肺念珠菌肺念珠菌185n假菌丝生长渗入毛细血管、细小动脉及血管周围的肺组织和气道 胸膜下结节和坏死性血管炎n肺中小动脉被白念珠菌孢子和假菌丝完全阻塞 肺栓塞肺念珠菌肺念珠菌病理改变病理改变186n肺泡斑片状浸润影 合并小气道感染，可见V形或Y形树芽征n两肺弥漫性粟粒状阴影，边缘较模糊，大小为35 mm，可融合成片肺念珠菌肺念珠菌影像表现影像表现187肺念珠菌肺念珠菌HR

49、CT显示边界清楚的结节散在分布，一些结显示边界清楚的结节散在分布，一些结节呈簇状分布，一些结节靠近叶间裂或胸膜，节呈簇状分布，一些结节靠近叶间裂或胸膜，或周围可见小的血管。可见小叶间隔增厚或周围可见小的血管。可见小叶间隔增厚Case 1 男，23岁，3岁时诊断为高IgE综合症，当时IgE 1100 - 3000 IU/ml (normal: 0-100 IU/ml),此后经常有中耳炎、皮肤和中肺混合感染反复发作，多次用抗生素控制感染进展188肺念珠菌肺念珠菌HRCT显示边界清楚的结节散在分布，一些结节呈簇状分布，显示边界清楚的结节散在分布，一些结节呈簇状分布，一些结节靠近叶间裂或胸膜，或周围可

50、见小的血管。可见小一些结节靠近叶间裂或胸膜，或周围可见小的血管。可见小叶间隔增厚和扩张的支气管叶间隔增厚和扩张的支气管Case 1189肺念珠菌肺念珠菌肺念珠菌：双侧肺门和纵膈淋巴结肿肺念珠菌：双侧肺门和纵膈淋巴结肿大，内有低密度坏死区大，内有低密度坏死区支气管肺泡灌洗液找支气管肺泡灌洗液找到念珠菌。该患者最到念珠菌。该患者最终治疗无效死亡终治疗无效死亡Case 1190肺念珠菌肺念珠菌双上肺胸膜下节段性实变，伴多发大小不等的磨玻璃双上肺胸膜下节段性实变，伴多发大小不等的磨玻璃密度及实性结节；双下肺外周带多发结节密度及实性结节；双下肺外周带多发结节Case 2191肺部疾病的影像学诊断思维 -